I. — Exploration de la perméabilité du rein pour l’azote

a) Constante d’'Ambard.

Cette épreuve aujourd’hui classique est l’une des plus précises que nous possédons. Si elle est excellente dans les cas d'équilibre circulatoire, elle ne signifie pas grand chose en période d’oligurie. Josué et Parturier disent que chez les cardiaques et les cardio-rénaux, dans les cas où le cœur insuffisant ne permet plus au rein d’assurer la sécrétion aqueuse indispensable à l'élimination des déchets urinaires, la constance uréo-sécrétoire n’a aucune valeur clinique. On peut également avoir des constantes anormales dans les cerises polyuriques des

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asystoliques. Elles peuvent alors descendre à 0,04 - 0,05. Ce fait peut s'expliquer soit par une augmentation du pouvoir concentrateur du rein, soit plus vraisemblablement par une hypoazotémie.

La constante ne pourra donc donner de renseignements que si elle est pratiquée à plusieurs reprises, en période asystolique et en période étale.

b) Rapport uréique Hémato-urinaire de Cottet.

Frappé par ce que la constance d’Ambard avait de trop absolue et de trop mathématique, J. Cottet a étudié depuis quelques années un rapport simplifié dont la détermination se fait de la facon suivante : On dose l’urée d’une part, dans l’urine des 24 heures, intégralement et exactement recueillie d’un matin à l’autre, soit de 8 à 8 heures, et, d’autre part, dans le sang prélevé le matin à jeun, à la fin ou aussitôt après la fin du nycthémère pendant lequel a été recueilli l’urine, soit entre 8 heures et 9 heures du matin.

Ces dosages effectués, on divise le chiffre qui exprime en centigrammes le taux de l’urée sanguine, par celui qui exprime en grammes la quantité d’urée contenue dans l’urine des 24 heures. Le quotient de cette division donne le rapport de Cottet.

La pratique du R. U. montre :

1° que sa valeur normale oscille entre 1 et 2, chez les sujets ayant un pouvoir sécrétoire normal, à condition que les excrétions uréique et aqueuse soient respectivement au moins égales à 15 granmmes et à 1.500 em° en 24 heures. (Il faut en effet toujours tenir compte du volume des urines de 24 heures).

2° Dans ces conditions, cette valeur s’élève d’autant plus que le pouvoir sécrétoire rénal est plus diminué.

À l’aide de ce coefficient, Cottet a particulièrement mis en relief d’une part, l’action diurétique bien connue de l’urée, et. d’autre part, l'importance de la diurèse aqueuse dans la sécrétion rénale, dont on peut dire que l’eau est l’excitant naturel : Le R. U. a permis à Cottet de bien préciser les syndromes d’azotémie de cause non rénale par oligurie.

Dans quelques cas nous avons étudié ce rapport parallèlement à la constante d’Ambard et nous avons obtenu des résultats sensiblement analogues. Cependant chez des asystoliques œdémateux et oliguriques, il est sujet à caution comme toutes les autres épreuves rénales. Il n’en est pas moins vrai que ce rapport à la fois simple et pratique mériterait une plus grande diffusion.

c) Epreuves de concentration.

Cette épreuve qui consiste à faire absorber au malade le coagulum de quatre litres de lait quotidiennement, pendant quatre jours, est particulièrement pénible. Elle est presque toujours refusée par les malades et ne peut, en tous cas, être infligée sans danger aux asystoliques.

IT. — Eliminations provoquées

De nombreuses substances ont été successivement utilisées pour l’étude du fonctionnement rénal. Parmi les plus importantes citons : l’indigo-carmin, la phloridzine, l’hyposulfite de soude (épreuve de Nyiri) et surtout le bleu de méthylène et la P.S.P. ou phénolsulfonephtaléine.

En 1898, Achard et Castaigne, avaient cru établir que chez

les asystoliques ne présentant que de la stase rénale, sans lésion rénale, le bleu de méthylène était éliminé par les urines dans les délais normaux. Des recherches poursuivies par Pugnat et Révilliod, par Josué et Parturier montrèrent bientôt que ce test était très infidèle.

Avec la phénolsulfonephtaléine on avait découvert un colorant nettement supérieur pour l’exploration rénale.

Chez les asystoliques sans lésions rénales, on note la diminution de l'élimination de la P.S.P. Le rétablissement de la contractilité cardiaque ramène à la normale l'élimination de cette substance.

Chez les brightiques avec insuffisance cardiaque, l’élimination de la P.S.P. est susceptible de s’améliorer légèrement sous l’action de la digitale, mais elle demeure toujours plus ou moins au dessous de la normale en raison de la persistance des lésions organiques du rein.

C’est surtout chez les néphritiques et les insuffisants rénaux sans œdèmes que cette méthode a paru intéressante.

Après avoir étudié la valeur de cette épreuve chez les cardiorénaux, Josué et M. Parturier concluent qu’elle n’a aucune signification clinique au cours de l’asystolie, pendant la période d'oligurie. Il est nécessaire d’attendre que l’énergie cardiaque se soit rétablie d’une façon durable, pour pouvoir interpréter les résultats de cette épreuve. Les auteurs ajoutent même qu'il n’y à pas de parallélisme entre cette épreuve, le dosage de l’urée sanguine et la constante uréo-sécrétoire chez les cardiaques. C’est aussi l’avis de Chabanier et Lobo-Onell.

On admet aujourd’hui que de nombreux facteurs extra rénaux sont susceptibles de fausser singulièrement les résultats.

Langeron et Germenot, dans une communication à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon (Février 1927), ont bien insisté sur l’influence de ces facteurs. Josué et Parturier, Merklen, Léry et Négro, Langeron et Germenot ont montré en particulier que les troubles de l'équilibre circulatoire altéraient l’élimination de la P.S.P. alors même que le fonctionnement rénal était normal ou du moins peu modifié.

Il est encore d’autres facteurs que nous ne ferons que citer tels que : l’état du foie, l’état des échanges généraux. Si nous ajoutons à cela les difficultés techniques, la nécessité d’injecter exactement les 6 milligrammes de colorant, les erreurs inhérentes à l’emploi des colorimètres, on pourra demeurer sceptique sur la valeur de cette méthode chez les asystoliques et conclure avec Chabanier et Lobo-Onell : « Si du point de vue technique elle constitue un progrès sur les colorants qui la précèdent, du point de vue doctrinal elle ne les dépasse pas en valeur; pas plus qu’elle ne constitue un procédé valable de mesure de la fonction sécrétoire des reins ».