I. — De l'agent cholérique étudié au point

DE VUE CLINIQUE. — SeS PROPRIÉTÉS. — SoN MODE d'action.

1" De la transmission par ïliomme atteint de choléra. — Rôle des fosses d'aisances qui ont reçu des matières cholériques.

On trouve touj ours au point de départ d'une épidémie l'influence d'un homme arrivant d'un heu infecté. L'homme est, en effet, l'agent le plus puissant de la transmission du choléra. Ce sont les matières fécales de l'homme qui sont le véhicule du miasme spécifique; cette proposition est démontrée par un grand nombre de faits. Nous verrons plus tard l'exemple d'individus contagionnés sans avoir été en rapport avec des malades. Des blanchisseuses ont pris la maladie en lavant des linges souillés par les évacuations. D'autres avaient seulement touché ces linsres.

Depuis longtemps déjàTilesius disait que le

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choléra se transmet d'une manière certaine par les fosses d'aisances, et en 1854 Acland, frappé de ce qu'il avait observé à Oxford, considérait les déjections comme un des agents de propagation.

Budd raconte qu'en 1854 un cholérique arriva dans une fabrique d'Angleterre : sur 645 habitants, 144 moururent du choléra dans l'espace de cinq semaines. La maladie se développa exclusivement chez les habitants de la maison se servant des fosses d'aisances où les évacuations cholériques avaient été déposées (1).

Ainsi, non seulement la propagation du choléra a lieu par les matières des cholériques qui quelquefois souillent les linges, la literie, etc. ; mais souvent aussi le miasme se dégage du sol, des fosses d'aisances, des cloaques, des égouts, où ces matières ont été déposées. Il se répand alors dans les parties environnantes, dans les maisons les plus voisines.

L'importation par l'homme explique les premiers cas ; quant aux foyers, ils trouveraient leur interprétation par le mélange des matières cholériques avec les matières des fosses d'aisances, et par la fermentation qui est l'effet de ce mélange (Petlenkofer). C'est par le déve-

(1) IIiRSCH, Scbmidl's Jahrbucher, Band 92, p. 255.

loppement de ces foyers que nous pouvons expliquer la plus grande violence du choléra dans certains quartiers et l'immunité que d'autres points présentent. De nouveaux foyers apparaissent, et c'est ainsi que le choléra se généralise.

Dans la prison de Massachusetts (1), un prisonnier complètement isolé tombe malade. D'autres, placés dans les parties les plus différentes de la prison et n'ayant aucun rapport avec lui, sont bientôt atteints au nombre de 205. La contagion par l'homme ne pouvant être acceptée ici, la transmission a eu lieu par les fosses d'aisances.

A Saint-Pétersbourg, Riga, Mittau, Dorpat, des familles, demeurant dans certains quartiers, dont les habitants étaient morts récemment du choléra, ont été frappées (2).

Il semble même qu'un court séjour dans une habitation renfermant un de ces foyers d'infection puisse, dans quelques cas, donner lieu au développement de la maladie (3).

Dans la prison d'Ebrach (4), le choléra régna avec une grande force parmi les prisonniers ; mais aucun des soldats veillant aux portes, aucun gardien ne fut atteint. Ces individus se

1) HiRScii, loc. ch., Baad 88, p. 280.

(2) SciiMiDT, loc. cit., p. 80.

(3) WuRTz, Correspondenz-Blatt, 1855, n° 2.

(4) PETTENK.OFER, Verbreilungsart, etc., p. 126.

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servaient de fosses d'aisances différentes de celles des prisonniers.

2° De la Iransmission par la diarrhée cholérique.

Un voyageur, atteint de diarrhée cholérique, passe la nuit dans une maison où il laisse le choléra avec le produit de ses évacuations. La maladie y éclate plusieurs jours aprèssondépart.

Ce fait de transmission paraît presque identique au précédent. C'est encore par la matière des évacuations que la propagation s'est faite. La différence réside dans ce que, tout à l'heure, il s'agissait d'évacuations provenant de cholériques, tandis que dans ce cas la matière provenait d'un individu affecté simplement de diarrhée cholérique. Ces derniers faits sont maintenant en assez grand nombre.

Il y a les faits positifs de Griesinger et de Millinger; il y a le cas de Stuttgard (1), le cas du Diebuhr (2), les observations citées par Pettenkofer, Kortum, Ackermann, etc.

