IV. - TECHNIQUE

Il y a lieu de distinguer deux temps dans la techque : l’introduction du lipiodol dans la cavité pleurale, d’abord; l'examen radiologique ensuite.

De l'introduction du lipiodol dans la cavité pleurale, il y a peu de choses à dire en principe; sa technique fort simple n’est qu'une variante de celle de la ponction pleurale. Il n’est pas besoin d’en rappeler ici les principes. Notons cependant que l’huile iodée étant (au moins temporairement) un corps étranger, il convient de linjecter de façon rigoureusement aseptique. On devra donc, à ce point de vue, redoubler de soin, et opérer dans des conditions quasi chirurgicales.

Le matériel est aussi simple que possible : une seringue de Pravaz et une aiguille. L’aiguille, est-il besoin de le dire, doit être d’un diamètre suffisant. en raison de la viscosité du lipiodol. L'idéal est d’utiliser l’aiguille à mandrin, dont on se sert habituellement pour les insufflations d’entretien; mais une simple aiguille hypodermique un peu grosse peut parfaitement suffire.

Au moment d’injecter le lipiodol, il est bon de le

chauffer aux environs de 36 degrés; l’avantage est

Eros

double : on amène le liquide à la température du corps, et surtout on augmente sa fluidité. On sait qu’à partir de 32 degrés le lipiodol acquiert une fluidité satisfaisante.

On a parfois conseillé de préparer le malade. soit en lui faisant une infiltration locale de novocaïne, soit en lui administrant préventivement des préparations -amphrées et spartéinées. Ces précautions sont peutêtre superflues : n’oublions pas en effet, que le patient a déjà reçu, par hypothèse, des insufflations; par conséquent, sa sensibilité physique — et surtout psychique — est déjà émoussée.

Une question plus importante se pose : où enfoncer l'aiguille? Dans les premières publications, le problème n’était pas soulevé, et pour cause : il n’était guère question que d'étudier les épanchements de la grande cavité; l’injection pouvait donc se faire n’importe où, c’est-à-dire, en pratique, au lieu d'élection, au voisinage de la ligne axillaire postérieure.

Au contraire, dans les cas qui vont retenir notre attention, la plèvre est cloisonnée, elle est traversée par des brides; il existe souvent des adhérences étendues. Or, il faut de toute nécessité pratiquer l’injecüon en un point où le poumon est loin de la paroi, où la plèvre est libre. Comment déterminer ce point?

Grâce à certains signes, que l’on peut classer en trois catégories.

Les signes de présomption : c’est la clinique qui les

donne; la percussion est certes un moyen grossier:

SR mais cependant qui ne lemploie d’instinet, au moment d’enfoncer une aiguille dans un thorax?

Les signes de probabilité : on les demande à la ‘adiologie. Un examen préalable sans préparation est nécessaire pour déterminer grosso modo une zone où la ponction est possible; au cours de cet examen, 1l ne faut pas omettre, bien entendu, de déplacer tour à tour lampoule et le sujet.

La certitude enfin est donnée au dernier moment par le manomètre. Une fois l'aiguille en place, il est simple, avant d’y adapter la seringue, de la mettre un instant en communication avec lappareil de Kuss. Le liquide monte dans la branche droite du tube en U... Il oscille régulièrement au rythme de la respiralion : l'aiguille est bien dans la cavité, on peut injecter

Reste à choisir une dose de lipidol. Cette question n’a pas toute l'importance qu’on lui donnait au début; après s'être tenu à 2 ou 3 centimètres cubes, on a été amené peu à peu à augmenter la quantité, jusqu’à atteindre et même dépasser 10 centimètres cubes, sans inconvénient. Il semble prudent cependant de ne pas dépasser 20; et, puisqu'il faut bien fixer une limite, c’est à celle-ci que nous nous tiendrons.

Le sujet a donc recu, par hypothèse, 15 centimètres cubes de lipiodol dans la cavité pleurale. Reste à utiliser cette préparation pour tirer de l’examen radiologique le maximum de renseignements. Il est bien évident que si le malade reste simplement debout, le

lipiodol va dessiner fidèlement son sinus costo-dia-

Re

phragmatique. Nous saurons ainsi s’il est libre ou symphysé. Mais ce n’est pas là ce que nous cherchons à savoir, et point n’est besoin d’une telle préparation pour obtenir ce renseignement, du moins en Pabsence

d’épanchement liquidien.

