QUEL EST LE TRIBUNAL QUI EXCUSERAIT UN CHIRURGIEN
d'avoir fait une injection intra-veineuse de chloralpour exécuter une opération de cataracte? »
A cette attaque si violente de M. Fano, à cette mise en accusation du chirurgien audacieux qui avait osé guérir son malade en le faisant bénéficier des avantages si incontestables de l'anesthésie chloralique, M. le Dr Poinsot a répondu en des termes auxquels il n'y a rien à ajouter. Toutefois, j'emprunterai à celte réponse le passage dans lequel, s'appuyant sur les témoignages les plus sérieux, il démontre la nécessité de l'application de l'anesthésie à la chirurgie oculaire :
« L'application de l'anesthésie à la chirurgie oculaire est aujourd'hui acceptée par la plupart des praticiens. Ghassaignac, bien que professant des idées en partie erronées sur la persistance de la tonicité des muscles de l'œil pendant le sommeil dû au chloroforme, préconise, cependant, l'emploi de ce moyen en considération des avantages qu'il y trouve pour le chirurgien et pour la plupart des patients, et aussi à cause de son innocuité re ative. Stœber, de Strasbourg, arrive à la môme conclusion, mais
en prenant un point de départ diamétralement opposé : « Le relâchement des muscles du globe oculaire est, dit-il, l'effet le plus important que nous devons chercher à obtenir dans l'extraction de la cataracte; c'est lui qui empêche la blessure de l'iris et l'écoulement de l'humeur vitrée. Le chloroforme, qui produit ce relâchement, doit donc être placé aupremier rang des agents utiles dans la chirurgie oculaire. » Pour Jacobson, se mettant en dehors de toute recherche sur ce qui a été dit ou écrit, il déclare avoir appris par sa pratique clinique, dans environ 160 extractions à lambeaux , pratiquées en moins de dix années et où il n'a pas eu un cas de mort, que le chloroforme est préférable , pour obtenir l'immobilité , à la morphine et autres narcotiques ; il croit qu'on peut, à peu près dans tous les cas, l'employer sans danger. « Nous affirmons, dit Wecker, que sur un sujet complètement anesthésié, on peut à coup sûr éviter le moindre prolapsus du corps vitré. On peut avancer que chez un malade dont tous les muscles de l'œil sont en état de relâchement, et où, après la section de quelque partie de la coque oculaire, toute pression intraoculaire a cessé, le corps vitré n'a plus la moindre tendance à s'échapper de l'œil. Il en résulte que l'usage bien dirigé des anesthésiques réduit à néant l'un des principaux dangers reprochés à l'extraction à lambeaux. » Un chirurgien de l'hôpital de Manchester, M. Windsor, a employé, pendant nombre d'années, le chloroforme pour l'opération de la cataracte par extraction ; il reconnaît que cet agent peut rendre autant de services au malade qu'au chirurgien. Enfin, Von Graeffe, ce patriarche de la chirurgie oculaire, avait largement recours au chloroforme pour ses extractions de cataracte ; il donnait^ comme indication absolue de l'anesthésie les cas « où le but de l'opération réclame essentiellement toute suppression des contractions musculaires » .
» Les avantages de l'anesthésie appliquée à la chirurgie oculaire ont été nettement résumés par White
Goopèr, chirurgien de l'hôpital Sainte-Marie de Londres : ce sont le repos complet de tous ies muscles, tant de ceux du globe de l'œil que de ceux des paupières, l'absence de congestion de l'œil et la tranquillité d'esprit des malades. Le repos des muscles est surtout d'une grande importance; les différents temps de l'opération s'accomplissent dans cet état avec autant de facilité que dans les manœuvres sur le cadavre. Le danger de prolapsus de l'iris, qui résulte souvent de l'action musculaire, est de beaucoup diminué et le lambeau de cornée peut être exactement ajusté. Dans les circonstances ordinaires, le soulèvement seul de la paupière et sa fixation en place déterminent un raptus sympathique du sang vers l'œil dont la vascularisation va toujours en s'augmentant pendant les divers temps de l'opération. Rien de semblable n'a lieu chez un sujet privé de conscience.
