CHAPITRE IV

Le liquide céphalo-rachidien peut présenter dans l’ictère une teinte jaune plus ou moins prononcée. Ce fait, sur lequel insistaient Guserr et CasralGne en 1900, a déjà été signalé en 1827 par MAaGENDIE, il est vrai à la table d’aulopsie.

Coloration du liquide céphalo-rachidien dans l’ictère

Bien défendu par les plexus, le liquide céphalo-rachidien est de toutes les humeurs celle qui est la moins colorée dans l’ictère. Une coloration jaune a cependant été Signalée :

3 fois sur 18 par GILBERT et CASTAIGNE (1900) ; É ;

1 fois sur 4 par Wipaz, SicarD et RAvAuUT (ictère catarrhaux). et8 fois sur 8 par les mêmes auteurs dans des cas d'ictère intense (lithiasiques, cancéreux).

4 fois sur 4 par MiLran :

MonGouRr (1905) de même a vu des liquides colorès.

Enfin Wipaz et/Agramr et L. Barb notent 2? xanthdcuyromies sur 2 (1908).

Nul doute d’ailleurs, qu'à examiner le tube suivant l'axe el avec quelques précautions, l’on eût plus souvent qu'on ne l’a fait retrouvé

des liquides, sinon très colorés, tout au moins légèrement xanthochromiques. à Nue

Sur quatre liquides que j'ai examinés, deux étaient fortement colorés (obs. 176-178) ; un présentait une coloration encore facile à percevoir à un examen même superficiel (obs.177), le dernier enfin pouvait sembler incolore, s'il n'avait été placé sur un fond blanc, et

.comparé à’des liquides céphalo-rachidiens normaux dont il se distinguait fort nettement. Jene puis donc qu'émettre quelques restrictons sur les liquides «absolument incolores » signalés dans l'ictère ; il s’agit de s'entendre.

Dans le but de favoriser d’ailleurs la comparaison des diverses cas entre eux, d'apprécier d’une façon plus précise la coloration, on ne peut que souhaiter voir se généraliser l'emploi de la gamme étalon au safran de Mosny et Java (1909) dont j'ai déjà parlé (1).

Intensité et teintes. — L'intensilé des colorations est;très variable. À côté des liquides fortement colorés, que l'on compare volontiers à l'urine (ils correspondent en général aux malades les plus intoxiqués), ilest des liquides seulement à peine xanthochromiques, et peut-être des liquides absolument incolores, lorsque l'ictère est léger et sans gravité.

Les teintes obtenues sont variables : jaune brun; jaune verdâätre ; vertes quelquefois, suivant la nature des pigments qui s'y rencontren£.

Nature des pigments.

L'accord n'est pas fail sur la nalure des pigments qui colorent les liquides d'ictériques.

Gizgert ‘et CASTAIGNE caractérisent les éléments de la bile, pigments et sels (réaction de Gmelin et de Pettenkofer), ainsi que Micrax en 1904.

.& Tandis que Wivpar, Sicarb et Ravaur (1901) ne peuvent meltre aucun de

ces composés en évidence. [Réaction de Gmelin, de Hay: examen spectro-

(1) Les solutions de safran rappellent bien les colorations présentées par le liquide céphalo-rachidien dans lictère. Leur seul inconvénient est de s'altérer assez vile'et de ne pas présenter pour un poids de Safran donné toujours le même pouvoir-colorant. $

Moswy et JAvaL ont tonrné la difficulté en prenant comme étalon la solution à 1 pour 509 de bichromate de potasse, laquelle à cette dilution est comparable comme teinte au safran et équivaut $ensiblement une solution de bile au 1/1000.°

scopique, mesure de la tension superficielle (par CLuzer)] (1) et concluent à l'existence de pigments dérivés.

Moxcour ne décèle rien par les méthodes ordinaires, mais DENIGES, a qui l'un de ces liquides avait été confié, trouve d’une façon nette des pigments biliaires.

Enfin, à une époque plus rapprochée, Wipaz et ABrami (1908) ne trouvent ni bile, ni urobiline (réaction de Gmelin et Grimbert, examen spectroscopique). Mosny et JavaL (1909) pensent que la coloration est de nature biliare. : |

Avec ANGLADA, j'ai signalé la présence d'urobiline (obs. 178).

En présence d'avis aussi différents, que penser ?