Je citerai encore le cas de Budd (3). Un malade atteint de diarrhée arrive au milieu de toute une population saine (dans une houillère); il meurt. Les diarrhées deviennent alors générales, et dix-sept personnes contractent le

(1) KosTLiN, Wurlz.-med. Corrcspondenz-Dlatl., 1855, n» 26.

(2) GoRiNG, Deutsche Clinik, 1856, n" 10.

(3) HiRscH, Scbmidi's Jalirbucber, Uand 92, p. 256.

choléra. Le cas (1) du docteur Alexandre a aussi une grande importance.

Il u'y avait à Hamel, commune rurale à 25 kilomètres d'Amiens, aucun indice de choléra, lorsque, le 4 avril, arrive dans ce village, venant de Paris, où régnait le choléra, un soldat nommé Guilbert, atteint de diarrhée. Il est reçu dans la maison paternelle, où. il reste alité pendant trois jours. Le quatrième, il se rend à l'Hôtel- Dieu d'Amiens; le même jour, André Guilbert, son frère, qui était venu plusieurs fois chaque jour voir le malade, est atteint de choléra foudroyant et meurt en douze heures.

Sa femme meurt trois jours après. Guilbert père, qui, pendant le séjour de son lils, avait éprouvé déjà les symptômes d'une cholérine, est atteint de choléra le 11 et succombe le 15.

Un autre fils de cet homme, âgé de 17 ans, et un enfant de 4 ans, fils d'André, sont affectés de cholérine et guérissent. Le beau-père d'André, qui avait donné ses soins à son gendre et à sa fille, est atteint de choléra confirmé et guérit. Un enfant de H ans, qui fréquentait la maison de Guilbert et dont les parents avaient soigné André et sa femme, est frappé de choléra le 14 et meurt le lendemain.

On voit donc que la puissance propagatrice de la cholérine ou du choléra a été la même dans ces différents cas. La cholérine a engendré le choléra et réciproquement. Ce sont deux effets d'un même poison, d'une même graine qui a produit des symptômes plus ou

(1) Gaz. méd., 1849.

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moins intenses, suivant le terrain sur lequel elle a germé. Nous retrouvons dans d'autres maladies des phénomènes identiques. Une variole très grave peut donner lieu à une va rioloïde extrêmement bénigne, et cette même varioloide, transportée sur un autre individu, peut engendrer une variole des plus sévères et même une variole noire ou une variole maligne. Comme nous l'avons dit, le principe générateur du choléra existe dans la diarrhée cholérique aussi bien que dans le choléra, de môme que le virus variolique se trouve dans la varioloide aussi bien que dans la variole.

3° Les cadavres cholériques peuvent-ils transmettre le clioléra?

Cette question est encore aujourd'hui très discutée ; dans l'armée des Etats-Unis , l'épidémie aurait été propagée à toute une garnison par un cadavre importé d'une locahté voisine. Mais le transport des cadavres, qui ne peut être un danger bien sérieux dans nos pays, est évidemment en Orient une des causes de renforcement des épidémies. Les Persans se rendent à leurs pèlerinages, transportant avec eux les cadavres de leurs parents dans des feutres qui laissent suinter des hquides organiques arrivés à tous les degrés de la putréfaction. D'après les documents parvenus à la Conférence de Constan-

tinople, les pèlerins avaient toujours le choléra parmi eux quand il est apparu à Bagdad.

A'' Le choléra peut-il être transmis par un individu sain ?

Nous croyons que les faits qui ont été invoqués en faveur de cette opinion peuvent s'expliquer ainsi : ou les individus que l'on a crus complètement indemnes étaient atteints de diarrhée cholérique, ou ils transportaient des linges, des vêtements souillés de matière cholérique.

5° Le choléra peut-il être importé par des animaux vivants ?

Les animaux sont susceptibles de contracter la maladie. Ce fait, qui résulte des expériences de Thiersch et de Ghalvet, n'est pas discuté. ' Mais l'animal non malade peut- il devenir par son enveloppe extérieure, par sa peau, par son poil, un agent de transmission? 11 n'existe pas un seul fait pouvant appuyer cette hypothèse.

6° De la transmission du choléra par les linges, les hardes, les effets à usage.