» Terminons cette énumération en rappelant l'appréciation, du professeur Monnoyer, de Strasbourg : « La réussite d'une opération, et surtout d'une opération sur les yeux, dépend non-seulement de l'habileté de l'opérateur et des conditions générales ou particulières présentées par la constitution du malade, mais encore de la docilité de l'opéré; enlever. au malade la possibilité de remuer les yeux et de faire aucun effort pendant l'opération, c'est écarter une cause fréquente d'accidents du traitement chirurgical. A ce dernier pointde vue, je ne saurais trop recommander l'emploi général du chloroforme, toutes les fois que le malade y consent, et jusqu'ici je n'ai eu qu'à me louer de cette pratique. »
Ce point de doctrine une fois établi, M. Poinsot était bien résolu à anesthésier son malade; restait à choisir le meilleur moyen de produire l'insensibilité. Voici comment mon confrère et ami motive le choix de l'injection intra-veineuse de chloral :
« Les chirurgiens qui ont le plus vanté le chloroforme employé dans la chirurgie oculaire lui reconnaissent cependant un inconvénient sérieux : ce sont
les vomissements qui se produisent quelquefois pendant le sommeil anesthésique. Si l'œil a déjà été ouvert par le couteau de l'opérateur, il peut s'en suivre une issue brusque de l'humeur vitrée et même arriver que l'œil se vide à peu près complètement. Les vomissements se montrent encore au réveil, et, malgré l'emploi d'appareils de pansement appliqués dans ce but spécial, ils n'en auront pas moins de fâcheux résultats.
» L'excitation qui suit un réveil incomplet n'est pas moins dangereuse. White Gooper, dans un cas, ne put terminer l'opération, et j'ai vu moi-même, dans la pratique d'un confrère, l'iris être arraché dans sa presque totalité par suite d'un mouvement brusque qu'exécuta le malade commençant à sortir du sommeil anesthésique. En outre, ainsi que l'ont fait remarquer Ghassaignac et Stœber, la période d'excitation est caractérisée par la contraction tonique de tous les muscles de l'œil qui favorise encore la sortie de l'humeur vitrée.
» Supprimer les vomissements et Y excitation n'est donc pas un mince résultat. J'espérais l'atteindre et je l'ai atteint en préférant le chloral au chloroforme. Le tranquille sommeil qui suivit l'opération ne paraît pas avoir été sans influence sur la terminaison, car plus tard, nous ne. pûmes obtenir que le malade ne défit pas son pansement. J'avais encore un autre motif de cette préférence : le malade éfait affecté d'un catarrhe bronchique ancien se traduisant à l'auscultation par de gros râles. L'irritation produite par le chloroforme sur la muqueuse bronchique me paraissait susceptible de déterminer des accidents de suffocation, ou au moins des efforts de toux qui auraient pu devenir une cause de gêne et d'ennuis. La méthode intra-veineuse obviait à cet inconvénient.
» En résumé, par l'injection inlra-veineuse de chloral, j'ai anesthésié mon malade sans avoir à craindre les vomissements, l'excitation du réveil et le réveil trop prompt, sans courir aucun risque du côté de la
pQitrine. Quels dangers ont compensé ces avantages? Aucun, tous les élèves qui suivaient ma visite et des chirurgiens étrangers ont pu le constater ; je reviens sur ce point : la veine piquée n'a jamais présenté la moindre trace d'inflammation ni de coagulation. »
Non-seulement j'opposerai à M. Fano les arguments ci-dessus qui me paraissent péremptoires en faveur de l'importance du rôle que l'anesthésie est appelée à jouer dans la chirurgie oculaire, mais je trouverai un argument bien plus décisif dans une étude que M. Warlomont a consacrée aux injections veineuses. L'éminent rédacteur des Annales tfoculistique s'exprime ainsi :
« L'anesthésie absolue et le sommeil qui la suit » après l'injection intra-veineuse seraient pour l'ex- » traction de la cataracte d'un très grand avantage en » procurant, pendant l'opération, une immobilité com- » plète à l'abri des vomissements, et, après elle, un » repos dont la cicatrisation ne manquerait pas de » profiter pour établir ses premières et. précieuses » assises. »
Ainsi, c'est l'anesthésie chloralique que n'hésite pas à préconiser, pour la cataracte, M. Warlomont dont, à coup sûr, M. Fano ne songera pas à contester la compétence et l'autorité en pareille matière.
