SIGNES TIRÉS DE L’EXAMEN DU CONTENU DU TU HE DIGESTIF
Examen des selles au point de vue de la graisse. — i° Selles graisseuses. — Les selles que les cliniciens désignent sous le nom de selles graisseuses se présentent macroscopiquement sous plusieurs aspects : « tantôt décolorées, péteuses, argileuses, elles ont la consistance et l’apparence d’une sorte de pommade d'odeur putride ou aigrelette ; tantôt une matière huileuse surnage sur des selles diarrhéiques ; tantôt la graisse se montre sous forme de petites boules molles et jaunes J ». C’est surtout l’aspect hui-
1. Voir \V. Minnich. Ein Fait von Pankreaskolik. (Berliner lilinische. Wochensch., 19 fév. 1894). 11 s’agit dans ce cas d une colique pancréatique avec douteurs à l hypocondrc gauche. — M. Holzmann. Zur Diagnose der Pankreassteinkolik. (Miinch. mcd. Wochensch ., 13 mai 1 8‘J4) . — E. Quènaj et P. Du vai. Pancréatites et lithiase biliaire. [Hev. de chir., oct. 1903).
2. U. Gaultiek. Essai de coprologic : exploration fonctionnelle de l’intestin par l’examen des fèces. ( Thèse de Paris, 190b p. 104).
SELLES GRAISSEUSES
leux qu’on avait depuis longtemps remarqué : Kuntzmann (1820), Bright, Lloyd, Elliotson, Gould, Beeves, etc., etc. l’ont noté chez des malades qui succombèrent à une afiection du pancréas. Mais on ne peut accorder à leurs observations qu’une valeur limitée, parce que, dans la plupart des cas, il y avait, en même temps, de l’ictère. Ces faits ne fixèrent d’ailleurs l’attention que lorsque Claude Bernard eut fait connaître le rôle du suc pancréatique dans l’absorption des graisses. A partir de ce moment, les observations devinrent plus nombreuses :
Une des premières est celle du malade de Fies, dont les selles, graisseuses quand il mangeait du lard, étaient normales lorsqu’il ingérait en même temps un pancréas de veau. A l’autopsie, on trouva une atrophie complète du pancréas. Mais le foie était aussi atrophié. Ce n’est donc pas un cas pur.
Quand la bile s’écoule dans l’intestin, les selles graisseuses sont assez rares, alors même que le pancréas est en grande partie atrophié et que le malade absorbe une forte quantité dégraisse. Ainsi, Hartsen J n’a pas observé de selles graisseuses chez deux diabétiques qui buvaient chaque jour de 8 à 10 cuillerées d’huile de foie de morue, et dont le pancréas, à l’autopsie, a été trouvé atrophié. On peut, à la vérité, se demander si dans ces cas l’examen desselles a été fait avec le soin nécessaire.
D’autre port, on a observé des selles graisseuses alors que le pancréas était sain : Le professeur I Vibrato a insisté sur diverses conditions qui peuvent empêcher l'absorption de la graisse alimentaire : un état morbide de la muqueuse, une tuberculose des ganglions mésentériques, etc., et même la simple exagération du péristaltisme.
2° Hujj/jorf de la graisse des selles à la graisse ingérée. — L’examen des fèces à l’œil nu n’est d’ailleurs pas suffisant ; et,
I Cités par 1.. Oser. The Erkrankungen (les Pankreas, Vienne. 1898).
2. Hartsen. (. Arch.f . die holhïnd. Béilriirjcz. Xatwr- u. Ileilkunde, 1804, III, p. 31»).
3. A. Pribram. Ueber Steatorrhoe. 7 'rag. med. Wochenscli , Tôt 14 sept. 189»).
DIAGNOSTIC
pour savoir si les graisses sont utilisées d’une manière normale, il est indispensable de recourir à l’analyse chimique.
Si 1 on fait absorber au sujet, avant el après l'ingestion d’une quantité connue de graisse, soit de la poudre de charbon, soit plutôt un cachet renfermant 1 gramme de carmin, on a la possibilité de délimiter la portion de fèces où se trouve la graisse correspondant à celle qui a été systématiquement ingérée. Un prend cette portion en totalité ; on la pèse et on en prélève une certaine quantité que l’on dessèche à l’étuve et dans laquelle on dose la graisse neutre, les acides gras et les savons. De nombreuses recherches faites dans ces dernières années, d’après celte. méthode, ont permisde connaître des laits intéressants '.
Le premier, c’est que le défaut de suc pancréatique dans l’intestin diminue beaucoup la proportion de la graisse absorbée. Mais, quand on veut préciser davantage, on se heurte à des affirmations contradictoires.
