IL — LES PRÉPARATIONS DE CARBONE INJECTABLE

Le Professeur Saint-Jacques avait précisé qu'il € n’y a aucun secret dans la préparation de ce colloïde » et qu’il suffisait d'utiliser un carbone animal suffisamment pulvérisé.

En réalité, les essais que nous avons faits dès Le début nous ont prouvé que la question était plus complexe et que — particulièrement pour le carbone végétal activé — la préparation n’était pas si facile à réaliser.

Nous avons, ainsi que d’autres auteurs, observé que certains charbons animaux pouvaient provoquer des incidents, voire même des accidents et nous en avons déduit que la préparation ne devait être faite que dans certaines conditions. Il ne faut pas utiliser (n'importe quel charbon ». Pour le carbone activé, nous avons dû faire de nombreux essais avant de nous arrêter définitivement à une formule de préparation bien déterminée. Et ce n’est qu'après une longue étude expérimentale que nous l’avons utilisé en thérapeutique.

Les considérations quisuivent montrent bien d’ailleurs qu’il n’est pas indifférent de s’attacher de près à cette question. Nous avons, en effet, essayé diverses préparations pour pouvoir en apprécier les avantages et les inconvénients.

1° Aspect général des préparations.

a) CHARBONS ANIMAUX.

Ils ont été tout d’abord essayés. Trois produits ont été utilisés : le Carbonactyl du Professeur Saint-Jacques (CA), une spécialité française (CA,) et une préparation faite surnotre demande par la pharmacie L... (CA.). Ces trois préparations devaient être identiques en principe : charbon animal finement pulvérisé en suspension. Mais, en réalité, des différences notables ont été rapidement mises en évidence, tant dans l’aspect même de ces préparations que dans leurs mamifestations cliniques.

1) Le CA, dépose très rapidement ; en 15 minutes, une grande partie des grains tombent au fond de ampoule immobilisée et le liquide surnageant est très vite clair. Cette sédimentation est normale puisque l’on a affaire à une suspension (1).

(1) Le terme de « suspension colloïdale » utilisé par certains auteurs peut prêter à discussion. Le carbone animal utilisé par le Pr SaintJacques, et le végétal activé dont nous précomisons l'emploi, sont des suspensions. On dit que l’on a affaire à un état colloïdal lorsque dans un système à deux phases, quel que soit leur état physique, l’une d'elle est divisée en particules suffisamment petites. L'ensemble de ces particules constitue la phase dispersée, et le milieu continu qui les entoure, la phase dispersante. Lorsque la phase dispersante est liquide, ce sont les solutions colloïdales.

Certes, la définition de l’état colloïdal basée sur la grosseur des grains reste imprécise. Il n’y a pas de dimension particulière fixée pour le définir et c’est par des variations continues que l’on passe des suspensions grossières aux colloïdes,

On appelle généralement suspensions, des systèmes où les particules sont visibles au microscope (plus grandes que 04,3 environ). Au-dessous commencent les systèmes colloïdaux dont la limite inférieure peut être fixé très approximativement aux environs de 0,003.

Limite de visibilité Lumite de visibilité ultramieroscopique microscopique Solutions moléculaires —> Colloïdes —> Suspensions —> \£ \4 0 u, 003 Ou, 3

Aiïnsi la préparation utilisé par le P' Saint-Jacques n’est pas, au sens strict du mot, un colloïde et nous verrons plus loin que précisément, si la préparation de

TOR (ot Si l'on en examine au microscope une goutié e entre lame et lamelle, on constate qu'il existe deux sortes de grains qui se différencient assez nettement (fig. 1). Les uns sont très fins, mais visibles à un faible grossissement ; ils sont animés de mouvements browniens, leur taille est approxi-

mativement de 1 à 2 ». Les autres sont beaucoup plus gros, immobiles, à facettes. [ls ont à peu près la taille d’un globule rouge, beaucoup plus rarement celle d’un macrophage (de TaMS x).

Tous ces grains sont séparés les uns des autres. Parfois quelques grains sont agglomérés si la préparation est assez dense, formant des amas plus gros, mais ils peuvent être facilement dissociés.