« Nous avons cru, ajoute M. le professeur Deneffe, répondre au vœu exprimé par M. Warlomont et nous avons dirigé nos recherches vers le but qu'il nous indiquait. »
Toutefois, M. Deneffe motive sa détermination en s'appuyant sur les considérations suivantes :
« Dans les opérations ordinaires, les nausées, les vomissements, les changements de position qu'il faut faire subir au malade pendant les soulèvements de l'estomac, gênent l'opérateur, retardent la marche de l'opération, mais ne compromettent pas ses résultats. Mais il n'en est plus de môme dans la chirurgie oculaire. Les opérations y sont mathématiques, et s'il faut soulever !e malade quand le couteau est dans l'œil ou
pendant l'un ou l'autre des temps si délicats, si importants de l'extraction de la cataracte ou de la pupille artificielle, tout peut être perdu. C'est pour cela que tant d'opérateurs refusent à leurs malades le bénéfice de l'anesthésie. Nous pensons donc avec M. Warlomont que ce serait rendre un très grand service à la chirurgie oculaire que de la doter d'une méthode capable d'anesthésier les yeux sans provoquer de vomissement. Que l'on ne croie du reste pas qu'il soit bien aisé d'obtenir au moyen du chloroforme l'insensibilité absolue des cornées. Bien des fois nous avons vu la sensibilité de la cornée persister au milieu de l'insensibilité générale et résister aux inhalations les plus prolongées. Il y a quelques mois, nous devions opérer avec M. le Dr Van Wesemael, un très haut personnage de Gancl, atteint de glaucome aux deux yeux. Après la première opération, il exigea d'être chloroformé pour subir la seconde. Pendant plus d'une heure, nous lui fîmes respirer les vapeurs de cet anesthésique; tout le corps devint insensible, mais la cornée sentait toujours, et c'est dans ces conditions qu'il nous fallut opérer.
)> L'anesthésie par injection intra-veineuse de chloral comble les vœux des oculistes, avec elle leur idéal est atteint : insensibilité rapide, absolue des cornées et sans vomissements, sans nausées, sans mouvements réflexes. On opère comme sur le cadavre. »
Douzième observation.
Clinique de la. ville. — MM, Deneffe et Van Wetter
Cataracte lenticulaire dure à l'œil (fauche. — Opération par le procédé de Von Graeffe. — Anesthésie chloralique.
Pierre de Vispelaere, de Lovendeghem, âgé de quarante ans, est atteint d'une cataracte lenticulaire dure à l'œil gauche. C'est un homme athlétique.
Le 13 novembre l'opération est pratiquée par M. Van Wesemael, selon le procédé de Von Graeffe. MM. Déchange, médecin
en chef de l'armée, Bouqué et Leboucq, assistent à cette opération faite à la clinique en présence des élèves.
A 8 h . 15 m . , le pouls est à 18 au quart.
8 h. 17 m. Ponction de la médiane basilique droite. Pouls, 20.
H h. 17 m. 30 s., 0,50 centigr. de chloral ont pénétré.
8 h. 18 m., 1 gr. Pouls, 23.
8 1 1 . 18m. 30s., 1,50 gr. Pouls, 23.
8 h. 19 m., 2 gr. Pouls, 23.
8 h. 19 m. 30 s., 2,50 gr. Pouls, 23.
8 h. 20 m., 3 gr. Pouls, 23.
8 h. 21 m., 3,50 gr. Pouls, 19.
8 h. 21 m. 15 s., 4 gr. Pouls, 20.
8 h. 22 m., 4,50 er. Pouls, 22.
8 h. 22 m. 30 s., 5 gr. Pouls, 23.
On arrête pendant 1 minute et demie. Pouls, 20. 8 h. 24 m., 5,50 gr. Pouls, 20.
8 h, 25 m., 6 gr. Pouls, 21.
L'anesthésie cutanée est complète, mais les cornées sentent encore .
8 h. 26 m. 30 s., 5,50 gr. Pouls, 24. 8 h. 27 m., 7 gr. Pouls, 23.
8 h. 28 m. 30 s., 7,50 gr. Sommeil profond. Pouls, 22.
8 h. 29 m. 30 s. Injection de 8 gr. Pouls, 23.
8 h. 30 m., 8,50 gr. Cornées presque insensibles, Pouls, 23.
8 h. 31 m., 9 gr. Cornées insensibles. Pouls, 23.
8 h. 32 m., 10 gr. Pouls, 24.
