LA LAME PLEURO-VERTÉBRALE

Entre le ligament vertébral et la plèvre, s’interpose une couche de tissu cellulaire, qui, sous des aspects variables, forme un plan continu. La dissection soigneuse du feuillet séreux, pratiquée de dedans en dehors, laisse au-devant du ligament

1° la chaîne sympathique et les splanchniques:;

2° les vaisseaux intercostaux cheminant dans la concavité des corps vertébraux;

3° une couche de graisse épaisse de 2 à 3 millimètres autour des axes vasculaires:

4° une lame cellulaire mince, mais serrée et solide, audevant des cartilages intervertébraux. |

. L'ensemble de ces éléments forme une nappe continue, qui traduit par les différences de sa constitution, les degrés d’adhérence de la plèvre au plan fibreux, et dont la trame est fournie par l'entrecroisement, en un réseau à larges mailles, des éléments nerveux et vasculaires.

C'est cette lame pleuro-vertébrale que Bérard et Mallet- Guy décollent du plan ligamentaire pour aborder l'œsophage. Ils proposent de laisser adhérer à la plèvre cette lame, ici mince et presque fibreuse, là épaisse et infiltrée de graisse, et les éléments vasculo-nerveux qui cheminent à son intérieur, et de détacher ensemble séreuse et sous-séreuse du plan ligamenteux.

Ce dernier plan, uniformément résistant, et l'emploi des artères comme tracteurs, facilitent le clivage. Les attaches profondes de la lame (veines, racines communicantes, artère dorso-spinale), sont sectionnées.

La séreuse garde ainsi ses vaisseaux; il n°y a pas de risque de sphacèle.

Décollée avec la lame cellulaire porte-vaisseaux, qui prolonge ainsi, le long de la colonne, le fascia endothoracique, elle doit rester bien nourrie et garder avec son intégrité anatomique toute sa vitalité.

Ici encore, on voit que le fascia endothoracique, nettement limité d’un côté par la plèvre, ne l’est plus du côté opposé; on peut presque dire que le décollement décrit par Bérard et Mallet-Guy est extra-fascial.

D'après les travaux de Latarjet et Bertrand, la chaîne sympathique thoracique, les rameaux communicants qui en partent et les nerfs viscéraux à leur origine, ne sont pas adhérents au feuillet pariétal de la plèvre. La chaîne transparait d'ailleurs sans aucune dissection, sauf chez les sujets trop gras. La séreuse, pour ces auteurs, est facilement décollable et ne peut entraîner avec elle la chaîne sympathique, qui est plaquée contre le plan vertébro-costal par le fascia endothoracique et fortement arrimée aux neris intercostaux par les rami communicants, La chaîne sympathique est un or-

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gane de la paroi, topographiquement du moins, au même titre que les vaisseaux et nerfs intercostaux.

Voici comment Francillon décrit le fascia endothoracique au niveau de l'angle costo-médiastinal : des deux côtés, en se rapprochant de la colonne, à partir de l'angle postérieur des côtes environ, le tissu ‘cellulaire sous-pleural se densifie el acquiert une plus grande individualité. Il prend graduellement l'aspect d’un fascia, qui englobe le sympathique thoracique et ses ganglions. La plus grande partie passe en avant de la chaîne, et la plaque contre le plan costo-vertébral. Le tissu cellulaire s’épuise ensuite contre laorte, à droite contre la grande azygos. En arrière des deux vaisseaux, celte lame disparaît : il n'existe plus que le tissu cellulocraisseux rétrovasculaire. Il est à noter que le fascia du côté gauche ne se met guère en rapport qu'avec la partie toute postérieure des corps vertébraux, étant donné la position franchement latéro-vertébrale de l'aorte. Du côté droit, au contraire, le fascia s'applique contre le flanc de la colonne dorsale pour rejoindre la grande azygos, dont la position est prévertébrale. | d

L'injection de liquide coloré dans cette région latéro-ver-” tébrale rend évidente l’absence de communication de ce tissu avec la gaine de l'aorte et celle de l’azygos. Inversement, les injections de la gaine aortique ne communiquent pas avec

le fascia, mais avec la gaine des différentes branches artérielles. (Ces résultats sont en accord avec l’embryologie.)

Dans la région sus-azygo-aortique, le tissu cellulaire passe directement d’un hémithorax à l’autre, en s'appliquant sur la lace antérieure de la colonne. Il est à ce niveau assez bien individualisé et facile à soulever par l'injection.

En résumé, le fascia s’individualise en arrière en une lame étroite et dense, dont l'axe central est formé par la chaîne sympathique, Cette lame s’épuise en dedans sur le tissu cellulaire rétrovasculaire, Mais le plan de clivage se retrouve sur l’ensemble du médiastin. |

FEV

VII. —- Le fascia endothoracique au niveau des sinus costo-médiastinaux antérieurs.

Les culs-de-sac rétrosternaux de la plèvre sont entourés par une lame de tissu cellulaire qui dépend du fascia endothoracique. Abondante et lâche au niveau du bord antérieur () et de la portion médiastine des plèvres, elle est peu développée et dense au niveau de leur partie rétrosternochondrale.

Il existe, d’après Huard :

1° un double plan de clivage interpleural et interpleuropéricardique ; 2° une zone d'adhérence pleuro-pariétale.

Delorme et Mignon ont attaché une grosse importance à celle qui unit le cul-de-sac pleural gauche au muscle triangulaire du sternum. À

Les culs-de-sac antérieurs de la plèvre présentent des variations qui ont été étudiées par Huard.°Le plus souvent, ils s’accolent sur une grande partie de leur trajet. IIS peuvent se croiser comme Îles pans d'une jaquette (Farabœul), le cul-de-sac droit passant généralement en avant du cul-de-sac gauche. Leur long adossement rétrosternal à été appelé « mésocarde » par Luschka, Le principal caractère des deux grandes cavités pleurales est d’être inégales; l'expansion antérieure de la cavité pleurale droite l’emportant, malgré Delorme et Mignon, sur celle de la cavité pleurale gauche. Comme les sommets, les culs-de-sac rétrosternaux sont asymétriques, du moins d'après les données de l'anatomie classique cadavérique (Huard).

D'après les recherches de Delorme et Mignon, le bord pleural, dans la majorité des cas (Surtout chez les sujets gras), | est perdu au milieu d'un tissu cellulo-adipeux qui le double.

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(1) Magalister l'appelle, vicieusement, lame cellulaire interpleurale, mésentère ventral thoracique; d’autres, ligament interpleural antérieur.