Tel est l’aspect du Carbonactyl, injecté à la dose de 5 à 8 em” il ne donne aucune réaction ainsi que le Professeur Saint-Jacques a pu l’observer au cours d’une très longue pratique.

2) Le CA,, quoiqu’avant schématiquement la même composition, est néanmoins très différent. Il dépose très lentement. Quelques heures après lPimmobilisation de l’ampoule, le liquide est encore très opaque : la suspension «tient » bien.

Au microscope, l’aspect de la préparation est aussi différent. Les grains, dans l’ensemble paraissent plus fins quoique certains d’entre eux aient de 8 à 18 ». Mais ce qui est très net, c’est qu'ils forment une sorte de tissu à enchevétrements etes Les grains se tiennent les uns aux

carbone se rapproche de l’état colloïdal, son emploi peut devenir dangereux et donner des chocs. Une solution colloïdale ne se sédimente pas, elle est be Et cette stabilité est due à sa viscosité et à sa charge électrique.

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autres, en chaînette ; et cet aspect se retrouve même dans des préparations de moyenne densité (fig. 2).

Or, ce charbon s’est montré très toxique chez le lapin ainsi que nous le verrons au chapitre expérimental, et nous croyons pouvoir rapporter à son emploi un accident mortel et un accident grave, que nous signalerons plus loin (1).

3) Le CA, préparé sur notre demande, a été utilisé avec succès par plusieurs médecins et a même fait l’objet de communications (14). Hest identique au CA, comme aspect et comme action.

b) CHARBONS VÉGÉTAUX ACTIVÉS.

Voulant utiliser, pour les raisons qui ont été exposées,

le carbone activé, nous fîimes mettre en ampoules une suspension à 2 % de ce carbone dans du sérum physiologique. C’est avec ce CV, que la plupart des recherches furent faites de mars à octobre 1934.

Mais à ce moment quelques modifications furent apportées à la mise en ampoule par le laboratoire. Il en résulta un produit impossible à utiliser (CV,). Les injections s’accompagnaient très souvent de réactions sur lesquelles nous reviendrons. Ce CV, fut donc complètement abandonné par les médecins qui commençaient à l’utiiser. La maison T..., qui le fabriquait, dut abandonner la préparation de ce produit à cause des réclamations qu'il suscitait. Elle ne livre plus maintenant que du carbone animal, qui, quoiqu’identique à celui du Professeur Saint-Jacques, donne aussi parfois quelques réactions, moins violentes que le CV,, mais non négligeables cependant.

(1) Ce produit aurait été modifié, mais ne l’ayant plus utilisé, nous ne savons s’il se présente maintenant sous un aspect différent.

C’est alors qu’un autre laboratoire accepta de chercher à reproduire, sur nos indications, le CV,. Ce n’est qu'après de délicates recherches physico-chimiques qu’il fut possible de déterminer les raisons pour lesquelles le CV, donnait tant de réactions, alors que la matière première était la même.

Aéuellemnent ce produit, le CV,, utilisé depuis 10 mois, est à notre connaissance, la seule préparation de charbon végétal activé qui peut être employée sans danger. Les résultats cliniques et -expérimentaux sont les mêmes qu'avec CV, qui n’eut qu'une exitence éphémère.

L'aspect de la suspension de CV, est la même que le CA, et le CA,. Il dépose complètement en très peu de temps. Au microscope, les caractères des grains, petits et gros, sont identiques. Cependant, il existe une différence notable d'ordre cinétique. Les grains fins, ou grains fondamentaux (de ? # ou moins), tourbillonnent sur place; les gros grains (de 8 à 15 ) se déplacent aussi et peuvent parcourir une partie du champ du microscope, même après une longue immobilisation de la lame. D'autre part, les mouvements browniens des grains fins du GC. animal ne persistent que quelques heures ; pour le C. activé, ils durent beaucoup plus longtemps. Si l’on examine une préparation luthée, on observe que cette « vie » intense persiste de un à trois jours puis s’atténue peu à peu pour «mourir» vers le 5€ jour, délai auquel seuls quelques grains fins présentent encore quelques mouvements browniens ; à ce moment la préparation de C.V. prend l'allure d’une préparation de C.A. datant de quelques heures.

