Amputation du sein gauche pour carcinome. Guérison

Madame D., 66 ans, opérée le 14 janvier 1901.

Malade délicate, anémique, rhumatisante, sujette aux bronchites. Rien de viscéral. Début récent, constatation ily a seulement quelques semaines. Tumeur grosse comme un œuf de pigeon, située à la partie externe de la glande mammaire, non loin de l'aisselle. Faible adhérence aux téguments.

Anesthésie par le chloroforme. Ablation très large. Suppression du faisceau sternal du grand pectoral. Dissection très minutieuse vers le bord antéro-externe du grand dorsal et dans le creux de l'aisselle. Suture, drainage. Réunion immédiate.

Guérison, sans récidive, maintenue jusqu'à ce jour (notes personnelles).

Quoi qu'on ait pu dire des causes d'erreur que comporte la statistique, elle est le seul moyen que nous ayons à notre disposition pour tirer d'une série de faits identiques, analogues ou seulement connexes des déductions nettes, sous la forme de chiffres et de rapports. Si elle a résisté jusqu'ici victorieusement aux attaques dont elle a été assaillie de tout temps, c'est qu'elle est de ces choses dont on ne peut pas se passer. D'ailleurs, il arrive fréquemment que ceux mêmes qui en contestent la valeur y ont recours à leur propre profit. Ce qu'ils trouvent défectueux en elle cesse de l'être quand il s'agit de donner du relief à leurs propres observations.

La tendance de certains esprits à douter de l'exactitude de cette méthode de démonstration crée l'obligation, lorsqu'on entreprend de dresser une statisti-

que, d'éviter toute apparence d'optimisme ou de complaisance envers soi-même. On doit se méfier des groupements artificiels, des divisions arbitraires capables de fausser les faits en les présentant sous un jour particulier. Si la bonne foi peut encore trouver son compte dans ces façons de procéder, celles-ci ont le tort de rendre la critique trop aisée, et il n'est pas surprenant qu'elles suscitent l'incrédulité.

Je ne connais pas de circonstance où ces réflexions soient plus de mise que lorsqu'il s'agit d'établir une statistique d'amputations du sein pour cancer. Ici, en effet, le problème est particulièrement complexe. Il faut tenir compte des formes anatomiques et cliniques de la maladie et du retentissement des unes sur les autres; de la date réelle du début, ignorée d'ailleurs de beaucoup de malades; de celle de la constatation du mal par l'intéressée ou par un médecin, relativement à la date de l'intervention; de l'intervalle qui sépare la première intervention de la récidive ou des récidives, si le mal a réapparu ; de la technique employée dans chaque opération, si plusieurs chirurgiens se sont succédé dans le traitement; de la durée des périodes de guérison momentanée, par rapport à celle des périodes pendant lesquelles les récidives ont suivi leur cours ; de la durée des guérisons qui se prolongent; enfin des causes de la mort, qu'elles soient représentées par

des maladies intercurrentes ou qu'elles se rattachent directement par leur nature au cancer*

En un mot les aspects sous lesquels les faits doivent être examinés sont très nombreux. Il faut, en pareil cas, pour ne pas se perdre dans les détails et pour aboutir à des formules précises, une attention soutenue, un souci constant de la clarté.

Sans doute la précision des formules, qui est le but des recherches de ce genre, est en contraste avec ce qu'il y a de flottant et de relatif dans le fond des choses. On sent bien que les résultats des calculs d'où découleront les conclusions, sont sujets à des variations, suivant qu'il s'agit de deux séries de cas du même chirurg-ien, ou de séries provenant de plusieurs chirurgiens ; mais on sait aussi que la rigueur mathématique des calculs et de leurs produits n'implique pas la certitude absolue des faits auxquels on les applique et des déductions qu'on en tire.

La certitude clinique est quelque chose de moins tranché, de moins brutal qu'un chiffre; il faut cependant accepter qu'elle soit exprimée par des chiffres, puisque ceux-ci représentent la forme matérialisée des raisonnements et des conclusions se dégageant des cas cliniques, de leurs ressemblances, de leurs diverg-ences et de leur comparaison.

Sur les 57 cas que j'ai réunis, il n'y en a que 2 dont je n'ai pas pu connaître les résultats définitifs.

Le Dentu. 4

Je les ai laissés figurer quand même dans la série insérée plus haut (obs. 2 et 6). J'en ai écarté 2 comme ne présentant pas des caractères suffisamment évidents de tumeurs malignes. Pour les autres j'ai pu recueillir, ainsi qu'on l'a vu, des renseignements absolument précis, sauf pour un petit nombre où j'ai dû me contenter d'une approximation très voisine de l'exactitude complète. Il m'a donc été possible d'établir presque toujours la durée réelle des survies.

Les 2 cas écartés comme insuffisamment caractérisés sont, en premier lieu, une petite tumeur offrant les symptômes cliniques des tumeurs bénignes (mobilité, défaut absolu de toute adhérence à la peau, jeunesse relative de la malade qui n'avait guère plus de 30 ans), pour laquelle j'ai pratiqué une amputation partielle large avec conservation du mamelon. Un peu de suintement séro-muqueux par ce dernier rendait cependant ce cas suspect; mais n'étant pas sûr que l'examen histologique ait été fait, je n'ai pas le droit de rattacher ce néoplasme aux tumeurs malignes. J'ai eu des nouvelles de cette opérée il y a trois ans environ, c'est-à-dire six ans après l'intervention. Convaincu que j'aurais été prévenu d'une récidive, je la suppose en parfaite santé (obs. 32).

