L'EQUILIBRE DANS LE FLEXUM

Pour que soit assurée la stabilité du genou, tant statique au cours de l’appui unilatéral que dynamique au cours de la marche, il faut au contraire qu’une force permanente agisse sur lui dans le sens de l'extension jusqu’à ce que l’axe de gravité passe en avant de l’axe du genou, condition « mathématiquement indispensable ». Le malade la réalise spontanément de plusieurs façons qui sont autant de

mécanismes compensateurs.

1° En transportant le plus en avant possible son centre de gravité.

Il le fait par deux mouvements variables avec

Pimportance de la flexion du genou : flexion en avant

LODEL du tronc ou ensellure lombaire à la phase d'appui. Le malade salue ou tend la croupe (fig. 3). Parfois, ces deux attitudes ne sont pas suffisantes et le malade s’aide en appuyant la main sur la face antérieure de la cuisse, ce qui a pour résultat de déplacer très en avant le centre de gravité et de repousser le genou en arrière. Ce mécanisme a été observé il y a fort longtemps. Dans la physiologie des mouvements, Duchenne de Boulogne le signalait. « Ces enfants craignent tant de tomber qu’instinctivement ils appliquent la main sur leur genou afin de consolider lextension

de la jambe pendant la station et la marche. »

Pour que cet équilibre puisse se réaliser, il faut de toute évidence que le bassin et la cuisse soient suffisamment solidaires et que les extenseurs de la cuisse sur le bassin ou réciproquement du bassin sur la

cuisse soient suffisamment puissants.

Dans la marche normale cette extension est réalisée par les ischio-jambiers (le grand fessier n’intervenant que pour la montée des escaliers ou la marche en terrain accidenté) mais dans le genu fiexum, paralysés ou non ils ne peuvent agir puissamment du fait du rapprochement de leurs points d'insertion. Tout dépend donc du grand fessier qui à lui seul « produit lPextension avec beaucoup plus de puissance que les autres extenseurs réunis >» (DUCHENNE DE BOULOGNE). C’est de lui en définitive que dépend le mode de.

compensation du flexum que nous venons de décrire. \

2° Mise en hyperextension de la hanche.

C’est encore ici le grand fessier qui agit. Lorsque, sollicité par la pesanteur, le genu flexum tend à se fermer davantage, il ne le peut que si en même temps

la cuisse se fléchit sur le bassin, le genou se portant ;

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en avant. Si le grand fessier maintient le fémur en arrière, la chute ne se produira pas mais l'effort qui lui est demandé est beaucoup plus important que

dans le cas précédent.

3° Renvoï de la jambe en arrière.

Par le même mécanisme que ci-dessus, la chute peut être évitée si la jambe est maintenue solidement

en arrière par le puissant triceps sural. En même temps sa contraction produit un équin qui transporte la base de sustentation à l’extrême limite antérieure du pied. Cette attitude en équin peut être permanente et irréductible par rétraction du triceps sural. Elle devra être respectée car elle favorise le rappel de la jambe en arrière et l’on sait qu’il ne faut jamais ténotomiser un tendon d'Achille dans un genu flexum.

Dans l’ensemble, ces trois mécanismes compensateurs nécessitent un effort musculaire important pour ramener et maintenir le genou suffisamment en arrière, d’où fatigue rapide.

La contraction du grand fessier et du triceps tend peu à peu à l'extension du genou et même à son hyperextension qui s’est parfois réalisée spontanément aboutissant à un quatrième mode de compensation de la paralysie du quadriceps : le genu recurvalum, qui fait l’objet de cette étude.

Le. genu recurvatum n’est que l’exagération d’une disposition physiologique normale dont le résultat est d'assurer passivement, sans contraction musculaire, l'équilibre du genou tant à la station debout qu’à la marche. .

Ce fait et son utilisation dans la paralysie du quadriceps avait été bien mise en évidence par DUCHENNE DE BOULOGNE, qui dit :

« Dans la station debout, les jarrets étant tendus, les extenseurs de la jambe sur la cuisse sont inactifs comme cela est prouvé par leur relâchement et la mobilité extrême de la rotule. Ce fait est encore mieux démontré par l’observation clinique.