2 Manifestations cliniques.

Ainsi on peut apprécier des différences dans l’aspect de ces préparations. Or, chiniquement ces différences sont aussi manifestes.

a) CHARBONS ANIMAUX. — Sile Carbonactyl d’une part, et le CA, d’autre part, ne déclanchent Jamais d’accidents et sont toujours très bien supportés, 1l n’en va pas de même de toutes les préparations. Certaines spécialités (le CA, par exemple } ont donné des chocs parfois impressionnants aux

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auteurs qui les ont utilisées. Ces phénomènes montrent bien

que de grandes précautions doivent être prises avant d’utiliser en clinique une préparation de carbone animal.

Certes, ces accidents furent exceptionnellement mortels, .

mais les malaises ressentis par les malades furent souvent assez impressionnants pour faire renoncer aussitôt à une thérapeutique qui, sous cette forme, se montra un peu inquiétante. Des frissons, céphalées, rachialgies, vomissements, ascensions thermiques, furént fréquement observés après des injections de certaines préparations de charbon animal.

Il est peut être une explication à ces phénomènes. On ne peut s’empêcher de faire un rapprochement entre ces manifestations de choc et celles qui ont été observées depuis longtemps avec des injections de noir animal ou de colloïdes minéraux. -

Lorsque des recherches furent faites sur les colorants vitaux, on chercha aussi à introduire dans la circulation des particules solides, très fines, faciles à retrouver, du noir animal par exemple ; et ces préparations se montrèrent très dangereuses chez lPanimal, même à de très petites doses (1 em° de suspension à 1 p. 1.000). Ainsi, 1l semble bien que ce soit la finesse des grains qui puisse être incriminée. Le CA,, par exemple, contient probablement des grains trop fins, se rapprochant ainsi d’une suspension vraiment colloïdale.

Or, c’est avec de telles suspensions qu'on peut réaliser expérimentalement un choe anaphylactique. La finesse des grains semble jouer un rôle important dans la genèse de ces chocs. M. A. Lumière a étudié expérimentalement ces accidents en utilisant un précipité de sulfate de Baryum (1).

Il a montré que : «les précipités insolubles et chimique- € ment inertes introduits dans le torrent circulatoire, pro- « voquaient généralement des chocs plus ou moins violents «et parfois mortels, l’intensité des troubles déclanchés «€ étant en relation avec la forme, la consistance, le nombre

(1) Auguste Lumière, Colloïdes et micelloïdes (1933).

: — 21 — «et les dimensions des particules solides ainsi qu'avec la « vitesse de leur pénétration ou de leur formation dans le. sang, » Et M. À. Lumière précise que les particules avant des angles déterminent un choc par irritation de l’endothélium vasculaire.

Or, le carbone utilisé en thérapeutique se présente précisément sous le même aspect. Et lorsqu'il est convenablement préparé, 1l re donne pas de choc. En réalité, si l'aspect microscopique du carbone activé est tel, sa forme réelle est différente. À la limite de la vision microscopique les grains, surtout les plus gros, semblent avoir des facettes, des angles (fig. L et 2) ; mais cependant, il existe, au delà, des prolongements capillaires qui évitent le choc direct de ses potes contre l’endothélium vasculaire. Ainsi l’angle, qui serait iritant, n'entre pas en contact direct avec les cellules de lPendothélium ; le grain de carbone activé introduit dans la circulation ne provoque donc aucune excitation sympathique. De tels prolongements existent peut-être avec le carbone animal. Mais ils ont été étudiés pour le carbone activé dont nous nous servons. Ce sont de véritables cils stbratils, et ils en ont toutes les qualités physiques et électriques.

b) Avec LE CARBONE VÉGÉTAL ACTIVÉ mal préparé, que nous avons appelé CV,, des manifestations d’un autre ordre furent observées. Elles semblent avoir une explication un peu différente.