Le second cas écarté de ma statistique est très intéressant, mais beaucoup plus récent. Il s'agit d'une dame de 46 ans qui depuis 12 ans avait un

suintement séro-albumineux parle mamelon gauche. Elle est mère de six enfants. En octobre 1899, ce suintement devint plus épais et sanguinolent; puis, le 17 décembre de la même année, le docteur Dusaussay constata au-dessus du mamelon une tumeur fluctuante grosse comme une petite noix qui disparut le lendemain, et alors la malade vit apparaître à l'extrémité du mamelon une petite masse d'un rouge vif herniée à l'orifice d'un canal galactophore dilaté. Un peu d'induration remplaçait le kyste séro-sanguinolent disparu. Comme l'aisselle, très facile à explorer, était absolument indemne de gang-lions même petits, je jugeai suffisant d'enlever la glande mammaire sans faire le curage de l'aisselle. L'examen histologique montra que la petite tumeur, insérée par un long pédicule au fond d'un kyste canaliculaire, était un papillome dont la base était faiblement infiltrée d'éléments épithéliaux. A une petite distance de la paroi du kyste, les tissus étaient déjà tout à fait intacts. Un an et 7 mois se sont écoulés depuis l'opération ; l'état de la malade est parfait (obs. 52 et fîg. 2).

On voit par ce qui précède que j'aurais pu à la rigueur faire rentrer ces deux faits dans le cadre de ce travail, comme je l'ai jugé légitime pour une tumeur du même genre que la seconde, que j'ai observée sur un homme de 51 ans et enlevée le 2 dé-

cembre 1886; mais chez ce malade l'épithélioma pédicule qui occupait la cavité d'un grand kyste était beaucoup plus considérable. L'infiltration épithéliale de la base avait gag-né la glande mammaire ; les téguments étaient assez largement adhérents et ulcérés pour que j'aie été oblig-é de renoncer à la suture. Des ganglions déjà volumineux et fort suspects occupaient les deux aisselles et durent être extirpés. En un mot la tumeur, constatée par un médecin un an auparavant, était entrée dans une phase de malignité évidente. Si elle n'était pas un carcinome typique, elle représentait déjà une variété d'épithélioma pleine de menaces et même de périls actuels. Elle devait être rapprochée des cancers proprement dits à type carcinomateux (obs. 14 et fig. 1).

L'intervention très large et très complète a donné quand même un excellent résultat. Ce malade a vécu exactement 13 ans 10 mois et 11 jours. Il a succombé le 12 octobre 1890, sans offrir de récidive, à une pneumonie aggravée par un diabète dont le début remontait à 1888.

Après l'élimination des quatre cas dont il vient d'être question, il en reste 53 à envisager. Sur ce nombre, 36 des opérés (parmi eux figure un homme) sont morts (1) plus ou moins longtemps après l'in-

(1) La présence d'un homme dans cette première catégorie m'obligera à mettre au masculin les épithètes qui lui seront appliquées.

tervention, 1 7 opérées du sexe féminin sont vivantes, et la plus ancienne des opérations de cette deuxième série date du 1er décembre 1887, de 13 ans 7 mois et 15 jours. Dans 6 cas, j'ai pris la suite du traitement commencé par d'autres chirurgiens et j'ai eu affaire à des récidives dont je ne puis assumer la responsabilité.

Je vais d'abord établir ce que ces deux groupes d'opérés, morts ou vivants, ont obtenu de survie moyenne par l'intervention, puis je passerai à l'analyse respective des deux groupes, ce qui sera infiniment plus logique et plus instructif. Afin de prendre en quelque sorte la suite d'une revue fort intéressante publiée récemment par mon ancien interne le docteur Cestan, agrégé de la Faculté de Toulouse, dans la Gazette des hôpitaux (1er et 8 juin 1901), j'adopterai comme pivot de cette analyse les trois années de survie considérées généralement comme un résultat passable. En réalité, c'est un très médiocre résultat dont il n'est pas permis de se contenter. D'ailleurs nous faisons déjà sensiblement mieux, et j'ai la conviction que nous ferons encore mieux à l'avenir.

J'ai dit trois années de survie et non de g-uérison sans récidive ou avec récidive guérie : cette autre base

d'appréciation sera adoptée lorsque le moment sera venu d'établir la valeur de la technique perfectionnée actuelle.

Or, sur l'ensemble de mes 53 cas, qu'il s'agisse de morts ou de vivants, la survie moyenne est représentée par 52 mois et demi, soit 4 ans 4 mois et 15 jours; et sur ces 53 cas, il y en a 26 de survie au delà de 3 ans, représentés par le rapport 49,05 0/0, presque 50 0/0.

Mais ce résultat brut n'a vraiment pas de valeur réelle, attendu qu'il englobe 17 opérées dont le sort n'est pas fixé, puisqu'elles sont encore vivantes et à peu près toutes exemptes de récidive, et les 36 opérés dont la destinée est close. Ce qu'il importe surtout de déterminer, c'est la survie dont ont joui les opérés qui sont morts, et celle déjà acquise aux opérées encore vivantes, lesquelles, étant presque toutes en excellente santé, ont droit aux longs espoirs.