Reprenant une thèse déjà soutenue au sujet des hémorragies,

les recherches que j'ai faites me conduisent encore ici à considérer comme complexe la coloralion du liquide‘des ictériques. … Et d'abord, remarquons l'insuffisance des méthodes employées pour la recherche des pigments biliaires et de l’urobiline. La réaction de (imelin ne décèle ces pigments que s'ils sont'en quantité très notable. Elle ne saurail dans ce cas donner d'indications uliles avec la majorité des liquides dans l’ictère. Si bien que, vu le nombre malgré Lou assez notable de réactions posilives cependant signalées, vu le fail, que la technique beaucoup. plus sensible que j'ai donnée (p. 46) m'a révélé des pigments dans tous les liquides essayés, quelque peu colorés qu'ils se soient trouvés (obs. 177). J'en arrive à penser que les pigments biliaires sont extrémement répandus dans les liquides d’ictériques el forment le fond de leur coloration. /

Je dis le fond, car ils ne sont pas les seuls pigments rencontrés.

J'ai signalé, en 1909, la présence de pelites quantités d’urobiline (obs. 178). Je crois de même en avoir retrouvé dans l'obs. 177.

Ces faits rapprochés du très peu de senstbilé des procédés de recherches de ce pigment, qui, visible pour notre rétine, ne peut chimiquement être caractérisé dans de telles solutions, rapprochés encore de ce que nous savons de la dégradation dans la cavité rachidienne des pigments biliaires, me fait admettre, . dans les liquides d’iclériques, la présence certainement lrès fréquent de l’urobiline. nu à

(1) CLuzer À obtenu XXII gouttes au centimètre cube et une tension de . au par centimètre, ce qui lui fait conclure à l'absence des éléments e la bile.

Dr F

Enfin, comme toule humeur contenant de la bile et pareillement à ce que nous avons vu se produire dans l'hémorragie méningée, le liquide céphalo- rachidien doit aussi renfermer des pigments plus dégradés, ayant dépassé le Lerme urobiline, des pigments dérivés, à proprement parler. ;

De telle sorte que, loin d'attribuer, comme on a fait, la coloration du liquide céphalo-rachidien à tel ou tel pigment, je considère que tou$ ceux qu'on a signalés prennent simultanément part à la coloration observée, la coloration du liquide des ictériques est un ensemble complexe.

Aucun de ceux trouvés ne peut en effet, à y regarder de plus

près, assurer, seul la coloration observée comme j'ai pu le noter.

Disons donc, que :

Les pigments biliaires, loul en. formant le fond de la coloration du liquide céphalo-rachidien des iclériques ne s’y trouvent cependant pas seuls, mais associés à l’urobiline el selon toute vraissemblance encore à des pigments dérivés.

Physio-pathologie de la coloration du liquide céphalorachidien dans l’ictère.

Reste à expliquer un fait que GizBerrT et CASrAIGNE ont parfaite ment vu en 1900: le défaut de parallélisme qui existe entre les colorations que présentent le liquide céphalo-rachidien et le sérum ; les liquides les plus jaunes pouvant ne pas correspondre pas aux sérums les plus colorés, ou inversement.

Deux faits expliquent les diverses éventualités qui peuvent se présenter :

a) Les plexus opposent physiologiquement une barrière 1mportante au passage dans la cavité rachidienne des pigments biliaires et surtout des éléments salins de la bile. La pigmentation du liquide céphalo-rachidien et surlout le passage des sels biliaires suppose donc une résistante vaincue. L'un des facteurs principaux de cette « facllile » sera comme nous avons maintes fois eu l’occasion de le constater l’intoxicalion plus ou moins grande de ue lium en question.

b) Le défaut de parallélisme des colorations, pour un même degré de pigmentation sanguine, s'explique par la résistance variable qu'opposent les plexus d'individus différents à une même cause morbide. Nous ne trouvons dans les remarques judicieuses

de Gizerr et CASTAIGNE qu'un nouvel exemple de la grande loi de la pathologie générale, qui fait que les organismes se comportent de facon différentes devant une même lésion ou une même intoxication. De même qu'il est des reins débiles (CasraiGne et RATHERY), il est aussi des plexus naturellement hyporésistants, qui cèderont plus facilement que d’autres aux pigments envahisseurs et à l'intoxication.

De ces deux proportions, la première surtout, est loin d’être une vue de l'esprit, Ducror et GAUTRELET en ont donné une démonstration directe sur le chien (1). Les faits observés par moi. dans l'observation 178 ne parlent pas d'une façon différente (2).

Ainsi donc une coloration marquée suppose une énloæication prononcée, où une hyporésislance particulière des plexus, une débilité de cet épithélium.

A la vérité, le facteur toxique est de beaucoup: le plus important, nous le retrouverons dans les ictères graves, les états infectieux, la cachexie cancéreuse, elc.

