I. DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

Envisagé d’une manière générale, le cortége des signes de l’étranglement est assez caractéristique pour qu'il arrive rarement à un praticien exercé de le méconnaïître. En effet, tous ces signes réunis : la nature des vomissements, la constipation, le ballonnement de l’abdomen, etc., indiquent surabondamment que le cours des matières contenues dans l'intestin est interrompu. I[l n’est cependant pas sans exemple que l’étranglement ait été pris pour d’autres affections, soit qu'après un examen imparfait on ait accordé une importance trop exclusive à un seul des symptômes présentés par le malade, soit parce que l’oblitération intestinale peut, comme toutes les maladies, se compliquer du caractère de la constitution médicale régnante. Nous pensons qu'il n’est pas dépourvu d'intérêt d'indiquer les résultats de nos recherches à ce sujet.

Choléra. Il peut facilement arriver pendant une épidémie de choléra, que l’attention de l’observateur soit détournée de la maladie locale par les phénomènes qu’il voit tout autour de lui, mais, comme le disait M. Broca à propos

Rare

d'une hernie étranglée méconnue dans le service de M. Louis en 1849, c’est bien plutôt à ces circonstances particulières, qu'aux signes communs aux deux maladies, qu’il faut attribuer l’erreur.

M. Vassor (1) et M. Savopoulo (2) rapportent plusieurs faits curieux d’étranglement interne pris pour des attaques de choléra. Plus récemment M. Réfrégé (3) a pris pour sujet de sa thèse inaugurale l’étude des symptômes cholériformes de l’étranglement intestinal. Il ressort de ces différents travaux et des observations qu’ils contiennent qu’un examen approfondi permettra toujours d'éviter l'erreur.

La constipation se présente parfois dans le choléra, cependant la suppression des garde-robes est le meilleur signe d'exclusion pour arriver au diagnostic. La nature des vomissements qui contractent une odeur fade et deviennent rapidement blancs et floconneux,; l’examen du ventre qui est toujours plus ou moins rétracté ; enfin l’étude du début de la maladie tant au point de vue des selles qui ont des caractères particuliers de fétidité et de coloration, qu’à celui de l’absence de douleurs abdominales localisées sont tout autant de circonstances qui différencient suffisamment les deux affections, surtont si dans l’examen du malade on a besoin de se prémunir contre les idées préconçues que l’épidémie suggère presque inévitablement.

Dysenterie. Dans l’étranglement par invagination, les coliques, comme nous le verrons, sont si fréquemment accompagnées de selies constituées par des mucosités sanguinolentes, que M. Cruveilhier (4) n’hésitaït pas à donner ce dernier signe comme pathognomonique de l’intususeeption. On comprend que cette particularité puisse faire croire à une dysenterie. M. Lailler (5) en signale un exemple

(A) D" Vassor, Thèses de Paris, 1852.

(2) D' Savopoulo, Thèses de Paris, 1854.

(3) D' Réfrégé, Thèses de Paris, 1867.

(4) Cruveilhier, Traité d'anat. path., t. [, p. 529. (3) Bull. de la Soc. anat., 1846.

mt D (sc

frappant. En pareil cas, la palpation et la percussion attentives de l'abdomen y feront presque toujours reconnaitre une tumeur mate, dure et résistante au toucher ; ce fait qui ne s’observe jamais dans la dysenterie suffira à en exclure l’idée.

Autres affections. I] nous parait inutile de poser des éléments de diagnostic entre l’étranglement et les coliques hépatique ou néphrétique, ou les empoisonnements aigus ; nous n’avons pas trouvé d'exemples qui nous montrent qu’une erreur ait été commise ; cela ne pourrait d’ailleurs avoir lieu qu'après un examen très-superficiel; l’état du ventre, la coloration de la peau, le siége si bien défini de la douleur résultant du passage d’un calcul dans les voies biliaires ou urinaires, l’examen de la bouche dans les empoisonnements aigus, enfin et surtout l'étude des antécédents ne permettent pas de s’y tromper.

‘Dans le chapitre que consacre Valleix (1) à la constipation (alvus clausa), il établit les signes diagnostiques qui la distinguent de l’étranglement interne et de l’invagination. Maintenant que la paralysie intestinale fait partie du cadre nosologique des affections de l'intestin, la constipation ne doit plus être considérée, ainsi que le faisait Valleix, comme une entité morhide, mais bien comme un symptôme qui se présente toutes les fois que le cours des matières est suspendu dans l'intestin, quelle que soit d’ailleurs la cause de cet arrêt. Cette constipation peut être absolue ou relative : nous étudierons la première en faisant l’histoire de chaque espèce d'étranglement; quant à la seconde, si la rareté et la difficulté de la défécation sont toujours dues à un état physiologique particnlier, soit diminution de l’influx nerveux, soit perversion dans l’absorption ou la sécrétion in testinales, il nous semble difficile d'établir une limite précise entre le pseudo-étranglement paralytique qui peut mettre en danger la vie du malade et simuler même un obstacle

(2) Valleix et Lorain, Guide du méd, prat., t. IV, p. 90.

matériel et l’état d'un individu habituellement et depuis Ton :temps constipé. C'ést la mème affection dans des phases différentes; dans le premier cas, il y'a paralysie complète: absolue ; dans le second il n’y a encore qu'atonie, parésié intestinale.

Cependant, si l’on n'avait de l'état antérieur du malade qu’une connaissance peu exacte, si le ballonnement était considérable ou bien encore si les matières fécales amoncelées dans une partie de l'intestin pouvaient faire croire à un étranglement mécanique, on serait cependant bien vite rassuré par la persistance relative de la santé, par l'absence des, violents symptômes qui accompagnent l’étranglement bien établi, enfin, par l'examen des formes et de la dimension de la tumeur abdominale. Nous reviendrons d’ailleurs sur cette question en faisant le diagnostic des diverses sortes de paralysies intestinales.