Il faut savoir d'abord si leshnges, les hardes, les effets à usage, ont été contaminés ou non par les déjections des cholériques. Cette

circonstance est capitale. Dans un cas la transmission n'est pas rare,- dans l'autre il n'y a absolument aucun danger. Depuis longtemps déjà on avait remarqué que le choléra était surtout plus fréquent parmi les Luandiers et les blanchisseuses.

Il est également important de savoir si les objets contaminés ont été séquestrés ou exposés à l'air. Un objet contaminé, exposé à l'air libre pendant un certain temps, perd sa faculté de transmission. La Conférence de Gonstantinople a même pensé qu'un temps très restreint suffit pour enlever tout danger. Toutefois ce temps, dit-elle, ne saurait être précisé, faute de données exactes. Quand, au contraire, il s'agit d'objets contaminés et enfermés à l'abri du contact de l'air, le danger existe et peut se prolonger plus ou moins longtemps, ainsi qu'il est démontré par un certain nombre de faits.

Les exemples seraient encore plus fréquents, si l'on n'avait éliminé les faits de transmission observés dans un foyer cholérique. La Conférence de Constantinople a établi cette distinction; mais, malgré l'élimination légitime dont nous parlons, elle a pu rapporter un assez grand nombre de faits de transmission du choléra par les hardes, les linges et les effets à usage. Nous lui en emprunterons quelques-uns ;

Eli 1853, à Cessantes, près de Vigo, le choléra fut transmis à deux blanchisseuses qui venaient de laver du linge provenant du lazaret oii la maladie existait, et alors que leur village, la ville et toute la province étaient encore indemnes.

Le premier cas du choléra observé dans le village de Moor-Monkton, à six milles de la ville d'York, eut lieu le 28 décembre 1832. A ce moment la maladie n'exislait pas dans le voisinage, ni même dans aucun endroit plus près que trente milles. Le nommé John Barnes, âgé de 39 ans, laboureur, souffrait depuis deux jours de diarrhée et de crampes, lorsque, le 28 décembre, il fut pris de tous les symptômes du choléra avec état algide, et mourut le lendemain. Le malade avait été visité par deux médecins, dont l'un fit immédiatement des recherches pour arriver à la source probable de la maladie. Ses premières investigalions furent vaines. Cependant la femme de John Barnes et deux autres personnes qui avaient visité le malade la veille venaient d'être prises elles-mêmes de choléra ; elles guérirent. En outre, John Poster, Anne Dunn et la veuve Breyke, qui avaient été tous on communication avec les malades, furent tous atteints d'une indisposition sévère qui fut cependant arrêtée. Tandis que les médecins cherchaient en vain à découvrir l'origine de la maladie, le mystère se révéla d'une manière inattendue par l'arrivée d'un fils du défunt. Le jeune homme était apprenti cordonnier chez son oncle à la ville de Leeds. Il informa les médecins que sa tante était morte du choléra quinze jours auparavant, et que, comme elle n'avait pas d'enfants, ses effets avaient été envoyés à John Barnes par le roulage ordinaire et sans avoir été

ClIOLKltA.

Javc'S. J. Barnes avait ouvert la caisse dans la soirée et le lendemain il était tombé malade (1).

Simpson relate dans le môme ouvrage un fait très curieux (jui tendi-ait à prouver qu'un objet contaminé et enfermé aurait, api'ès dix mois, communiqué le choléra. Le fait fut observé à York, en 1833, par le docteur Bro^Yn :

Une femme âgée de 67 ans était morte de choléra au mois d'août 1831. Dix mois plus lard, aux fêtes de la Pentecôte, deux nièces de cette femme étant venues visiter leur oncle, celui-ci ouvrit pour la première fois un tiroir qui renfermait, outre quelques petits bijoux qu'il offrit à ses nièces, le bonnet que sa femme avait porté au moment de sa mort. Cet homme fut pris de choléra et mourut le lendemain.

Pettenkofer relate deux faits de ce genre assez curieux :

A Lustheim, près de Munich, les premiers cas de choléra eurent lieu dans une famille de journaUers, composée du père, de la mère, d'une fille et d'une parente. Une autre fille servait à Munich. Cette dernière envoya à ses parents de la viande et les vieux habits d'une famille dont quelques personnes venaient de succomber au choléra. La viande, déjà un peu altérée, fut consommée, les habits furent portés. Le troisième jour, 21 septembre 1854, le père et la mère furent atteints

(1) J. Simpson, Observations on asialic choiera. London, 1849.