Quelques observateurs sont d’avis que l'oblitération du canal de Wirsung seul, sans empêchement ù l’écoulement de la bile, suffit pour que l’on trouve dans les fèces jusqu’à 7ü p. 100 de la graisse ingérée. D’autres prétendent (pie. dans ce cas, la graisse des fèces n’atteint jamais 80 p. 1 00 -. Ces divergences s’expliquent, en partie, si l'on lient compte delà quantité ainsi que de la qualité de la graisse ingérée et aussi de l’état du sujet .
1. Malgré l'opinion de quelques expérimentateurs, je ne considère pas les résultats obtenus chez le chien comme absolument valables pour l’homme; car. sous le rapport de l’absorption et du dédoublement des graisses et de la proportion respective des acides gras libres et des savons, il existe de notables différences, suivant les espèces animales. Ainsi, les rats absorbent presque toute la graisse à l’état de savons. Voir 0. Moohb el I). I’. Kockwood. ( Proceed . of lhe Royal Society of London , 1897. LX, p. 438). et ( Journ . of Physiol., 1897, XXI. p. 58).'
2. A. Gioox. StofTwechsclversuch an eincm l'aile von Pankrcasdiabetes. (Zeitsch. f. Min. Med., 1907. L.XIII, p. 444).
3. D’après Th. Bruusch ( Zeitsch . f. Min. Mal.. 1906, LV1II), l’absorption de la graisse est diminuée chez les diabétiques acétonémiques, probablement à cause du défaut d’alcalinité des sucs intestinaux. Mais cette assertion a été contestée.
SELLES GRAISSEUSES
<ut
L’influence du défaut simultané do la bile dans l'intestin est considérable : c'est dans ce cas que l’on peut trouver dans les fèces jusqu'à 1)0 p. 100 de la graisse ingérée. Le professeur Dastre1, qui a fait ses expériences avec le lait, dit même que la bile csf plus essentielle que le suc pancréatique à l'absorption des émulsions naturelles. Les travaux du professeur F. Millier ont aussi montré 1 importance de la bile dans l’absorption des graisses en général ; elle agit en favorisant leur dédoublement \ Mais ils ne nous empêchent pas de conclure que l’oblitération du canal cholédoque seul le suc pancréatique continuant à se déverser dans 1 intestin gêne moins l'absorption des graisses alimentaires que ne le fait l’oblitération du canal de Wirsung.
Lorsque, par suite de circonstances défavorables, on n’a pu délimiter les fèces, on a une double ressource : rapporter le poids de la graisse à celui des fèces sèches, ou rapporter le poids des acides gras à celui de la graisse totale.
3° Rapport de la graisse aux fèces sèches. — Ce pourcentage à l’état normal, et lorsque l'ingestion des matières grasses n’est pas excessive, ne doit pas dépasser CL Or, il atteint 30. 40, et même 00 en cas d'insuflisance pancréatique totale. Mais, si le malade est ictérique, ce pourcentage n’a pas de valeur diagnostique, car, avec l'insuffisance biliaire seule, on peut trouver dans les fèces sèches jusqu'à 80 p. 100 de graisse. Ceci peut, au premier abord, paraître paradoxal. En effet, nous venons de
1. A. Dastrk. Contribution à l’étude de la digestion des graisses. [Arch. de physiol norm. cl puthol., janv. 1891. p. 1 80
2 E Mikllkr. l’ntersuchungen iiber Icterus. Zeitsch fur kliuischc Med., 1887, Ml. p 43) .
a. O. von Fi khth et Schcetz. Ueber den Einfluss «1er Galle auf die fett- und ciweisspaltenden Fermente des Pankreas. Beitrüge z. chem. Physiol. u Pathol., 1907, l\. p. 28 admettent que l’influence activante de la bile sur la trypsine est due aux sels biliaires. IL Magnts [Zeitscli. f physiol. Cheinie, 1906. XLVIll, p. 376). est aussi d’avis que I action activante de la bile sur la stéapsine est due aux sels biliaires. — Je dois cependant faire remarquer qu’AiiELMANX [Zentr. fur die gesam. l'hysiol.. 1907. 508), conteste l’influence activante de la bile sur le sue pancréatique.
Léiune. 4^
DIAGNOSTIC
voir dans un des paragraphes précédents qu’avec la seule insufïisance biliaire le pourcentage de la graisse absorbée est plus grand qu avec la seule insufïisance pancréatique. L’abondance relative de l'azote dans les fèces sèches nous donnera tout à 1 heure 1 explication très simple de cette apparente antinomie.
Mapport des acides r/ras à la graisse totale des fèces. — Les auteurs sont ici en complet désaccord. Quelques-uns onttrouvé ce rapport beaucoup plus faible qu’à Létal normal ce qui parait logique, puisque le suc pancréatique est un agent énergique de dédoublement des graisses en acides gras et glycérine. D'autres n’ont pas remarqué que ce dédoublement fût moindre2 et l’on ne saurait s’en étonner beaucoup, si l’on lient compte du fait qu’il existe d’autres lipases que celle du suc pancréatique.