Ce que nous voulons voir, c’est au contraire la moitié supérieure de la cavité pleurale, celle où siècent fréquemment les symphyses et les brides, celle où les diagnostics les plus délicats peuvent se poser. Nous voulons voir également les limites du moignon pulmonaire. Or le lipiodol, comme tous les liquides, tend à occuper toujours le point déclive, dans l’espace qui lui est offert. Qu’à cela ne tienne : nous allons nous arranger pour que ce point déclive soit justement celui qui nous intéresse. C'est-à-dire que nous allons faire varier la position du malade.

Supposons notre sujet porteur d’un pneumothorax gauche. Veut-on étudier le moignon pulmonaire, voir dans quelle mesure il s’écarte de la paroi? Il convient en ce cas de placer le patient dans le décubitus latéral droit. Sans doute, une partie du lipiodol s’écoulera le long de la face costale du poumon (elle ira parfois remplir et révéler une hernie médiastinale); mais une partie aussi restera accrochée aux moindres aspérités de la plèvre. On aura là une série de points, dont la réunion donnera sensiblement la ligne générale.

L] ae . . , . Là al S'agit-il au contraire d’apprécier l’état de la plèvre

pariétale, de déterminer le lieu d’insertion de cer-

taines adhérences latérales? Le décubitus latéral gauche nous le permettra souvent.

Il est évident que dans chacun de ces cas lécran doit rester vertical; le cliché se présente donc, en somme, comme une radio de face, où les ombres sont projetées sur un plan frontal. Sans doute, lampoule peut être déplacée au cours de examen radioscopique préalable; on peut ainsi connaître dans une certaine mesure la troisième dimension. Mais, pour le cliché, ici comme ailleurs, on a intérêt à centrer aussi parfaitement que possible.

Il est enfin une position un peu inattendue. encore que sa réalisation ne soulève pas de réelle difficulté technique. C’est la position renversée, où le sujet est placé la tête en bas. Il n’y a guère qu’un cas où ce déplacement (comme tous les autres, d’ailleurs) serait dangereux : c’est le cas de la pleurésie aiguë, sérofibrineuse ou autre. Ce n’est pas du tout ce qui nous occupe; tout sera cependant mis en œuvre pour réduire le plus possible la durée de la « suspension ».

On sait que JACOBŒUS, avant le lipiodol, avait déjà utilisé cette position; mais son intérêt s’est affirmé surtout depuis que l’on utilise les substances de contraste. La position renversée donne des renseignements très intéressants sur l’état du dôme pleural; renseignements d’autant plus précieux qu’ils sont plus fréquemment demandés, en raison des images complexes offertes souvent par cette région.

Ici plus qu'ailleurs, on doit se souvenir que l'examen

‘adiologique doit commencer par la radioscopie.

Avant de prendre le cliché en position renversée, on a le plus grand intérêt à suivre à l’écran la chute du lipiodol. Pour être plus aisément suivie, cette chute doit être ralentie. On obtient ce résultat en basculan”? lentement le patient pendant l’examen, ce qui est facilement réalisé, par exemple, avec lappareil de Massiot. Il est alors loisible de suivre le trajet du lipiodol, d'apprécier la facilité de son écoulement, et de reconnaître parfois certains défilés qui n’admettent le liquide que sous forme de mince filet.

La radiographie en station debout, nous l’avons dit, est (à notre point de vue, du moins) pauvre de renseignements. C’est vrai au début de l’examer lorsqu'on vient d’injecter le lipiodol. Il n’en est plus de même après que l’on a remué le malade : car le lipiodol ne redescend pas en totalité au moment où le sujet est remis sur pieds. Une partie du liquide reste accrochée, suspendue en quelque sorte, soulignant les aspérités, remplissant les godets ou cupules formés par certaines adhérences vélamenteuses. La radiographie en position debout sera donc utile dans un certain nombre de cas; mais elle sera faite à la fin de l'examen.