MODlilS DE TRANiWlSSION. î-1

du choléra et moururent. Le 22, leur lille fut attaquée. Le 25, le fils, qui servait ailleurs, vint à la maison pour assister aux funérailles. Il tomba malade dans l'aprèsmidi et mourut en cinq heures. La fille qui servait à Munich et qui avait envoyé les effets tomba malade le même jour et mourut aussi. Il ne survécut de cette famille que la fille atteinte le 22.

L'autre cas, rapporté par Pettenkofer, est le fait très intéressant de ce prisonnier qui, transféré de la salle de police de Munich, où plusieurs attaques de choléra avaient eu lieu, dans la prison d'Ebrac encore indemne, y importa la maladie, bien qu'il n'eût à ^son arrivée que la diarrhée. Entré le 20 août, il fut pris de symptômes caractéristiques le 26 et guérit; mais son geôlier, atteint le lendemain, mourut en quelques heures. Il s'ensuivit une épidémie. La maladie éclate, le 28, dans la partie de la prison réservée aux femmes et qui est complètement séparée de celle des hommes. Pettenkofer constata, par une enquête, que la première femme atteinte avait été employée, le 21, au blanchissage du linge sale quitté le 20 par le prisonnier dont il est question.

Il y a encore d'autres faits: ceux cités par Lebert (1856), et par Pappenheim,qui tous établissent la transmission du choléra par les linges, les hardes et les effets à usage.

T Le choléra peut-il être transmis parles marchandises? — Quoique jamais' les mar- PROusT. — Choiera. 6

82 CllDLi.KA.

cliandises importées de l'Inde, soit à Suez, soit directement en Europe, n'aient transmis le choléra, cette propagation n'est pas rigoureusement impossible, et il y a une certaine catégorie de marchandises, comme les chiffons^ les peaux, les drilles, qui, présentant dans leurs interstices un air véritablement confiné, peuvent conserver et transporter à une grande distance les matières contagieuses dont elles ont été imprégnées. Dans de tels cas, ces marchandises d'une catégorie particulière pourraient, à la rigueur, devenir des véhicules du choléra. Aussi, la commission de la Conférence de Gonstanlinople„ tout en constatant, à l'unanimité, l'absence de preuves à l'appui de la transmission du choléra par les marchandises, a-t-elle admis (à la majorité de 16 voix contre 6) la possibilité du fait dans certaines conditions. Depuis cette époque, Zehnder, délégué suisse à la Conférence de Vienne, en 1874, a fourni la preuve du danger des chiffons comme susceptibles de transporter le contage à des distances éloignées (1).

Nous avons cherché à démontrer comment

(1) Voyez : Procès-verbal de la Conr. sanitaire inlern. de 1874, 1). 272.

La Confe'rence de Vienne avait pour objectif principal de reviser l'œuvre de Constanlinople. Toutes les lois fondamenlales sur l'cliologie du chol6ra y furent confirmées, pour ainsi dire, sanscon- Icslalion. L'Allemagne avait pour délégués Hirscli et Peltenlvofer. J'avais été adjoint à M. Fauvel pour représenter la Franco à celle Conférence.

se transmettait le choléra, et nous avons vu que toujours l'agent de transmission était la matière cholérique, qu'elle fût transmise par l'homme affecté du choléra, ou qu'elle vint à souiller ses hardes, ses vêtements, ses effets à usage.

C'est dans cette matière cholérique que se trouve contenu le principe générateur du choléra. Ce principe ne nous est connu que par ses effets, et nous n'avons encore pu découvrir quelle est sa nature. Nous savons seulement que le principe contagieux se régénère dans l'homme par le fait de l'évolution morbide à laquelle il a donné heu. Il se propage par des régénérations successives.

Nous essayerons de déterminer comment cette matière cholérique qui s'échappe du malade atteint de choléra, qui peut souiller ses vêtements, s'infiltrer dans la terre, va pouvoir contagiomier un individu sain, et quel sera son véhicule?

