MARCHE — DURÉE

Les troubles visuels peuvent être très précoces dans la sclérose en plaques. Comme on l’a vu, c’est généralement la névrite qui précède les autres symptômes. L’atrophie au contraire est plus tardive et ne se manifeste souvent que plusieurs années après l'apparition des phénomènes généraux.

La marche des troubles visuels est très variable. Elle diffère essentiellement de l’évolution de l’atrophie tabétique. Dans la sclérose en plaques il y a très souvent des poussées aiguës pendant lesquelles la vue est très diminuée et qui s’amendent assez rapidement. Dans un cas relaté par Uhthoff il v avait scotome central et retrécissement périphérique du champ visuel; au bout d’un certain temps le scotome diminua et finit même par disparaitre, tandis que le rétrécissement périphérique subsista. Il semble donc qu'il y ait à la fois deux processus différents : une névrite correspondant à la névrite rétro-bulbaire toxique produisant le scotome central, névrite qui peut n'être que passagère, et sclérose et atrophie des fibres se rendant à la périphérie de la rétine amenant une diminution durable du champ visuel.

Il peut y avoir plusieurs périodes de rémission. Jai observé un malade chez lequel la vue a commencé à baisser de l'œil gauche. Très peu de temps après l’œil droit se prenait à son tour. Quand il voulait lire, les lignes se mélangeaient et bientôt la lecture devint impossible. Il resta dans cet état pendant six semaines; après ce laps de temps la vue s’améliora; la lecture redevint possible pour les deux yeux. La vue n'’élait pas excellente mais bien suffisante, quand un matin il s’aperçut de nouveau en regardant son Journal qu'il ne pouvait plus lire : la veille encore il avait très bien lu. Ceci se passait huit mois après le retour de la vue, après la première attaque de cécité. Un mois après j'ai examiné le malade; la vue n'avait pas changé. Il ne distinguait pas les lettres; mais 1l pouvait compter les doigts à une distance de 1 mètre de l'œil gauche, de 2 mètres pour l'œil droit. De l’œil gauche il y avait un scotome central pour le rouge et le bleu, du côté droit pas de scotome; des deux côtés un très grand rétrécissement du champ visuel surtout

marqué pour le rouge. Le rétrécissement pour le rouge n'était

pas tout à fait concentrique à celui pour le bleu. Le vert n’était reconnu ni d'un côté ni de l’autre.

Chez un autre de mes malades il y a eu aussi des oscillations très nettes du degré d’acuité visuelle.

Le malade est examiné le 4 décembre 1901 : il présente un rétrécissement très serré du champ visuel et une forte diminution de l'acuité visuelle du côté gauche. L’œil droit est normal. De l'œil gauche il compteles doigts difficilement à 20 centimètres. Deux ans après on revoit le malade : le champ visuel s’est très élargi et l’acuité centrale s’est bien améliorée, puisqu'il compte bien les doigts à 1 mètre. Chez lui il y a eu un fait bizarre, c’est que l’amélioration s’est produite subitement en une nuit. Il fermait souvent son œil droit pour constater l’état de l’œil gauche, et un jour, au matin, il a été stupéfait de voir beaucoup mieux que la veille. IL présente en outre des phases d’obnubilation passagère. Tous les quinze jours environ, sa vue se trouble; pendant dix ou quinze minutes il ne voit presque plus rien, et au bout de ce temps la vue revient comme auparavant. L’œil gauche présente un scolome central incomplet, pour les couleurs, l'œil droit est normal.

Comme on vient de le voir, les troubles oculaires sont très fréquemment différents aux deux veux et sont même souvent localisés à un œil. Sur 795 cas de lésions du fond de l'œil, dans la statistique de Kampherstein, on trouve les lésions 36 fois bilatérales et 39 fois unilatérales, par conséquent plus souvent unilatérales que bilatérales. |

Les troubles visuels ne correspondent pas toujours aux altérations ophtalmoscopiques. Souvent, comme dans la névrite rétrobulbaire, il peut y avoir scotome central sans lésion visible à l’ophtalmoscope; dans d’autres cas, au contraire, on constate une décoloration assez marquée des papilles sans diminulion du champ visuel ou de l’acuité. Dans une de mes observations les papilles étaient assez fortement décolorées, et cependant du côté droit l'acuité visuelle était normale et il n’y avait qu'un très léger rétrécissement du champ visuel en haut et en dehors. L’œil gauche avait une acuité visuelle très faible : de cet œil la malade ne pouvait pas compiler les doigts et le champ visuel était rétréei à 10° dans tous les sens, sauf en dehors où il s’étendait jusqu’à 15°. Pas de perception des couleurs. L'aspect des papilles était cependant absolument identique des deux côtés. Le rétrécissement du champ

SCLÉROSE EN PLAQUES 09 visuel pouvait, il est vrai, être mis sur le compte de l’hystérie concomitante, car la malade présentait des symptômes d'hystérie, surajoutés à ceux de la sclérose en plaques. D'ailleurs, plusieurs cas derétrécissement concentrique du champ visuel ont été décrits dans la sclérose en plaques, alors qu'il n’y avait pas de lésion du fond de l'œil; et il faut dans ces cas-là attribuer les troubles visuels à l'hystérie. Dans un cas Uhthoff a même pu faire l’autopsie qui lui a prouvé qu'il n’y avait pas d’altération anatomique sur le trajet des fibres optiques.

Le pronostic des troubles visuels dans la sclérose en plaques est beaucoup moins grave que dans l’atrophie tabétique : il est èn effet tout à fait exceptionnel que l’atrophie du nerf optique devienne complète. En général, les fibres nerveuses conservent leur intégrité et la vue est conservée.

L'anatomie pathologique explique bien ce fait, puisqu'elle montre que les cylindre-axes persistent jusqu’à une période avancée ; les altérations portent sur la myéline qui se désagrège.