VALEURS PRÉSENTÉES A L’ÉTAT PATHOLOGIQUE
A l’élal palhologique, l’albumine peut être : augmentée, normale ou diminuée.
Valeurs normales.
Dans certaines affections du système nerveux central (processus de sclérose) ou périphérique (névrites, polynévrites), dans les psychoses non organiques et, d’une façon générale, toutes les affections non systématisées aux centres (infections générales, intoxications), le taux de l’albumine est normal.
Dans les infections générales et les intoxications (fièvre typhoïde, fièvre de Malte, pneumonie, bronchopneumonies, fièvres éruptives, urémie, ictère, diabète, etc.), malgré l’existence parfois de phénomènes méningés, la réalité d’une congestion, d’une infiltration œdémateuse démontrée par la nécropsie, l’on ne trouve pas d’augmentation du chiffre d’albumine.
Il faut, nous le verrons, qu’il y ait inflammation vraie, infection de la cavité rachidienne ou intoxication particulièrement grave, pour rencontrer l’hyperalbiiminose rachidienne.
LIQUIDE CÉPIIALO-IiACllIDIEN l*ATHOLOGIQUE
Augmentation de l’albumine rachidienne.
Hyperalbuminorachie.
L’hyperalbiiminose rachidienne intéresse la plupart des chapilres de la pathologie.
Les chiffres donnés se trouvent, en conséquence, très nombreux, ce qui me fait anticiper sur mon plan d’exposition habituel, poulies répartir de suite, suivant les quatre origines possibles de l’hyperalbuminorachie, distinguant :
1° Une albumine d'origine inflammatoire, résultat naturel d’une transsudation- sérique.
2° Une albumine résiduelle, reliquat possible d’une inflammation aiguë par suite d’une réparation histologique défectueuse.
3° Une albumine hémorragique, provenant du sang épanché dans la cavité rachidienne, et rencontrée au début d’une hémorragie méningée.
4° Une albumine histolgtique, tenant de l’histolyse de divers éléments au sein même du liquide céphalo-rachidien.
Envisageons successivement les diverses éventualités.
1° Albumine d’origine inflammatoire.
La grande majorité des hgperalbuminorachies sont d’origine inflammatoire, qu’il s’agisse d’infections proprement dites ou d’un effet toxique sur les plexus, les méninges ou les centres.
a) Inflammations aiguës.
Chaque agent infectant provoque, en général, une albuminorachie tgpe dont le liquide céphalo-rachidien, dans uncas donné, tend toujours à se rapprocher.
Les chiffres les plus élevés sont observés dans la méningite cérébro-spinale à méningocoques. Les valeurs trouvées y sont très voisines de 3 grammes ou supérieures à ce chiffre, pouvant atteindre fréquemment 6 et 8 grammes. Les chiffres sont encore élevés dans l’infection pneumococcique. J’ai trouvé dans une méningite à pneumocoques, suraiguë, il est vrai, le chiffre énorme de II gr. 60 par litre.
Dans la méningite tuberculeuse, l’albumine n’est jamais en forte
ALBUM INOR A CHIE
proportion : toujours comprise entre 1 et 2 grammes chez l’enfant, et 2 et 3 grammes chez l’adulte (moins classique comme formule).
Plus faibles encore sont les doses trouvées dans les infections streptococciqiies (obs. 25), pyocyaniques, à bac. colt, pour lesquelles les taux vont de 0 gr. 50 à 1 gramme environ.
Les méningites « séreuses » des anciens (infections atténuées), les cas de méningiles cérébro-spinales frustes à peine accusés cliniquement et seulement diagnostiqués par le microscope, les méningites atténuées donnent encore des valeurs de cet ordre: j’ai trouvé, pour une méningite ourlienne ayant duré une huitaine de jours : 0 gr. 60 (obs. 139).
Un cas de méningo-encéphalite spécifique, aiguë et semi-comateuse, m’a donné 2-3 grammes.
^) Inflammations chroniques.
Les taux sontmoins réguliers dans les affections chroniques, où ils sont directement en rapport avec l’état variable, torpide ou aigu du processus de méningite, comme j’aurai l’occasion de le montrer pour le tabès.
Le taux ordinaire et moyen de la méningite tabétique est de 0 gr. 50 à 0 gr. 60 d’albumine, mais il faut savoir qu’il se rencontre, dans le tabès, des valeurs presque normales, comme aussi des chiffres d’albumine voisins de 1 gramme et même 1 gr. 50.
Deux méningiles alcooliques m’ont donné 0 gr. 65 et 0 gr. 60. Dans V hydrocéphalie et les spinæ-bifidæ, les cliitfres sont variables en raison môme de l’étiologie variée de ces affections.