Les affections que nous venons de différencier de l’occlusion intestinale ne donréfnt lieu à des erreurs que dans des cas tout à fait exceptionnels; e’est à peine s1 la seience en fournit quelques observations : aussi, si notre désir d’être le, moins incomplet possible nous a engagé à en dire quelques mots, nous ne croyons cependant pas qu'il y ait intérêt à nous y arreter.

Etranglement herniaire. — Ces réserves faites, supposonsnous maintenant en face d’un individu quiprésente les signes bien constatés de l'arrêt du cours des matières intestinales; nous avons à nous demander tout d’abord s’il s’agit d’un étranglement herniaire. Cette question est aussi importante qu’intéressante; la fréquence et la variété des hernies, le siége profond et difficile à explorer de ‘certaines d’entre elles, enfin la coexistence plusieurs fois observée d’un étranglement herniaire et d’une occlusion interne (1) sont

(4) À propos de cetie coïneidence, on ne lira pas sans intérêt les observations suivantes, dout nous ne donnons que le résumé.

Le Dr Bryant cite le cas d’un homme qui portait depuis 25 ans une hernie inguinale droite; le 23 décembre 1866, symptômes

4870. — Larguier. 3

tout autant de circonstances qui donnent malheureusement lieu à des erreurs fréquentes. Nous regrettons, en présence de l’intérèt de cette questior, qu’elle ne rentre pas dans le cadre que nous nous sommes tracé. Mais bornant notre travail à l'étude de l’étranglement intra-abdominal dans toutes ses variétés, nous laissons de côté le diagnostic de ces dernières avec l’étranglementherniaire, nous contentant de répéter ici le principe important formulé par M. Broca (1) : « Toutes les fois que se manifestent des symptômes locaux ou généraux ayant rapport à l’étranglement, on devra pratiquer l'exploration minutieuse et répétée de toutes les régions dans lesquelles les hernies abdominales peuvent se présenter ; il faut, qu’on me passe l'expression, faire l’inventaire rigoureux du sujet, en explorant jusqu'aux siéges les plus insolites des hernies. »

Pénétré de ce principe et aidé des renseignements que le malade fournira presque toujours, on n’aura que peu de chances de se tromper.

Quant aux étranglements produits par d’anciens sacs

d’étranglement herniaire avec cette particularité d'une douleur fixe à la droite de l’ombilic; pro xysmes très- douloureux. Le 31 décembre, le Dr Bryant diagnostique un double étranglement, herniaire et interne. Il opère la hernie et après avoir agrandi son incision, trouve dans l’'abdomer une bride étranglant l’iutestin; il Ja divise avec des ciseaux. Le malade guérit de cette double operation. (Med. chir. Trans., vol. 1, 1867, p. 65.)

Le même chirurgien pratique la herniotomie sur un malade qui meurt 4 jours après, sans que les symptômes s'amendent,. A l’autopsie il y avait en outre un étranglement par constriction de l'intestin au moyen d’une bride iléo-mésentérique (loc. cit.).

Le Dr Cock opère 48 heures après son étranglement, une hernie inguinale ; 45 jours après les évacuations se faisaient par le rectum; les symptômes d’étranglement reparaissent rependant ; le mala ‘e meurt en 8 jours et on trouve le jejunum comprimé par une bride fibreuse. (Guy’s hospital reports, vol. XIV, 1868, p. 352.)

Velpeau rapporte deux cas aualogues dans sa Méiecine opéra toire, t. IV, p. 221.

(1) Broca, De l’étranglement danses hsrniss abdominales, et des affections qui peuvent le simuler,

EL res

déshabités rentrés dans l'abdomen et aux hernies profondes, inaccessibles à lexploration directe (diaphragmatique, ischiatique, ete...), nous les avons classés dans les étranglements par constriction et nous en parlerons à ce propos.

IL. DIAGNOSTIC SPÉCIAL, Détermination de la nature de l’étranglement.

Lorsqu’il survient chez un individu des signes d’occlusion intestinale qu’on ne peut rapporter à aucune des causes que nous venons de passer en revue, il faut chercher s’ils sont dus à un obstacle mécanique ou à une cause dynamique, si l’on a affaire en un mot, à un éfranglement vrai ou à un fauxétranglement. Chacune de ces formes réclame une méthode thérapeutique bien différentes#Tétranglement vrai on sera presque toujours conduit à opposer un traitement chirurgical; dans le faux-étranglement, au contraire, une médication interne sera surtout indiquée. D’un autre côté, si l’on parvient à rapporter les symptômes observés à l’une des nombreuses variétés constituant ces deux grandes divisions on établit du même coup les indications thérapeutiques : ainsi on hàtera l’occlusion spasmodique au moyen de médi- -caments appropriés (belladone, etc.) La paralysie inflammatoire réclamera.les calmants et les antiphlogistiques, tandis que la paralysie nerveuse sera combattue par les stimulants. Il n’est pas moins important de savoir reconnaître chaque espèce d’étranglement vrai, car si l’on est contraint d’employerles moyens chirurgicaux, nous verrons que leur choix dépend tout aussi bien de la nature de l'obstacle que de son siége. Il n’est donc pas besoin d'insister sur l’importance et la nécessité d’un diagnostic différentiel exact.

Nous allons donc, suivant le plan que nous nous sommes tracé, tâcher de différencier les faux-étranglements d'avec les vrais, afin de pouvoir, une fois ce résultat obtenu, chercher les signes caractéristiques de chaque variété de ces derniers et en déduire les indications et les contre-indications des différentes méthodes opératoires.

< Faux - étranglements.