A 8 h . 33 m . l'opération commence ; à 8 h . 34 m . 30 s ., elle est terminée. L'insensibilité des cornées était absolue.
8 h. 37 m. Pouls, 19.
8 h. 40 m. Pouls, 17.
8 h. 42 m. Pouls, 23.
8 h. 51 m. Pouls, 20.
8 h. 55 m. On fait le pansement, les cornées sont encore insensibles.
A 9 h. 30 m., le malade est porté dans son lit. Au quart de 10 h., nous allons le visiter, le pouls est à 22 au quart.
Le malade dort jusqu'à midi et demi; il s'éveille alors un moment, urine et se rendort jusqu'à 3 h. Il se réveille alors définitivement. A 1 h. et 15 m., nous visitons le malade, le pouls est à 22. Le soir nous le revoyons à 7 h. 30 m., le pouls est à 20 ; le malade est éveillé, il ne souffre pas, il se sent très bien, il a encore envie de dormir.
Ainsi donc, en 13 minutes 30 secondes, 10 gr. de chloral ont été injectés dans les veines du patient. Nous l'avons dit, c'était un homme athlétique, et son poids, ainsi que la force dont il
était doué, expliquent la haute dose de clilei-al que nous avons Tdù atteindre pour produire l'anesthésie des cornées.
L'insensibilité absolue a duré plus d'une heure, car à 9 h. 30 m., aucun mouvement réflexe ne se produisait quand nous enfoncions une épingle dans le tragus ou la joue ; pendant 6 h. 1/2 le patient est resté plongé dans un sommeil profond 6'accompagnant d'une sensibilité fort obtuse.
Je ne crois pas devoir séparer des deux observations précédentes les cinq qui suivent, dans lesquelles l'injection intra-veineuse de chloral a été employée pour insensibiliser les malades opérés d'entropion, d'ectropion, de cataracte, .de tumeur de la conjonctive.
Ce sont, en effet, les sept cas où l'anesthésie chloralique a . été mise en usage par la chirurgie oculaire.
Treizième observation
HÔPITAL CIVIL DE GAND. — MM. DeNEFFE ET VAN WeTTER
Ectropion des deux paupières supérieures. — Aneslhésie chlo- 'ralique. — Opération. — Guérison.
Une femme âgée de quarante-huit ans, atteinte d'ectropion des deux paupières supérieures, se trouvait dans le service de M. le Dr Van Wesemael, chirurgien en chef de l'hôpital de la Bylcke ; noys résolûmes ensemble de l'opérer le 14 octobre, dans la leçon d'ouverture de clinique ophthalmologique et de l'anesthésier d'abord au moyen de l'injection intra-veineuse de chloral.
D'éminents collègues assistaient à cette opération. C'étaient nos maîtres, MM. les professeurs Burggraeve et Soupart, M. le -Dr Déchange, médecin en chef de l'armée, M Van "Wesemael, M. Bouqué, chef de la c inique chirurgicale, M. Leboucq, chef des travaux analomiques. Les élèves étaient présents.
A 8 h. 49 m., ponction de la médiane basilique droite. Pouls, 21 au quart.
A 8 h. 49 m, 30 s., 50 centigr. de chloral sont injectés.
A 8 h. 50 m., 1 gr.
A 8 h. 50 m. 25 s., 1,50 gr.
A 8 h. 50 m. 45 s., 2 gr.
. A 8 h. 51 m. 25 s., 2,50 gr. Pouls, 18.
A 8 h. 52 m., 3 gr. Toux.
A 8 h. 52 m. 30 s., 3,50 gr. Sommeil; les cornées deviennent insensibles. Pouls faiblit, il est à 17.
A 8 h. 53 ni. 25 s., 4 gr. Cornées insensibles. Pouls, 19, faiblit.
A 8 h. 54 m., 4,50 gr. Pouls, 18.
A 8 h. 54 m. 30 s., 5 gr. Toux. Pouls, 19.
L'opération commence ; elle est pratiquée selon le procédé de notre excellent ami, le professeur Thiry, de Bruxelles. Une perte de substance triangulaire est pratiquée à l'angle externe de l'œil, elle comprend la peau, le muscle orbiculaire et la conjonctive. Le muscle orbiculaire est divisé sur la ligne médiane do la paupière, au moyen du couteau à cataracte de de Graeffe, introduit sous la peau. Ce procédé, que nous avons longuement décrit dans la Presse médicale belge, nous a toujours donné les plus beaux résultats.
