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costales postérieures, sont très grêles; elles sont nombreuses et disposées sans ordre.
Les rameaux, nés des artères bronchiques, très fins, se détachent avant que l'artère ne pénètre dans le cratère; ils sont différents de ceux que l'artère envoie à Ia plèvre viscérale.
Certaines artères médiastines, et notamment Îles artères péricardiques, envoient quélques rameaux à la plèvre
pariétale.
Veines. — Les veines qui font suite au réseau capillaire de la plèvre sont satellites des artères.
LyMPHATIQUES. — Un très fin réseau est étendu dans l'épaisseur de toute la plèvre. |
En 1866, Dybkowsky distinguait un réseau lymphatique superficiel et un réseau lymphatique profond. Pour cet auteur, les Iymphatiques font défaut dans les portions de la plèvre qui répondent aux côtes. Au niveau de la plèvre médiastine, les lymphatiques n'existent que là où l’on observe du tissu adipeux sous-pleural.
En 1886, Fort se demande si les vaisseaux lymphatiques décrits par Dybkowsky appartiennent réellement à la plèvre.
Les troncs collecteurs de la plèvre pariétale costale cheminent dans le fascia endothoracique:; ils se rendent aux ganglions intercostaux postérieurs et aux ganglions de la chaîne mammaire interne. Les ganglions intercostaux postérieurs, situés à l’entrée de l’espace intercostal, se drainent dans le canal thoracique par l'intermédiaire des ganglions prévertébraux (ceux-ci ne reçoivent aucun vaisseau du poumon), les troncs supérieurs passent quelquefois par le relais des ganglions cervicaux transverses. Les ganglions de la chaîne mammaire interne se drainent dans la portion cervicale du canal thoracique et dans la grande veine lymphatique, directement ou indirectement, par l'intermédiaire de la veine jugulaire interne, On connaît l'existence de troncs perforants qui unissent les Iymphatiques de la mamelle aux ganglions
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mammaires internes, donc au tissu sous-pleural. Disposition qui explique la fréquence des adéno-phlegmons sous-pleuraux et le siège à ce niveau des empyèmes spontanés.
De plus, la région de la plèvre costale répondant au creux axillaire envoie des collecteurs directement aux ganglions axillaires; ils accompagnent généralement le rameau perforant du nerf intercostal. Rouvière a montré la constance de ces troncs signalés par Most. Ce territoire s’étend normalement en bas jusqu'à la quatrième côte; il peut atteindre la sixième.
Les troncs collecteurs de la plèvre médiastine gagnent les ganglions médiastinaux antérieurs et postérieurs.
Ceux de la plèvre pariétale diaphragmatique, les ganglions diaphragmatiques.
Ce réseau lymphatique sous-pleural a été particulièrement étudié par Sappey, Kuttener et Rouvière. On distingue des collecteurs antérieurs et postérieurs, et des collecteurs abdominaux où perforants. Higgins et Mills (1931) ont étudié le drainage de la lymphe des espaces sous-pleuraux aux espaces rétropéritonéaux : on peut ainsi expliquer les propagations de l’infection et des tumeurs entre le thorax et l’abdomen.
Les collecteurs du dôme pleural sortent par l’orifice supérieur du thorax; ils gagnent les ganglions de la chaîne cervicale transverse ou de la chaîne jugulaire interne (Rouvière).
Le territoire sous-pleural, comme le fascia endothoracique, est continu, Une infection d’un point quelconque de ce territoire diffuse avec la plus grande facilité de proche en proche, et peut gagner la surface extérieure du thorax au niveau d’un certain nombre de zones d'élection, qui correspondent aux * trajets des perforants vasculaires et nerveux.
Enfin, il faut remarquer que les territoires lymphatiques de la paroi thoracique et de la plèvre pariétale, d’une part, et du poumon, d'autre part, n’entrent jamais en contact; ils se drainent par des voies différentes, se jettent séparément dans le canal thoracique; les seuls ganglions qui, parfois, recoivent de l’un ‘et l’autre territoire, sont les ganglions
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médiastinaux antérieurs, qui, parfois, drainent un petit territoire de la plèvre médiastine.
Nerrs. — Dogiel a montré que, chez l’homme et les autres mammifères, les nerfs de-la plèvre, auxquels sont annexés des ganglions microscopiques, se terminent par des extrémités libres et par des corpuscules.
En réalité, la question de l’innervation de la plèvre pariélale a été très discutée. Les uns la tiennent comme complètement insensible, d’autres soutiennent l'opinion contraire.
Anatomiquement, la disposition des filets pleuraux a été également très discutée. :
La chaîne sympathique fournit des rameaux pleuraux; certains, nés du ganglion stellaire, sont longs, relativement volumineux et faciles à suivre bas, sur le versant antérieur du dôme pleural.
Lo phrénique donne des filets à la région du dôme pleural, certains peuvent naître de l’anastomose phrénique-sympathique, d’autres de l’anastomose phrénique-sous-elavier. Le phrénique donne également, et surtout à la région centrale de la plèvre diaphragmatique, des filets naissant du point où le nerf pénètre dans le diaphragme.
La description de Luschka. faisant innerver toute la plèvre pariétale par le phrénique, ne peut être retenue.
Les nerfs intercostaux fournissent de petits filets très nets à la région périphérique de la plèvre diaphragmatique et à la partie basse de la plèvre costale.
Applications.
Au niveau de la paroi costale, on trouve une série de brides vasculaires tendues entre le plan intercostal et la plèvre pariétale, Au cours des dissections, le clivage s'effectue au prix de Ta rupture d’une multitude de petits tractus celluleux d'aspect arachnoïdien. Parmi ces brides et en dehors de toute considération pathologique, certaines, plus volumineuses, représentent les petits vaisseaux, qui sont déchirés au cours
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du décollement; d’autres sont de véritables adhérences difficiles à faire céder et qui laissent parfois transparaïtre les vaisseaux assez importants qui les traversent.
Pratiquement, dans le décollement pleuro-pulmonaire chirurgical, il est impossible de distinguer les vaisseaux et de les électro-coaguler isolément. On peut employer le -tamponnement, les hémostatiques (Ercé) pour diminuer autant que possible cette hémorragie inévitable.
Certains de ces vaisseaux sont beaucoup plus volumineux. is sont, en général, contenus à l'intérieur de cordages plus résistants. IL importera de pratiquer sur eux une hémostase systématique, car ils saignent abondamment. Il faudra les isoler, si possible les prendre entre deux pinces, et, de toute façon, les coaguler isolément (Francillon).
Le versant médiastinal du dôme fascial est riche en veinules très fragiles.
Ces considérations mettent en relief l'importance de l'examen du temps de saignement et de coagulation avant de créer un pneumothorax extra-pleural.
Quant à l’innervation, elle n’a pas une importance suffisante pour obliger à des précautions techniques, dans le décollement pleuro-pariétal. Cependant, celui-ci détermine une douleur sourde, dont se plaignent les malades, mais la douceur des manœuvres et l’emploi de tampons novocaïnés dans le décollement chirurgical suffisent, en général, à l’éviter. Dans le décollement médical, on a utilisé aussi la novocaine.
Histologie.
Immédiatement au-dessous du chorion où couche profonde de la plèvre, on trouve la couche conjonctive du fascia endothoracique : c’est un tissu lâche, extrêmement riche en vaisseaux, où s’enchâssent parfois des pelotons adipeux. Cette mince couche fibro-vasculaire présente d'importantes variations selon la région considérée; nous en avons parlé dans l’étude anatomique.