Dans la syohilis nerveuse, j’ai obtenu : 0 gr. 35, 0 gr. 45, Ogr. 60, valeurs qui se rapprochent de celles signalées dans le tabès. Deux fois cependant les chiffres ont été peu élevés, rappelant certaines valeurs de la paralysie générale : 1 gr. 50 (obs. 154) ; 2 gr. 20 (obs. 155).
La méningo-encéphalite de la paralysie générale donne des valeurs assez variables, allant de chiffres presque normaux à 2 et 3 grammes.
En appendice aux inflammations chroniques viennent les cas de syndrome de Froin, de coagulation massive et xanthochromie, où, grâce à des condilions mécaniques particulières, par suite d’une «.slasen rachidienne déterminée par une compression médullaire
LKJL'IDK CKPIIALO-HACIIIDIK.N PATHOLOGlgUIi
ou loiiL ciiiLrc ixioclc de sLricLioii, 1ü IrîiiissudüUoii elbuiTiiMeuse parvient a accumuler, dans ces « jjoches méningées », des doses d’albumiue considérables, dont la seule connaissance suffirait à faire le dia^nosti> , en deliois des autres caractei’es très particuliers (jue le liquide céphalo-rachidieu présente en de telles circonstances. J’ai trouvé des valeurs variant de : 9 gr. GG à 40 gr. dans un cas, égales ailleurs, à : 9 gr. 50, 8 gr. 70, 9 gr. 00, 6 gr. 20. Les auteurs ont donné : 28 gr. 80, 4 gr. 17, 25 gr. 50 et 27 grammes.
y) Hyperalbuminorachie d’origine inflammatoire, dans des affections systématisées ou non du système nerveux, ne faisant d’ordinaire pas d’hyperalbumine. — Scléroses. — Infections générales. — Intoxications.
Dans certaines périodes de leur évolution, les scléroses nerveuses font de 1 hyperalbuminose légère. Les affections du système nerveux périphérique: névrites, polynévrites, zona s’accompagnent plus souvent qu’on ne le pense d’un retentissement médullaire, que peut manifester, quand il est suffisant, une augmenlation du chiffre d’albumine.
Les infections générales ne donnent pas, avons-nous vu, même dans le cas de phénomène méningé, d’hyperalbuminose. Lorsque celle-ci apparaît, c’est qu’il y a plus que des phénomènes congestifs ou de l’œdème. 11 y a inflammation vraie; il y a infection de la cavité sous-arachnoïdienne par l’agent pathologique.
Dans les intoxications, l’albumine ne se montre que dans deux circonstances: a) lorsqu’il y a assocza/Zon, et c’est alors la lésion organique concomitante qui fait l’hyperalbuminose, comme cela se rencontre dans maints cas d’urémie associée ; b) lorsque l’intoxicalion est particulièrement grave, amenant une déchéance de toutes les fonctions vitales, et fort naturellement aussi la « faillite » des plexus.
Le cas des intoxications chroniques est un peu différent. Coiv trairement, en effet, à ce l’on trouve pour les cas aigus, l’hyperalbuminose n’est pas, chez elles, une exception, h'alcool, le plomb, et même Vurémie nous en fourniront des exemples. Le fait tient à ce que la congestion, l’œdème méningé ont ici le temps de « s'organiser », et que les lésions vasculaires sont la règle ; il y a méningite chronique.
ALBUMINORACHIE
En résumé :
Quelle que soil la branche de la pathologie considérée^ chaque fois qu'il g a inflammation nettement accusée des centres ou de leurs enveloppes^ il g a hgperalbuminorachie.
L'élude anatomo-pathologique que nous avons faite de l'inflammalion méningée le laissait prévoir [p. 197).
Les faits que nous venons de relever dans les infections générales et les intoxications avec phénomènes méningés, sans méningite, confirment de plus la notion déjà acquise : qu'en dehors de r in f amination vraie, la congestion seule, l’infiltration œdémateuse des tissus, tant qu'elle demeure séreuse, ne fait pas d'albumine.
2° Albumine d'origine résiduelle.
A la suite d’inflammations aiguës, et en dehors d’inflammations chroniques proprement dites, l’albumine rachidienne peut, dans certains cas, persister.
C’est ainsi que Broden et Rodhain (1908) ont constaté, chez des trypanosomiées, quand les altérations rachidiennes avaient été trop importantes (doses d’albumine supérieure à 0 gr. 60), que le traitement, bien qu’amenant une guérison clinique semblant absolue, laissait persister une hyperalbuminorachie, qu’ils considèrent comme « cicatricielle », non liée à un processus inflam- -^matoire en activité, une albumine résiduelle en un mot.