L'opération est terminée à 8 h. 59 m. Pouls, 17.
A 9 h. 9 m. Pouls,17. )
A 9 h 24 m » 17 > R-esPiratlon normale, un peu ralen-
A 9 h. 30 m." » 20 ! ( tie' un Peu Plus faible- A 9 h. 40 m. » 19.)
A 9 h. 30 m., les cornées sont absolument insensibles ; on remarque quelques mouvements très légers dans les bras.
A 9 h. 40 m., M. Burggraeve pique le tragus de l'oreille gauche avec une aiguille, mouvements réflexes. Les cornées commencent à sentir, mais très faiblement.
A 10 h. 15 m., la malade est remise au lit. Quand on lui demande si elle veut boire, elle fait avec la tête un signe affirmatif. Elle dort jusqu'à 4 h. de l'après-midi. Elle s'est réveillée deux ou trois fois pendant cet intervalle, a demandé à boire, puis s'est rendormie sans avoir reconnu personne.
A 4 h., le réveil est définitif.
Ainsi, on a injecté 5 gr. de chloral en 5 minutes et demie; en 4 minutes et 25 secondes, on avait obtenu l'anesthésie absolue des cornées par 4 gr. de chloral. L'anesthésie absolue a duré 47 minutes, le sommeil 7 h.
Les suites de l'opération ont été des plus heureuses. Les premières urines rendues par la patiente étaient limpides. Le second jour qui suivit l'opération, la femme se promena dans le jardin. — Ni phlébite ni caillots.
Quatorzième observation.
HÔPITAL CIVIL DE GAND. — MM. DENEFFE ET VAN WeTTER
Ectropion de la paupière inférieure. — Anesthésie chloralique.
Le mercredi 4 novembre, nous décidons avec notre ami M. le Dr Van Wesemael d'opérer à la clinique ophthalmologique le
nommé Dierikx, Jean, âgé de quarante-quatre ans, d'une constitution assez robuste, et atteint d'un ectropion de la paupière inférieure gauche. Nous nous proposons d'employer le procédé de Dieffenbach. M. le Dr Déchange, médecin en chef de l'armée, et MM. Bouqué et Leboucq, assistaient à l'opération.
Celte opération ne devant être ni longue ni très douloureuse, nous décidons que l'anesthésie ne sera pas profonde. 8 h. 17 m. Température, 36°. Pouls, 22 au quart. 8 h. 19 m. Ponction de la médiane basilique droite. 8 h. 20 m. 0,50 centigr. de chloral ont pénétré. 8 h. 20 m. 30 s., 1 gr. Pouls, 28 au quart. 8 h. 21m. 1,50 gr. » 26.
8 h. 22 m. 2gr. » 27.
8 h. 22 m. 30 s., 2 gr. » 25.
8 h. 23 m. 30 s., 3 gr. i» 13.
accélérée.
La sensibilité nous paraît suffisamment émoussée. Nous laissons écouler 6 minutes pour permettre au chloral de compléter ses effets.
8 h. 34 m. L'opération commence.
8 h. 50 m. Le dernier point de suture est placé ; l'opération est terminée. Température, 36° 1/2.
Dans ce cas, nous n'avons pas cru devoir pousser l'anesthésie jusqu'à l'insensibilité absolue des cornées ; chez un homme aussi robuste que celui qui fait l'objet de cette observation, la dose de chloral aurait dû être plus considérable si l'on eût voulu atteindre le but, l'homme supportant beaucoup mieux le chloral que la femme.
Le malade divaguait pendant l'opération, mais il restait immobile; la face était agitée par des contractions réflexes. Il n'a pas complètement perdu connaissance. Remis au lit, il a dormi jusqu'à 2 h. de l'après-midi, se réveillant de temps en temps. A son réveil, il nous déclare avoir eu conscience de l'opération qu'il subissait; il se rendait compte des incisions que nous pratiquions, des points de suture que nous placions, mais ni ces incisions, ni ces points de suture ne réveillaient de souffrance.
Aucun accident n'a compliqué cette opération. Ni phlébite, ni caillots, ni hématurie. Le procédé de Dieffenbach a pleinement réussi, notre malade est guéri de son ectropion .
3,50 gr. »
4 gr. »
4,50 gr. »