Lorsque nous utilisämes les premières ampoules de carbone activé, nous ne savions s’il serait bien toléré, sans réaction. Aussi les essais, faits d’abord sur le lapin, furent-ils très prudents. Rien d’anormal n’ayant été observé, les doses furent augmentées ; et il fut facile de se convaincre que le produit était parfaitement toléré. Un lapin de 2 kilos recevait facilement, 10 à 12 cm d’une suspension AD Le carbone activé fut alors essayé chez l’homme à des Re croissantes, 2, 3, D, puis 10 cm°. Jamais, avec le CV,, la moindre réaction ne fut observée, et de nombreux malades furent traités avec succès.

C’est au moment où le produit semblait au point, que le CV, fut fourni et immédiatement des incidents nombreux

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furent constatés. [l est exceptionnel qu’une injection de plus de 2 em? se soit passée sans réaction. Au début, nous avions pensé qu'il s'agissait de phénomènes nerveux. En réalité, tous les malades qui reçurent du CV, décrivirent les mêmes symptômes et eurent les mêmes malaises constituant parfois un véritable choc. Tous accusèrent immédiatement après l’injection une sensation considérable de chaleur sur tout le corps avec maximum à la face qui devenait rouge, vultueuse, cette sensation persistant de 15 à 30 minutes. Elle s’accompagnait de sensation de fourmillements ou de piqûres d’aiguille au niveau des lèvres, des tempes et surtout au bout des doigts. Enfin, 2 ou 3 heures après, le malade conservait une céphalée et présentait parfois, le soir, une ascension thermique légère!Ces phénomènes furent presque constamment accusés. Mais deux ou trois fois ils furent particulièrement intenses, comme par exemple, dans l’observation de phlébite relatée p. 157.

Jamais rien de semblable ne fut observé avec le CV, et RENE

On ne peut accuser ici la grosseur des grains ; en effet le carbone activé était toujours le même, fabriqué par le même procédé et tamisé sur des tamis de même calibre. Il s’agit sans doute de phénomènes électriques complexes sur lesquels nous ne pouvons nous étendre. Les phénomènes d’adsorption des charbons activés s’accompagnent toujours de dégagement de chaleur considérable. Cette chaleur est due aux déplacements atomiques qui s'effectuent par attraction des substances adsorbées vers les surfaces du carbone. Îl est possible que la préparation des suspensions de CV, ait amené une plus grande activité du carbone et que les phénomènes d'absorption et d'absorption aient été ainsi renforcés. Îl est difficile de l’affirmer, cependant les éléments d’apprécation que nous avons retirés de l’examen des préparations CV,, CV,, CV,, faites avec une matière première identique, nous permettent de le croire.

Ainsi, toutes les préparations de «carbone finement divisé » ne sont pas également bien supportées. Certaines d’entre elles (produits spécialisés ou faits dans un laboratois

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d'hôpital) peuvent, dans des conditions encore mal précisées, donner des chocs générateurs parfois d'accidents graves.

IL NE FAUT DONC PAS LAISSER S'ACCRÉDITER L'IDÉE QU'IL SUFFIT DE BROYER UN CHARBON QUELCONQUE ET DE LE METTRE EN SUSPENSION DANS DE L'EAU OU UN SÉRUM POUR OBTENIR UNE PRÉPARATION INJECTABLE N'OFFRANT AUCUN DANGER.

3 Conditions nécessaires pour réaliser une préparation.

C'est qu’en réalité de nombreuses précautions doivent êtres prises pour réaliser les préparations de carbone animal ou activé.

19 On doit tout d’abord EMPLOYER UN PRODUIT TRÈS PUR, chimiquement neutre ; or, le carbone activé que nous avons utilisé possède au plus haut degré cette qualité ; seuls, certains charbons activés spécialement préparés dans ce but peuvent être utilisés. D'autre part, pour les charbons animaux, on doit exiger des conditions analogues. Il faut proscrire certains charbons incomplètement neutralisés ou qui pourraient contenir en fable proportion des cyanures.

