OBSERVATION XLVI

(Kelly ; Med. News, 30 nov. 1895).

Calcul reconnu par le cathétérisme.

Femme, 46 ans, souffrant d'une pyurie persistante dont l’origine était obscure. Je fis le cathétérisme urétéral et, appliquant l’aspiration, je fis sortir une certaine quantité d'urine mélangée à beaucoup de pus; il vint en même temps beaucoup de débris qui, examinés au microscope, furent reconnus être des masses d'acide urique. En retirant le cathéter, je trouvai un fragment irrégulier de calcul, de 1 millim. de diamètre, engagé dans l'œil de la sonde. En l’examinant au microscope, je vis que l’une de ses faces était noirâtre, mamelonnée et formée d’élévations arrondies, séparées par des sillons; l’autre face différait complètement de la précédente ; elle ressemblait à une surface de fracture, avec des aspérités ; sa couleur était brun clair, il était évident que c'était un fragment de pierre entrainé dans l'œil de la sonde. Du reste, jeus encore la confirmation de celte idée en examinant à un faible grossissement la pointe de ma sonde ; elle était meurtrie comme par un contact violent avec une surface dure.

La malade n’a pas été opérée.

Cr

OBsErvaTioN XLVII.

(Kelly ; J. Hopkins hosp. Bull., 1895, pag. 19).

Pyélonéphrite et rétrécissement de l'uretère güéris par le cathétérisme,

Femme mariée, 31 ans ; une grossesse il y a quatre ans, après 6 ans de mariage sans accidents. Règles régulières et indolores ; céphalalgies rares ; appétit bon. Elle se trouvait abattue et se plaignait de douleurs vives en urinant, persistant encore une demiheure après la miction. Elle avait une sensation de pesanteur dans la vessie et était obligée d’uriner toutes les ? ou 3 heures ; ces troubles étaient surtout marqués pendant la nuit; elle se plaignait de douleurs sourdes dans la partie inférieure de l'abdomen et dans les membres.

L'’apparence de l’urine était très variable, tantôt claire, tantôt contenant un dépôt jaunâtre. Parl’examen direct,je constatai l’existence d’une rétroversion de l'utérus et d'un prolapsus de l'ovaire gauche, qui n’est pas adhérent.

La vessie n’est pas douloureuse par le toucher vaginal; l’uretère paraît plus dur, plus épais qu'à l’état normal, mais n'est pas douloureux. |

Vessie examinée au spéculum : léger degré de cystite. La région opposée à l’urètre est fortement injectée, et la voute vésicale est couverte de fines granulations plus marquées à droite. [Il ya une zone de congestion intense, d'apparence œdémateuse, entourant l'orifice urétéral droit, qui est difficile à distinguer.

En arrière de l’uretère droit, on voit une ulcération de 2? à à 3 millim. ;

L'orifice urétéral gauche est entouré d'une muqueuse œdématiée avec des éminences arrondies irrégulières. À première vue, l'embouchure de l’uretère est marquée par une goutte de pus. L'exploration en fait sortir un flot de pus.

En laissant le cathéter urétéral dans l’uretère gauche pendant trois minutes, il s'échappe 11 centim. cubes de liquide foncé, suivi de 6 centim. cubes de liquide contenant du pus, Dans les 24 heures qui suivirent l'examen, la malade rendit 700 centim. cubes d'urine.

Pendant tout le temps que la malade fut en traitement, c’est-àdire du 1% mars au 4 août 1894, je cathétérisai son uretère gauche 120 fois en tout.

Les trois premières semaines de son séjour se passèrent en tentatives inutiles de ma part pour introduire le cathéter dans son uretère. Trois difficultés se présentaient. — En premier lieu, les reliefs irréguliers des papilles du côté gauche, au voisinage de l'orifice urétéral, rendaient la manœuvre difficile, après le premier examen qui avait montré la présence du pus; en second lieu, la situation de l'orifice était anormale et se trouvait très à gauche; en troisième lieu, il y avait un rétrécissement en forme de spire dans la portion intra-vésicale de l’uretère, et il me fut nécessaire d'étudier le mode de torsion du rétrécissement.

Après des efforis presque quotidiens pendant trois semaines, le rétrécissement fut enfin franchi par un tour. de main accidentel qui fut répété ensuite avec beaucoup moins de peine.

Le cathéter, ayant franchi le rétrécissement, fut introduit sur une longueur d'environ 8 cenlim.; une sensalion de résistance se fit sentir en le retirant; elle était due au rétrécissement qui avait environ Î centim. 1/2 de long. Pendant toui le temps que la pointe du cathéter resta en deça du rétrécissement, il ne s’échappa point d'urine, mais dès que le cathéter l’eut franchi, une urine pâle commença à sortir en jet régulier qui se continua, si bien qu'on recueillit 130 centim. cubes en trois minutes. Les premières gouttes d'urine avaient une couleur rouge-brun, mais, à la fin, le liquide était plus épais el avait tout l'aspect d'un pus crémeux. =

Le fait que tant d'urine s'échappa en si peu de temps prouvait l'extrême dilatation des voies urinaires gauches en amont du rétrécissement. On était évidemment en présence d'un pyo-uretère avec pyélite.

Le liquide s'étant complètement écoulé, un tube de caoutchouc muni d'un entonnoir fut mis en communication avec le cathéter ; une solution saturée d'acide borique, d'un volume égal aux deux tiers de la quantité de liquide retiré, fut injectée dans l’uretère par la simple élévation de l’entonnoir à 40 ou 60 centim. au-dessus du niveau de la vessie,

La malade, pendant cette manipulation, était dans la position génu-pectorale.