Gastrolipase. — Contejean a, Volhard ‘ et ses élèves Stade, Zinsser, Fromme5, puis Falloise8, ont, en effet, prouvé que le suc gastrique peut dédoubler une quantité considérable
1. Voir notamment A. Katz. ( Wicn . med. Wochensch., 21 et 28 janv. ('I 4 fév. 1899). — U. Gaultier Lac. cit.
D’après les recherches poursuivies depuis plusieurs mois, dans mon laboratoire, par mon préparateur, M Hochaix, les graisses neutres, dans les fèces de certains sujets sains, peuvent atteindre 75 p. 100 des graisses totales. Ce défaut de dédoublement des graisses non absorbées doit tenir en partie à l’idiosyncrasie du sujet, en partie à la nature des graisses ingérées.
2. Voir P. Dkucher. Stoffwechseluntersuchungen bei Verschluss des Ductus pancreaticus. [Corresp.- lit. f. Schweiz. Xerzte, lor et 15juin 1898), et surtout Th. Brugsch. Loc. cil.
3. Ch. Contejean. Sur la digestion gastrique de la graisse. (Arclt. de physiol. norm. et palhol., janv. 1894).
4. F. Volhard. Ueber Bcsorplion und Fetlspaltung im .Magen. [Miinch. med. Wochensch ., 30 janv. et G fév. 1900). — Ueber das fetlspaltende Ferment des Magens. [Zeitsch. f. klin. Med., 1901 . XLII et XLÎIl).
5. AV. Stade. Untersuchungen iiber das fettspallende Ferment des Magens. (Deitrâge z. chem. Physiol. u. Pathol.. 1903, III. p. 291).
À. Zinsser. Ueber den Umfang der Fettverdauung im Magen. (Beitrâge z. chem. Physiol. u. Pathol., 1906, VII, p. 31).
A. F^ro.m.me. Ueber das fettspallende Ferment der Magensehlcimhaut. {Beitrâge z. chem. Physiol. u. Pathol., 1906, Vil. p. 51).
6. Falloise. Sur la lipase gastrique. ( Archiv . internation, de physiol.. 1906, III, p. 396 et 1907, IV, p. 89 et 405).
SELLES GRAISSEUSES
do graisse 1 2 (environ 2'.\ p. 100 ù l'état normal et bien davantage dans certaines circonstances plus ou moins pathologiques), si cette graisse est émulsionnée. Comme le liquide duodénal peut refluer dans l’estomac, on a objecté que le dédoublement de la graisse, constaté dans le contenu stomacal, était dû au suc pancréatique \ Mais des expériences très précises, faites, in vitro, au moyen de la muqueuse gastrique de chiens dépancréatés depuis plusieurs jours Talloise, ou. in vivo, avec des estomacs séquestrés, ou bien encore avec le petit estomac de Pavlow 3 ont prouvé que la gastrolipase, non seulement des animaux, mais aussi de l’homme, peut produire un dédoublement de la graisse, capable d’induire en erreur, lorsqu’on cherche à déterminer l’activité fonctionnelle du pancréas \
Lipase intestinale. — Son existence, affirmée par Schilf, et, depuis fort discutée, a été démontrée par les travaux de Poulain4 5, de Boldyreu 6 7 eide Frouin :. Cette lipase est suscep-
1. C’est la muqueuse du grand cul-de-sac qui possède ce pouvoir au maximum.
2. Voir la bibliographie de V. Bouarkv. Die Lipase des Darmsaftes und itire Charakteristik. Zeitsch. f. physiol. Chemie, 1907. L, p. 394).
3. Voir E. Laqueir. l.’eber dus fettspaltende Ferment im Sekretdes « kleinen Magens u. ( Beitrâge z. chou. Physiol. u Pathol., 1906. VIII. |» 281).
F. Ukinshkimer. Experimentelle Untersuchungen über fermenlative Feltspaltung im Magen. ( Deutsche mcd. Wochensclt., 26 juillet 1906).
4. S. Lbvites. Ueber die Verdauung der Fette im ticrischen Organismus. (Zeitsch. f physiol. Chemie. 1906, \LIX, p. 273 et 1907. LUI, p. 349), a observé chez des chiens à fistule un dédoublement moindre que celui qu'avait note M. Falloise. D’après lui. le beurre et la graisse de bœuf sont mieux absorbés que la graisse de porc: mais, en tout cas, l’absorption est très faible.
Guyot. Etude de la lipase gastrique. xThèsc de Bordeaux. 1905) dit que la gastrolipase augmente par l’alimentation lactée.
5. Poulain. Sur la lipase des ganglions lymphatiques à l’étal normal et pathologique. (C. H de la Soc. de Biol., séance du 13 juillet 1901. p. 642.
