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http://www.archive.org/details/lecancerduseinOOIede

Ce travail est d'ordre essentiellement pratique et d'un caractère tout personnel. Il est en même temps l'exposé d'une partie de mes résultats opératoireset le résumé de mes idées sur certains points de la question du cancer du sein, spécialement sur son traitement chirurgical. Bien que, dans la lutte contre ce mal trop souvent inexorable, il y ait encore plus de mécomptes à récolter que de satisfactions, la certitude d'un progrès dû au perfectionnement graduel des méthodes d'exérèse m'a poussé à publier une série de documents relatifs à cet important sujet. Les déductions que j'en ai tirées après une sévère analyse, rapprochées de celles qui découlent de récentes statistiques étrangères, sont toutes en faveur de l'action chirurgicale large et précoce. Si un jour cette nol ion, dégagée depuis longtemps, mais insuffisamment répandue, devenait la règle absolue de conduite de tous les médecins, son application générale marquerait une étape heureuse dans l'histoire d'une des formes les plus communes du cancer.

Lorsque j'entends vanter les merveilles accomplies de nos jours par la chirurg-ie, je me sens flatté dans mon amour-propre, comme doivent l'être tous ceux qui ont participé à cet admirable mouvement, soit qu'ils y aient contribué dans une mesure plus ou moins large, soit qu'ils aient simplement obéi au courant qui les entraînait. Mais presque aussitôt cette impression de légitime fierté est tempérée par la pensée que le traitement des tumeurs malignes n'a que faiblement bénéficié du progrès général.

En dépit d'améliorations sensibles dans les suites éloig-nées des interventions, le cancer est encore l'opprobre de notre art ; il est demeuré la pierre d'achoppement des efïbrts les mieux combinés, les plus rationnels, les plus persévérants, la cause de découragement la plus puissante pour ceux que l'insuccès rebute et affecte profondément.

Les chances sont encore trop inégales entre un mal qui naît et se développe traîtreusement, sans qu'on sache sous l'influence de quelles causes, de quels agents, et la thérapeutique médicale ou chirurgicale qu'on lui oppose. Les tentatives pleines

d'illusions de la sérothérapie n'ont encore rien donné de sérieux, et la méthode sanglante n'aboutit que trop souvent à des résultats médiocres, quoique incontestablement supérieurs à ceux de jadis. Cette supériorité, révélée par des faits aujourd'hui nombreux, peut déjà fournir un solide point d'appui aux nouveaux efforts des chirurgiens, dans le but de réaliser des améliorations plus larges, plus frappantes. Ils ne manqueront pas d'y trouver les encouragements dont ils ont un besoin d'autant plus impérieux qu'ils ne doivent pas s'exag-érer l'étendue ni la portée des progrès tout relatifs accomplis depuis quinze ou vingt ans.

En parlant de progrès, je pense principalement aux tumeurs malignes du sein. S'il s'attaque à d'autres org-anes superficiels ou profonds, tels que la parotide, la lang-ue, l'estomac, l'intestin, la vessie, les reins, le cancer est plus difficile encore à déraciner entièrement, et de trop fréquentes récidives rendent inutiles les opérations exécutées avec le plus d'habileté. A plus forte raison l'espoir du succès est-il illusoire, lorsque le néoplasme s'est développé dans certains autres org-anes, tels que le foie, où il existe souvent sous la forme diffuse, et le pancréas, dont la situation et les rapports opposent un obstacle à peu près insurmontable à l'action chirurgicale. Dans de pareilles conditions, les tentatives d'exérèse

comportent de tels risques que l'abstention s'impose le plus ordinairement.

Au contraire les cancers du sein, extrêmement fréquents, représentant un groupe très important, sont, avec les néoplasmes de la peau et des surfaces muqueuses voisines des orifices naturels, les plus accessibles à l'intervention. C'est pourquoi ils sont de ceux sur lesquels on agit avec le moins de désavantage. Il est incontestable qu'en ce commencement de siècle nous sommes mieux armés contre eux que ne l'ont été nos maîtres et que nous ne l'avons été nous-mêmes au début de notre carrière.

Je suis en état de le démontrer, après d'autres, par l'exposé d'une série de faits de ma pratique personnelle. Avant de développer les considérations que leur analyse m'a suggérées, je crois nécessaire de les résumer, en les présentant dans l'ordre chronologique. Le premier date de l'année 1872, le second de 1876. Les autres sont échelonnés sur un espace de vingt-deux ans, de 1879 à 1901.

Cette série est donc à cheval, pour ainsi dire, sur deux périodes bien distinctes de l'histoire de la chirurgie contemporaine : sur la période des errements anciens, en matière de pansements, et des opérations parcimonieuses, sur celle de l'antisepsie et des larges interventions. Il en résulte que des résultats peu comparables entre eux se trouvent rapprochés dans

un même cadre. Cette circonstance ne sera cependant pas cause, pour ma statistique, d'un désavantage très marqué par rapport à certaines statistiques étrangères où ne figurent que des faits récents, représentant les résultats des méthodes opératoires les plus perfectionnées. En tout cas, le lecteur voudra bien en tenir compte dans la comparaison qu'il fera certainement entre ces statistiques et la mienne.