Autres propriétés du liquide céphalo-rachidien dans l’ictère.

A en juger par les résultats analytiques que j'ai obtenu dans les observations 175, 176, 177, 178, la composition du liquide céphalo-rachidien dans l'iclère (intoxication par les éléments de la

(1) DucroT et GAUTRELET ont pu chez le chien et le lapin, soit injec:er de la bile dans les veines, soit lier le choléoque, sans voir le liquide céphalo” rachidien se colorer. Le fait se produisait par contre d'une facon constante, sil'oninjectait dans la jugulaire 3 €. d'une solution saturée de violet de méthyl, laquelle teintait pour un temps les plexus, supprimait leur fonction ou anilait momentanément leur fonction de filtres électifs, laissant diffuser dans la cavité rachidienne les pigments biliaires qu'il était alors facile de caractériser dans le liquide Cérébrospinal.

(2) Les deux premières ponetions ne renferment pas de pigments biliaires en proportion suffisante pour donner une réaction très nette au Gmelin Mais lors de la 3° ponction, 1/2 heure avant la mort, Sous la double influence toxique croissante des éléments de la bile et des poisons urémiques accumulés,/ainsi d'ailleurs que de l'approche de la mort, les plexus ont laché et permettent aux pigments de passer (ainsi d'ailleurs que les albumines de sérum). Nous assistons, comme je le disais en 1909, à la « faillite » des plexus et du filtre électif; la barrière méningée se trouvant en dernier lieu ,complè-

ement levée. :

bile) ne diffère pas sensiblement de celle que nous connaissons

‘ aux toxi-infeclions.

L’albumine. N'est pas augmenté en dehors tout au moins de la période prémorten, de la période de faillite générale des épithéliums secrelo-formateurs (intoxication profonde, déchéance organique), je relève en effet : 0 gr. 15, 0 gr. 20, 0 gr. 22, 0 gr. 15.

Les chlorures sont légèrement abaissés : 7 er 03,7 gr. 00.

Sauf dañs l'observation 177 où au syndrome ictérique se superpose un état urémique.

Le sucre est dans les deux cas où je l'ai recherché hyper.

Voici d’ailleurs le résultat de mes observations :

. OBSERVATION n° 175. — Syndrome ictérique dans un kyste hyda-

tique du foie..

Jourd.…, malade du service du professeur ForGue. Salle Delpech, -n° 22. 11 novembre 1910. ù

Kyste hydatique du foie chez une femme de39 ans, avec syndrome biliaire ayant fait porter le diagnostic de cholécystite suppurée. L'opération montre un kyste hydatique non suppuré. La, vésicule biliaire ne, présentait rien d'anormal. Pouls 112. Trace d’'albumine dans les urines. Analyse d'urine : ürée, 25 gr. 86 ; chlorures, 1 gr. 50 pour 24 heures. Pas de glucose. Traces d'albumine. Couleur, très foncée, bilirubine en quantité importante.

Examen du liquide céphalo-rachidien L Ponction du 11 novembre 1910.

Al. 0,25.

Pression. hypolension. — Aspect, limpide. — Couleur, à peine coloré.

Peut à première vue paraître incolore, la comparaison cependant avec un liquide normal montre nne coloralicn jaune, très légère.

OBSERVATION n1 176. — Ictère grave.

Femme du service du professeur CarrrEu. Salle Bichat 15 janvier, 1910. Morte dans le service. L |

Examen du liquide céphalo-rachidien.

AL SOON ICR: 7,08:

Pression, normale. — Aspect, limpide. — Couleur, jaune très marquée.

\ “ Nature des piymenis :. à Réaction de Gmelin, douleuse, mais semble cependant bien êlre positive. — Extrait spectroscopique, rien. — Urobiline (procédé MoreL), rien.

OBSERVATION n° 177. — Cancer de la vésicule biliaire avec généralisation au péritoine, au foie, à la plèvre (pleurésie hémorragique) et probablement au pancréas (abondante glycosurie}, communication

broncho-biliaire transitoire, légère coloration du liquide céphalorachidien (1).

Clémence Mons.…, 46 ans, entre le 7er février 1911, dans le service du pro-

fesseur RAUZIER, salle Espéronnier, n° 30. ;

Depuis deux ans, troubles dyspeptiques, sans vomissements. Il y à 15 jours est survenu un ictère avec urine bilieuse, fécès décolorées, qui a duré 3 jours. Pas de fièvre. Pas d'antécédents pathologiques à noter.