Elle ne fut pas anesthésiée, car le traitement n’était pas douloureux. Après que le cathéter fut introduit dans l'uretère, elle se releva sur les mains pour favoriser ainsi l'écouiement du liquide. Quand l'injection fut donnée, elle se laissa tomher de nouveau sur a table, pour se relever encore, afin de permettre au liquide de s’écouler, Je constatai que je pourrais ainsi laver complètement

toutes les voies urinaires, si je le désirais, en élevant et abaissant l'enionnoir ; on retirait aussi, de l’uretère, des débris blanchâtres. Après quelques jours de traitement ainsi conduit, la malade commença à éprouver un soulagement à ses douleurs et à être moins fréquemment dérangée la nuit.

Examen de l’uriue : couleur jaune paille, réaction neutre, abondant dépôt muco-purulent avec des filaments; beaucoup d'albumine, mais pas de sucre; D — 1032 ; beaucoup de leucocvtes polynucléaires, beaucoup de cellules de pus et beaucoup de diplocoques, situés presque tous dans le protoplasma des leucocytes; quelques cylindres ; pas de bacilles tuberculeux et pas d’autres bactéries que ces diplocoques, analogues aux gonocoques. La vessie fut traitée par le nitrate d'argent à 5°, appliqué directement sur la région atteinte, au moyen d’un tampon de coton, et par des irrigalions quotidiennes de sublimé à 1/150000.

Je voulus d'abord assurer le drainage continu de l’uretère pour éviter l'accumulation en amont du rétrécissement ; j'espérais réveiller ainsi ia contraction de l'uretère.Pour arriver à ce résultat, je is faire un petit cathéter urétéral de 2? millim. de diamètre et de » centim. de long, muni d'un coude pour éviter qu'il ne glissât hors de l’uretère. Je le conduisis dans l’uretère au moyen de l'explorateur employé comme mandrin ; mais sa présence détermina tant de douleur et augmenta à tel point l’irrilation de la vessie que je fus obligé d'abandonner son usage.

Je me décidai à employer des cathéters urétéraux de ? à 5 millim. de diamètre et dont la pointe émoussée était plus étroite que celle des cathéters ordinaires. :

Dans l’espace de deux mois, l’uretère fut dilaté suffisamment pour permettre l'emploi du numéro le plus élevé. Je commençai à laver l'uretère et le rein avec le bichlorure du 150000° au 16000°, et avec le nitrate d'argent à 1 °/. Lorsque je fus arrivé aux cathéters les plus larges, je fus obligé de suspendre plusieurs fois le traitement, pendant deux ou trois jours, pour des accès de fièvre avec pouls rapide et douleurs dans la région rénale gauche. J’obtins une disparition complète du pus et des gonocoques.

Le volume de la cavité urétérale tomba de 150 centim. cubes à 90 ou 100. La vessie reprit son apparence normale et la malade commença à retrouver le sommeil. Elle gagna 20 livres, et l'état général devint très bon.

Le traitement fut interrompu le 8 août 1894.

Je revis la malade en janvier 1895 ; je la cathétérisai deux fois et

je retirai seulement 90 à 100 centim.cubes d'urine claire de l'uretère gauche, sans traces de pus ni de microbes. La malade avait donc complètement guéri de son infection, mais elle conservait encore une stricture urétérale avec distension au-dessus.

OgBservariON XLVIII.

(Kelly ; J. Hopkins Hosp. Bull., janvier-février 1896).

Pyélonéphrite guérie par lé cathétérisme

La malade adéjà été à l'hôpital un an auparavant ; à Ce moment, elle se plaignait de mictions fréquentes. L’urine fut examinée et la vessie, inspectée, fut trouvée normale. Elle revint un an après, souffrant de violentes douleurs dans le rein droit, avec fièvre et état général très mauvais.

Position génu-pectorale ; cathéter introduit dansle bassinet par l’uretère, mais rien ne vient parce que le pus était trop épais. Un aspirateur fut adjoint au cathéter-et l'on put retirer 280 gram. de ; pus épais, d’odeur fétide. La vessie fut alors lavée ‘régulièrement avec le bichlorure et l'acide borique, et l'urine devint claire. — Une fois, on usa par hasard de la solution de sublimé au 1/1000; la malade ressentit de vives douleurs, mais ce fut tout. Elle fut completement guérie après 12 lavages. &

OBSERvVATION XLIX.

(Kelly ; J. Hopkins Hosp. Bull., janvier-février, 1896).

Pyélonéphrite guérie par le cathétérisme.

Malade au lit depuis 4 mois, arrivée au dernier degré de l’amaigrissement; j'introduis.le cathéter rénal ; je pratique l'aspiration et je retire une grande quantité de pus ; lavage du rein. A l'entrée de la malade, urine rouge, acide, à dépôt blanc abondant, traces d’albumine.

Au microscope, grande quantité de cellules de pus. Pas de bacilles tuberculeux. Urine de l’uretère droit, jaune pâle, avec dépôt abondant.

La quantité est trop faible pour un examen chimique ; grande quantité de cellules de pus ; un cylindre hyalin. Urée : Le quart de la quantité totale.

Urine de l’uretère gauche : un peu d’albumine, peu de leucocytes, peu de cellules épithéliales.

Urée — trois fois celle du côté malade. Lavages réguliers. — Le rein, plus grand au début qu’une tête d'enfant, a diminué beaucoup. Il n’y a plus de pus dans les urines. La malade se porte bien et a gagné o livres.