« En effet, les sujets dont le triceps fémoral est entièrement détruit (ce qui, malheureusement, arrive fréquemment à la suite de la paralysie atrophique de l'enfance) peuvent se tenir solidement debout sur le membre du côté lésé. Alors, de même qu’à l’état normal, l’axe du fémur forme avec celui de la jambe un angle ouvert en avant au niveau du genou; on conçcoit qu’ainsi l’extension des deux segments de ce

membre puisse se faire ou se maintenir sans l’inter-

Op

vention des extenseurs de la jambe sur la cuisse. Malgré la perte de son triceps crural, le sujet peut même marcher sans appui, sans canne ou sans bras, pendant l’oscillation du membre opposé, mais on conçoit qu’il est exposé à des chutes fréquentes. Il est intéressant de connaître l’artifice dont se sert, pour marcher, le malade qui a perdu le triceps fémoral de lun de ses membres. Dans les conditions ordinaires de la marche, la cuisse est infléchie sur le bassin, lorsque le membre inférieur oscille en avant, et la jambe se trouvant également fléchie sur la cuisse, au moment où le talon repose sur le sol, il faut toute la puissance du triceps crural pour étendre la cuisse sur la jambe et supporter le poids du corps. Si alors le triceps crural vient à faire défaut, une chute est-inévitable. C’est ce qu’apprend bien.vite l’individu qui a perdu son triceps crural.

« Dans ce cas, il évite en marchant de faire osciller sa cuisse assez en avant pour que la jambe puisse s’infléchir sur elle par son propre poids; il avance son membre inférieur de manière que les deux segments (cuisse et jambe) se trouvent toujours étendus l’un sur l’autre et forment ainsi une sorte de support riside capable de supporter le poids du corps. Maïs comme le membre n’a accompli que la moitié de son oscillation d’arrière en avant, le pas est trop court. Alors, dans le but de l’allonger un peu, le sujet porte en avant le côté correspondant du bassin, par un mouvement de torsion qu’il imprime au tronc. Il ne

faudrait pas conclure de ce qui précède qu’aucune

action musculaire né concourt à la solidité de l’articulation du genou, comme on l'enseigne pendant la station debout sur les pieds. L'observation clinique va bientôt démontrer le contraire. »

MOMMSEN a calculé très exactement chez l'individu normal debout en appui unilatéral le degré de ce recurvatum. Sur de nombreux agrandissements photographiques il a noté qu’il était de 9° en moyenne. Mais ce recurvatum ne se produit pas à la marche. Dans celle-ci le genou ne dépasse pas l’extension complète au moment du deuxième temps de l’appui unilatéral, de même dans la position debout naturelle, la position hanchée, le genou n’est jamais en extension complète «a fortiori en hyperextension.

Si le recurvatum ne se produit que rarement chez Pindividu normal, il peut être d’une: grande utilité dans la paralysie du quadriceps et LORENZ avait montré depuis longtemps tout le parti qu’on pouvait en ITET.

Le genu recurvatum assure l’équilibre en reportant en arrière le centre de gravité du genou, qui forme un compas dont l’angle est ouvert en avant. La pesanteur tend à fermer cet angle maïs ce n’est pas possible car le genou est maintenu passivement par ses forts ligaments postérieurs aidés des ischio-jambiers souvent conservés (fig. 4).

Le mécanisme est le même que celui qui assure la stabilité de la hanche placée préalablement en hyperextension et'qui est ainsi maintenue passivement par

le puissant ligament de Bertin.

Mise en hyperextension de la hanche et du genou associée au maintien du pied-en équinisme sont les trois éléments sur lesquels repose la méthode de Putti permettant la marche sans appareil dans la paralysie totale du membre inférieur.

Pour que la stabilité soit suffisante, il faut que le degré de ce recurvatum soit assez prononcé afin que dans la marche, le genou ne passe à aucun moment en avant de la ligne de gravité.

Sur quels éléments faut-il agir pour produire ce . recurvatum ou -quels sont les éléments de l’articulation qui cèdent lorsqu'ils se produisent spontanément ?

Ce sont indiscutablement les éléments fibreux postérieurs du genou, c’est-à-dire les puissantes coques. condyliennes et les muscles ischio-jambiers, mais ils ne sont pas les seuls. CHRISTIAN ROCHER l’a démontré dans sa thèse inaugurale en rapportant des expériences qu’il a réalisées sur le cadavre pour étudier la limitation de l’extension du genou.

En coupant successivement les différents éléments péri-articulaires et articulaires et calculant à chaque fois l’hyperextension produite, il a montré qu’à côté des coques condyliennes, les ligaments croisés suffisent à empêcher l’hyperextension, de même mais à un degré moindre, les ligaments latéraux. Pour obtenir une grande hyperextension, il est nécessaire de reséquer la partie antérieure des condyles ou du plateau tibial. Il conclut de ces expériences que « la résection progressive. de la partie antérieure des plateaux tbiaux entraine la diminution progressive du blo-

rod 2

cage de l'extension du genou ». Nous reverrons ultérieurement l’importance de ces faits dans le genu recurvatum paralytique. |

Si le recurvatum assure passivement la stabilité du genou, il importe de savoir si c’est là une solution durable, en d’autres termes quelle va être son évolution. L’appréciation en est assez délicate, car dans la paralysie infantile il est assez difficile de schématiser, étant donné la complexité des lésions. L'avenir du recurvatum dépend non seulement de létat des muscles du genou, mais aussi de celui des muscles du tronc, de la hanche et du pied.