Le miasme cholérique paraît volatil; il se mêle à l'air ambiant, qui semble être son véhicule principal, et il conserve toute son action dans un air confmé. Le malade cholérique constitue un centre d'émission; ses déjections, comme nous l'avons montré, sont le premier réceptacle de l'agent morbide. Dès lors, les hnges, les hardes souillés, deviennent des foyers secondaires d'émission, d'où se dé-

84 cuoliIha.

gagera, avec une force plus ou moindre, l'agent contagieux. Les fosses d'aisances, les cgouls, les eaux, un terrain poreux, seront autant de foyers de rayonnement qui vont permettre à la maladie de se propager et de se répandre. Toutefois, l'air n'a qu'une puissance très restreinte de dissémination, et la contagion par l'air ne peut s'exercer que dans une sphère limitée. Griesinger a même essayé de foi-muler celte faculté de rayonnement en disant que la probabilité d'action diminue en raison directe de la distance du point d'émission. C'est évidemment une loi qui n'a de rapport avec les lois de la physique que sa formule.

D'une manière générale, le fait est vrai (Ij, mais il se prête mal à un énoncé aussi absolu. Jamais la puissance d'un foyer cholérique ne pourra être précisée d'une façon mathématique, et ce serait vouloir compromettre la vérité que d'essayer de légiférer en pareille circonstance.

Cette question est d'une discussion intéres-

(1) Bien que la diffusibililé de son conlage rapproche Texpan- Bion du choléra de celle de la grippe, la Iransmissioa de la maladie par l'atmosphère reste limitée à une distance très rapprochée du foyer d'émission. Alison a constaté l'atteinte de plusieurs personnes par les émanations d'un foyer de matières intestinales cholériques, dont ces personnes étaient éloignées de 20 mètres — Alison. — Etude de l'épidcmio du choléra de Merviller, 1874. — Suivant L. Laveran, la sphère d'infection cholérique ne semble pas devoir dépasser la dislance d'un ou deux milles.

santé au point de vue de l'établissement des lazarets. En effet, leur utilité a été contestée sous ce prétexte qu'ils pouvaient devenir des foyers cholériques pour les villes placées dans leur voisinage. Tous les faits qui ont été cités à l'appui de cette opinion sont passibles d'interprétations différentes. Toujours, dans ces cas, il y a eu des rapports, des communications, des compromissions, entre les quarantenaires ou leurs gardiens, d'un côté, et les habitants des villes, de l'autre. Mais jamais on n'a vu le principe contagieux s'échapper du lazaret, et, transporté par l'air à une certaine distance, aller infecter une ville voisine.

De même encore on a prétendu que des navires, passant près d'un port infecté, et sans avoir eu aucune communication avec ce port, auraient pris la maladie. On a cité entre autres une escadre anglaise qui, en vue de Malte, où sévissait le choléra, en aurait eu quelques cas à bord. Mais nos renseignements sur cette escadre sont très incomplets. On ne sait au juste où elle a touché, ni quelles ont été ses communications. Le fait cité par M. Marroin est tellement exceptionnel qu'on se demande si le navire n'avait point subi une contamination antérieure.

Au contraire, un nombre considérable de faits attestent que des navires ont pu passer près des ports infectés sans jamais contracter

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la maladie, alors qu'il n'y a eu aucune communicalion avec les lieux infectés. J'ai déjà cité à ce propos l'exemple de Messine et de la Sicile, qui, pendant l'épidémie de 1805, sont restées indemnes.

DU ROLE DE l'eAU DANS LA TRANSMISSION DU CHOLÉRA.

L'air n'est pas le seul véhicule du principe cholérique, l'eau est également un agent de propagation de la maladie. La matière cholérique qui existe dans les fosses d'aisances, les égouts, les terrains poreux, peut arriver à se mêler à l'eau et même à l'eau potable.

Les observations suivantes de xT. Simon ont été faites en Angleterre. A Londres, il mourut 13 pour 1,000 des habitants dont les maisons étaient alimentées par l'eau du fleuve provenant du grand cloaque; puisée dans ce point, l'eau donnait 46 grains de résidu solide par gallon. Dans les autres maisons de la ville, qui, d'ailleurs, se trouvaient dans les mômes conditions hygiéniques, la mortalité ne fut que de 3,7 sur 1,000. Mais, dans ce cas, l'eau dont on faisait usage avait été prise en amont de la ville, et elle ne donnait que 13 grains de résidu solide par gallon.