A son entrée, la malade se plaint de douleurs continues dans l'hypocondre droit. L'appétit est conservé, pas de dégout. Actuellement, il n'y a que.du subictère. A l'examen on trouve un gros foie. La rate est normale. Pas d'ascite. Léger épanchement de la plèvre droite. ;

! Soumise au régime, la malade sort après quelques jours, mais revient dans le service le £0 fevrier avec une poussée d'ictére. Coloration jaune de téguments, urine acajou, selles mastic.

Mème tableau hépatique. OEdème abdominal ; légère température : pouls 120. Augmentation de l’'épanchement pra Les urines rénferment 75 gr. de sucre, des pigments biliaires et de l'urobiline.

Thoracenthèse le 13 février. A la suite de cette intervention, la malade expectore un liquide absolument vert, paraissant constitué de pus et de bile (communication broncho-biliaire?). Depuis son entrée l'ictère n'a cessé d'augmenter, fièvre légère.

Une ponction lombaire est faite le 16 février 1910. N

L'ictère continue à se foncer. Les selles sont mastic, les douleurs toujours assez marquées. Après avoir débarrassé, pour la seconde fois, la malade de son épanchement pleural, on tente une opération dans la

ensée d'une existence possible d'un kyste hydatique, Cette intervention fait le diagnostic de cancer de la vésicule, propagé à l'épiploon, au péritoine, à la plèvre et probablentent aussi au pancréas.

Examen du liquide céphalo-rachidien :

Ponction du 16 février 1911.

Al. 0,22. — Ch. 7,00. — *Suc. hyper.

Aspect, limpide. — Couleur, xanthochromie netle bien que légère. — Nature des pigments, par le procédé personnel, le chloforme prend d’abord une coloration rosée due à de l'urobiline, Puis, le lendemain le vert diminue, ce qui indique l'existence de pigments biliaires en pelile quantilé.

OBSERVATION n° 178. — Ictère par rétention d’origine néoplasique. Xanthochromie du liquide céphalo-rachidien. Urobiline, passage tardif des pigments biliaires (2).

Femme V.., entre dans le service du -professeur Rauzier le 22 mars 1909, pour, syndrome ictérique et douleurs dans la région hépatique, ayant débuté il y a un mois et demi. 3 Fute ;

L'ictère n'a cessé de s’accentuer, avec quelques rémissions passagères. L'élément douloureux présente des paroxysmes de temps à autre.

Tableau d'un ictère par rétention. Les téguments sont jaunes foncés tombant sur le vert, à teinte un peu terreuse peut-être. Coloration des muqueuses. Etat général très affaibli, sensiblement cachectique. Fièvré légère, pouls rapide et dépressible. Langue rôtie. Décoloration des selles. Pas de phénomène nerveux appréciable, Sinon une torpeur très accentuée.

L'examen local fait constater une hypertrophie en masse du foie qui descend bien au-dessous de l'ombilic. La palpation est douloureuse et

(1) Observation in RoGEr et Jourpan. Soc: Sc. Méd. de Montpellier. 17 mars 1911. Montpellier Médical, 1911, p. 468, ' CU A

(2) Ce cas a déjà fait l'objet d'une note à la Soc. de Biologie avec ANGLADA. L'observation détaillée à été publiée par Rimeaup et ANGLADA, dans la Province médicale du 5 juin 1909, N° 23, p. 24.

montre une consistance moins ferme qu'à l'ordinaire, l'absence de nodosités : et une vésicule distendue. Pas de circulation complémentaire. Pas d'œdèmes. Aucun antécédent hépatique ou autre. Au cœur soufile doux et léger à l’orifice mitral. Quelques signes de pleurésie à la base gauche. L'examen du sang montre de l'hyperleucocytose (10.000).

Ponction lombaire (23 mars 1909).

Analyse d'urine : Urée, 6 gr. 05 ; chlorures, ? gr. 40 (pr. 24 h.); pas de glucose. Traces d'albumine. | ;

Dans les jours suivants, l'état s'aggrave. La coloration de l’ictère devient vert noirâtre, avec fond terreux caractéristique.

2* ponction lombaire (le 30 mars 1909).

L'état continue à empirer. L'état d'intoxication s'aggrave de jour en jour. Les urines sont rares, la respiration pénible et le rythme irrégulier, les pupilles contractées. Il se fait une large escarre sacrée qui s'aggrandit rapidement. Le 1‘ avril, torpeur comateuse, amène quelques vomissements. La malade meurt dans la journée.

3° ponction lombaire, demi-heure avant la mort. Autopsie, Examen anatomo-pathologique.

Imprégnation biliaire de tout l'organisme. Foie énorme. Obstruction du canal cholédoque par un cancer (épithéliome), ampoule de Vater. Distension énorme de la vésicule et du canal. Quelques noyaux secondaires dans lefoie. A la partie du lobe gauche : abcès biliaire.