20 Mais surtout ce qui demande une étude très minuteuse, c’est LE DEGRÉ DE TRITURATION ET DE TAMISAGE, Il faut, à notre avis, pousser la trituration assez loin pour obtenir une fine division, mais non à l'extrême. De sorte que cette poudre, tamisée dans un second temps, ne sera pas formée exclusivement de particules très fines (1 y). Une fois trituré, le carbone est en effet tamisé sur des tamis qui devront ne laisser passer que des grains plus petits que 15 y. On obtient ainsi une poudre avee environ 1/3 de grains moyens de 7 à 15 “et 2/3 de grains fins de 1 et au-dessous. À cette première condition, les carbones animaux ou végétaux ne donneront pas de chocs.

Une préparation qui ne se rapprocherait pas de ces conditions indispensables pourrait — par chance — être bien tolérée ; mais, en ne les respectant pas, on peut s’exposer à des accidents graves : les grains trop gros peuvent provoquer des embolies, ou bloquer des capillaires, des grains trop fins ou des grains fins { de À ») en trop grand nombre font de la

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préparation un colloïde en comportant les inconvénients. La moyenne des grains est environ 10 # ; sans faire de mensurations micrométriques, il suflit de comparer les grains à des globules rouges, la préparation ne doit jamais comporter de grains sensiblement plus gros.

39 Le ciquine dans lequel se fait la suspension n’est pas, non plus, indifférent. Le Professeur Saint-Jacques a indiqué pour le carbone animal l’EAU BipisriLrée. Il nous semble que ce soit la meilleure formule. Et it n’est pas impossible que les divers sérums avec lesquels certaines préparations ont été réalisées soient en partie responsables des chocs qui ont pu être observés.

40 Pour le carbone activé, le SÉRUM PHYSIOLOGIQUE à été choisi.

Tout d’abord, c’est le vecteur qui semble le plus rationnel pour la voie endoveineuse. Et de plus, c’est surtout une raison d'ordre physique qui nous a décidé à ce choix. Chaque grain de carbone, en présence de sérum physiologique, développe au contact d’une paroi ou d’un tissu une force électromotrice dont la charge est d'environ 1 volt.

Le carbone qui est électronégatif devient ainsi, par perte de ses électrons, électropositif, et ce phénomène ne peut se produire qu’en présence d’une solution saline.

Nous devions donc, d’une part, respecter un certain équilibre électrique ; d’autre part, nous cherchions à augmenter la valeur des couples électriques ainsi formé ; c’est le sérum physiologique qui remplit le mieux ces conditions.

Certes, le carbone animal développe aussi, en présence du sérum physiologique, une certaine force électromotrice, mais elle ne dépasse pas 0,2 volt ou 0,3 volt.

De toutes façons, le carbone activé préparé ainsi ne présente aucune tendance à l’agglutination, chaque grain (de L à 15 y) restant toujours isolé.

50 Enfin,il n’est pas jusqu'à LA MISE EN AMPOULE qui ne doive être spécialement surveillée. On comprend qu’étant donné sa capacité électrique, on doit, pour le carbone activé, tenir compte de ces facteurs électromagnétiques.

Si ces conditions sont remplies, le produit, ainsi préparé ne doit présenter aucun des inconvénients qui ont été signalés avec certaines préparations trop rapidement mises en CIrculation.

D'ailleurs, nous avons toujours expérimenté chez le lapin tous les produits, soit spécialisés, soit préparés par nous, avant de les utiliser en thérapeutique.

Nous considérons que, lorsque l’animal supporte sans incidents (polypnée, fatigue se manifestant par une immobilité prolongée) une injection intraveineuse de 15 cm° poussée en 90 secondes, c’est que le produit peut être employé sans danger. Les préparations qui donnent des chocs en thérapeutique sont très mal supportées par le lapin. (Mort en quelques minutes pour 3 à 5 em? ainsi que nous le verrons au chapitre expérimental).

Nous conseillons donc de prendre cette précaution si l’on est amené à utiliser un produit nouveau autre que ceux qu’une longue pratique a montré être sans danger (Carbonactyl et charbon végétal activé : CV).