J'avais pensé tout d'abord que je ne pourraisarriver à poser des conclusions de quelque portée qu'en faisant connaître les résultats de toutes les amputations de seins que j'ai pratiquées, depuis près de trente ans, à l'hôpital et en ville ; mais je me suis senti arrêté immédiatement par l'impossibilité de mener à bien une enquête sur les faits de l'hôpital. Pour les cas relativement récents, ne remontant pas à plus d'une dizaine d'années, l'entreprise aurait offert des chances de succès. J'aurais pu sans doute retrouver un certain nombre de mes opérées, avoir quelques renseignements précis sur celles qui seraient mortes, voir quelques-unes de celles qui auraient survécu jusqu'ici ; mais forcément je serais resté dans le doute sur le sort de beaucoup d'entre elles, et le hasard aurait pu réunir dans le groupe des cas dont le résultat m'aurait été connu, trop de faits favorables ou défavorables par rapport au total.

Sans renoncer entièrement pour l'avenir à une en-

quête aussi vaste et qui exigerait un temps énorme, j'ai cru devoir me borner pour le moment à en faire une plus limitée, offrant par là même déplus sérieuses garanties. J'ai réuni seulement les amputations du sein que j'ai pratiquées en ville, pour des cancers incontestables et des tumeurs malignes très voisines du carcinome proprement dit ou y aboutissant facilement.

J'ai constitué ainsi un groupe de 57 faits, groupe qui paraîtra sans doute un peu restreint, mais qui ne représente pas, à beaucoup près, tou tes les tumeurs malignes du sein qui me sont passées sous les yeux dans ma clientèle. Depuis quinze ans seulement j'en ai relevé, sur mon registre de consultations, une quinzaine pour lesquels j'ai dû conseiller une opération qu'un autre chirurgien aura faite, et une ving-taine offrant des contre-indications formelles à toute intervention.

J'ai dit des contre-indications formelles, parce que, dans l'état actuel des choses et étant donné les ressources nouvelles du manueL opératoire, on a le droit d'opérer toutes les malades chez lesquelles on n'a pas reconnu une telle étendue de lésions locales ou une telle évidence de lésions de g-énéralisation que l'exérèse complète serait matériellement impraticable ou l'intervention frappée à l'avance d'insuccès.

Qu'on ne croie donc pas que, par suite de la restriction voulue de mes interventions, ma série soit le produit d'une sévère sélection. Tout au contraire, il y ligure des cas où j'ai regretté de ne pas m'être abstenu et qui m'ont causé de graves mécomptes. Il en est aussi où je ne suis intervenu que parce que j'ai eu la main absolument forcée. Les uns et les autres abaissent dans une mesure sensible la moyenne des survies ; tant pis s'ils m'aident à dégager plus rigoureusement qu'on n'a coutume de le faire, les particularités d'où l'on doit déduire les contreindications.

Quoique les modifications graduelles du manuel opératoire empêchent les observations qui suivent d'être strictement comparables les unes aux autres, ces modifications n'ont pas été assez brusques, dans ma pratique personnelle, pour servir de base au partage de mes cas en groupes très distincts les uns des autres.

J'ai passé successivement de l'amputation du sein, comme on la comprenait il y a ving-t-cinq ou trente ans, sans évidement de l'aisselle, sauf les cas où l'on y sentait nettement des gang-lions, au curage de cette cavité, à l'ablation de l'aponévrose

du grand pectoral, puis à l'ablation de la couche sous-aponévrotique de ce muscle, enfin à la résection systématique du faisceau sternal du grand pectoral, que je n'avais faite jusque-là que par nécessité. C'est donc par transitions peu sensibles que je suis arrivé à l'application du procédé de Halsted dans un de ses temps fondamentaux. On verra plus loin s'il y a lieu de l'adopter dans son ensemble et sans restrictions. Pour tous les cas qui suivent, mon enquête a été terminée vers le 15 juillet de l'année 1901.

1 . Amputation du sein droit pour carcinome, sans extirpation de ganglions axillaires. Guérison (1).

Mlle X..., âgée de 33 ans environ, opérée le 29 mai 1872 avec le D1' Félix Baudouin.

Tumeur peu développée, peu adhérente aux téguments, non ulcérée. Pas de ganglions axillaires perceptibles. Bon état général au moment de l'intervention.

Ablation assez large, mais sans toucher à l'aponévrose du grand pectoral et sans curage de l'aisselle. Pas de suture. Pansement ouaté. Suites simples, guérison dans le délai normal.

Cette opérée a succombé environ un an après à une pleurésie aiguë, qu'on m'a dit ne pas avoir été de nature cancéreuse, (renseignement donné par le D1' Baudouin). Je la considère donc comme morte d'une maladie intercurrente.

(1) La mention guérison comprise dans les titres ne s'applique qu'à la guérison opératoire.

2. Amputation du sein pour carcinome, sans extirpation de ganglions axillaires. Guérison.

Madame B..., 50 ans, opérée le H novembre 1876. Tumeur médiocrement développée, de nature certainement maligne.

Pas de curage de l'aisselle ; mais extirpation assez large sans toucher à l'aponévrose du grand pectoral. Pansements à plat sans suture.

Revue seulement une fois le 14 novembre 1876; mais je sais que les suites de l'intervention ont été normales. Pas de renseignements ultérieurs; survie inconnue.

Résultat éloigné inconnu.