Les méninges et les plexus choroïdes sont fortement teintés de jaune.

En somme, ictère par rétention d'origine néoplasique, l'intoXication étant vers la fin compliquée d'un certain degré d'urémié sèéhe par fermeture du rein. Donc : /ntoæicaltion biliaire, néoplasique et urémique.

Les résultats de l'analyse chimique sont particulièrement intéressants par la faillile des plexus à la période prémorlem qu’ils montrent. Lo barrière méningée se trouve levée, el l’on assisie au passage en masse des pigmenls el de l’albumine du sérum (mélange à parties égales de sérine et de globulines).

Examen du liquide céphalo-rachidien :

Ponclion du 23 mars 1909.

A0 15 = VC 7,507 = MSuc. 1,00:

Pression, normale. — Aspect, limpide. — Couleur, æxantho. nelle jaune brun. —-' A —0058. — l'ibrinogène, 0,0 — NH3 0,0. — Examen

microscopique, très léger culol, mais pas de réaction cylologique dans aucun cas, pas d'hémalties.

Nature des pigments :

Gmelin, ?. —. Ex. spectroscopique. 0. — Urobiline (procédé Morel), faible quantité. — Sels biliaires (Hay) 0.

Ponction du 30:mars 1909. /

AL OMSMENNCR TS 60 LS ue; 10:80:à*0,90.

Pression, normale. — Aspect, limpide. — Couteur, coloration assez prononcée. — A —0064. — Fibrinogène. 0.0. — NH8 0,0.

Nalure des pigmenls :

Gmélin ? — Ex. spectroscopique, 0. — Urobiline (procédé Morel), faibke quantité.

Ponction du 1* avril 1909.

Al. 1,50. — Su. supérieur où égal à 1 gramme

Couleur, fortement coloré jaune verdûtre.

Nature des pigments.

Gmelin, réaction positive. — Ex, spectroscapique 0.

À ces résultats analytiques s'ajouteraient ceux qu'ont rapportés Wipaz el Agramr (1908) et Moswny et JavaL (1909) dans des cas d’ic- Lère avec urémie associée. |

A—0°83 et — 0°63.

Albumine. Très abondante.

Fibrine. Absence.

Chlorures : 5 gr. 90.

Urée : 7 gr. 64et 1 gr. 94.

Perméabilité. Nulle à l'iodure et au salicylate (Wipaz Sicarp el Ravaur) dans 4 cas.

Valeur diagnostique.

L'analyse du liquide céphalo-rachidien dans l'ictère ne saurait faire tout au plus que le diagnostic d'intoxication (albumine, chlorures, sucre).

La coloration et la présence de pigments biliaires n’est en effet pas pathognomonique, et demande à être discutée, le syndrome ictérique est d'ailleurs cliniquement manifesté, sans avoir besoin de recourir à la ponction lombaire.

La, présence des se/s biliaires serait plus intéressante à constater el seule lout à fait démonstrative, mais elle ne se rencontre que dans les cas très graves.

Valeur prononostique.

L'intensité de la coloration présentée a-t-elle une valeur pronostique ? Quelle est sa signification vraie ?

J'ai indiqué que, contrairement à ce qu'avaient pensé les premiers auleurs, l'intensité de la coloration ne saurait être loujours le témoin de la gravité du cas ou celui de l'importance de la réten- Lion biliaire. Les iclères graves, lorsque l'intoxiçation de l'organisme est profonde el la cholémie marquée, présentent toujours des liquides bien colorés, mais la réciproque n'est pas vraie, il est des sujets qui, plus facilement que d’autres, laissent passer les pigments de leur sérum dans la cavité rachidienne, il est des plexus hyporésistants, et débiles par nature. Deux facteurs commandent en effet la coloraton biliaire du liquide céphalo-rachidien :

1° Le degré d'intoxication de l'organisme, (que traduit une

«faillite» plus ou moins prononcée des plexus, lesquels

laissent passer d’abord les pigments de la bile, puis par un

abandon plus complet encore de leurs propriétés physiologiques, les sels biliaires).

2 Le coefficient de la ‘résistance individuelle à l'intoxication des plexus de chaque malade, facteur variable, suivant une loi de pathologie générale.

Le premier de ces facteurs, est de beaucoup le plus important, mais il faut savoir qu’en dehors de toute grandeur de l’intoxication, il est des plexus «débiles», avant de se laisser aller à formuler, au sujet d'un examen de ponclion lombaire, un jugement trop catégorique.