Pour essayer de prévoir cette évolution, nous allons étudier les divers éléments susceptibles d’agir direc-

tement ou indirectement sur le recurvatum.

Les uns tendent à le diminuer. Ce sont ceux que nous avons vu être à l’origine du genu flexum : les ischio-jambiers conservés tendront par leur tonicité à diminuer le recurvatum, éventualité semble-t-il assez fréquente lorsque l'atteinte du quadriceps est isolée.

De même la position assise ou couchée fréquente, mais il est facile d’y remédier par un appareil nocturne. .

Plus importants nous paraissent les facteurs d'exagération. Certains sont évidents, telle la paralysie des ischio-jambiers qui sont les seuls éléments actifs

s’opposant à l’hyperextension. Toutefois, il est inté-

ressant de noter qu’au cours de la marche, ils peuvent, lorsqu'ils sont conservés, avoir un effet exactement inverse. En effet, dans le deuxième temps de la phase d'appui, ce sont eux qui, par leur contraction, s’opposent à la bascule du bassin en avant. Du fait de l'appui du pied au sol et de l’attitude en recurvatum, la flexion n’est plus possible et leur contraction attire en arrière et en haut l’extrémité supérieure de la jambe, ce qui a pour effet d’exagérer l’hyperextension.

Le grand fessier. — Nous avons vu qu'il suffisait à empêcher la chute dans le flexum en attirant fortement le fémur en arrière; par cette même action il tendra, lorsqu'il est puissant, à exagérer le recurvatum (fig. 5).

De même le triceps sural, qu’il soit intégralement conservé où qu’il soit rétracté, augmentera le recurvatum par l’équinisme du pied qu’il détermine (fig. 5).

Mais le facteur le plus important et le plus constant est la pesanteur; elle tend continuellement à fermer angle ouvert en avant que forme le recurvatum et agit avec d'autant plus de force que le recurvatum est plus exagéré; aussi, au delà d’un certain degré, le recurvatum poliomyélitique ne peut aller qu’en s’aggravant en marche libre, surtout chez les grands paralytiques, ayant en plus une atteinte des muscles spinaux avec exagération de la lordose lombaire.

Bibou a calculé la force que représentait chez l'adulte l’action de la pesanteur (fig. 6).

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Le pivotement entre le tronc non paralysé et le segment bassin, membres inférieurs, se fait à la jonetion lombo-sacrée point O.

Le bassin bascule autour du point articulaire de

la hanche H. P est la charge exercée par le corps

TAACANS este

. supérieur selon la ligne de gravité. HD est le facteur

du moment de la force P. CI est le facteur du moment de la force de résistance x des haubans postérieurs. Il

existe une telle disproportion entre ces forces que

x représente approximativement chez l'adulte une force de 230 à 250 kilos.

On conçoit que les haubans postérieurs ne pourront résister à une telle force et se laisseront de plus en plus distendre, d’où bascule du bassin et exagération du recurvatum; et le malade devra s’archouter au sol avec des béquilles ou des cannes. La chute en avant augmentera le facteur HD et par là même la force agissant sur les haubans postérieurs, d’où infirmité de plus en plus grande : observations 8 et 9.

De cet exposé théorique nous pouvons déjà tirer un certain nombre de conclusions concernant le degré de genu recurvatum optimum dans chaque cas donné. Si l’hyperextension du genou assure passivement.sa stabilité, les notions précédentes doivent nous faire craindre que cette hyperextension ne donne pas de résultats durables puisque des facteurs éminemment variables avec chaque sujet tendent soit à la diminuer, soit au contraire à laugmenter. De ces facteurs, la pesanteur surtout est constante et importante et joue lorsque l’hyperextension dépasse un certain degré, un rôle aggravant considérable. Pour en diminuer l’action, il faudra s’efforcer de maintenir le genou aussi près que possible de la rectitude en supposant un tronc en équilibre. C’est aux environs de cette rectitude que l’on aura le plus de chances « d'obtenir un résultat durable. L’appréciation des autres facteurs permettra d’augmenter ou de dimi-

nuer l’hyperextension. Des ischio-jambiers puissants,

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