De tels faits ne sont pas isolés. Dans trois cas de méningite cérébro-spinale (obs. 17, 18, 19), 15 jours, 1 mois 1/2, 1 mois après la chute de la fièvre, et chez des malades ayant fait retour à la vie normale, absolument guéris, chez qui la formule chimique n’attestait plus, par ailleurs, de processus inflammatoire en activité, j’ai pu doser : 0 gr. 80 — 1 gr. 00 — 0 gr. 70 d’albumine. Chez ^ un enfant, par contre (obs. 20), atteint un peu moins gravement peut-être, j’ai constaté, dans les mêmes limites de temps, une guérison anatomique parfaite.
LIQUIDE céphalo-haciiidien pathologique
11 me paraît difficile, devant cos lails, de nier la réalité d’une albumine résiduelle. Il s agit évidemment de cas pour lesquels les lésions ont été profondes, entraînant des cicatrisations vicieuses, ou laissant persister des lésions vasculaires difficiles à réparer.
3° Albumine d'origine hémorragique.
Dans les hémorragies sous-arachnoïdiennes abondantes, on peut renconlrer, les tout premiers jours, une dose importante d’albumine, mais cette albumine disparaît rapidement. Il est hors de doute qu’il s’agit purement et simplement des albumines du sang épanché, rapidement résorbées par les voies que nous connaissons.
Cette hyperalbuminorachie originelle des hémorragies n’est pas toujours perçue, en raison de sa rapide disparition. Volk (1902) ; Froin (1903); Froin et Boidin (1904); Froin (thèse, obs. 3, 10, 12), et moi-même (observation 95) avons cependant pu en donner des exemples très nets.
4° Albumine d’origine cytolytique.
Enfin, Feuille, en 1906, émettait, peut-être un peu gratuitement, l’idée d’une origine leucocglaire de l’albumine rachidienne.
Sans avoir besoin de souligner combien serait exagérée cette opinion étendue à toutes les hyperalbuminorachies, on ne peut que remarquer la rareté des phénomènes de digestion et de cytolyse notés dans les réactions méningées ordinaires.
A vouloir décrire une albumine cgtolgtique, mieux vaudrait considérer les faits de désintégration globulaire, rencontrés à un certain moment de la résorption des hémorragies méningées. Nous avons vu, en effet, les A être influencés par les produits salins ainsi libérés; il est de toute vraisemblance que l’hyperalbuminorachie, signalée par Froin durant cette période « résorptionnelle », ne lient, ni plus ni moins, à l’albumine des globules. Ce serait là Valbumine cglolglique, dont la réalité me paraît seule établie.
Diminution de Falbumine rachidienne.
Hypoalbuminorachie.
L’hypoalbuminose existe-t-elle ?
Ce terme a déjà été prononcé, mais dans un sens autre que celui qu’il convient de lui donner.
ALBUMINORACHIE
On ne saurait, en effet, parler d’hypoalbuminose pour des valeurs reconnues aujourd’hui anormales».
L' hijpoalbuminose ne doit, à mon sens, s’adresser qu’à des valeurs inférieures à 0 gr. 10, 0 gr. 13. Le fait est d’autant plus admissible que les liquides leur correspondant ne se rapportent plus à des sujets anormaux». Il s’agit d’individus à liquide céphalo-rachidien hypertendu, de sujets faisant preuve d’une excilalion nerveuse particulièrement grande, chez qui wwsqmW d'intoxication ou d' antointoxication peut être décelé.
Ils sont, au point de vue rachidien, en hypersécrétion manifeste, et ce n'est pas ailleurs qu'il faut chercher la raison de l'hypoalbiiminose que présente leur liquide.
Les plexus au niveau desquels prend naissance l’humeur rachidienne présentent, en effet, comme toute cellule, avant d’être lésés et de faillir (p. 201), une période d'hyperactivité fonctionnelle, hyperactivité directement démontrée chez la grenouille par Francini, et retrouvée avec toutes ses conséquences dans l’observation 165.
Il s’agit d’une syphilitique chez qui s’établit assez brusquement une insuffisance rénale allant jusqu’à l’imperméabilité. Dès les premiers jours apparaissent des phénomènes d’excitation nerveuse ; l’albumine dosée est deO gr. 13, valeur encore normale, mais, l’état s’aggravant, je ne trouve plus le lendemain que 0 gr. 07, en même temps que se montre une hypertension considérable du liquide céphalo-rachidien .
Le surlendemain, l’état étant plus grave encore, l’hypertension a disparu et Vhypoalbiiminorachie est remplacée par une légère hyperalbuminose.
J’ai rencontré l’hypoalbuminose dans une polynévrite avec hyper- ^tension du liquide (obs. 116) (0 gr. 06), chez un artérioscléreiix opéré de varices, sujet très nerveux et excité par son opération; elle s’est esquissée encore dans deux typhoïdes, une angine avec phénomènes méningés, chez un psoriasiqiie ; partout revêtant la même signification. Les chlorures et le sucre de ces liquides sont normaux en général (1).
(1) Tout se passe donc dans l’hypersécrétion des plexus, le taux d’albumine étant seul modifié, comme si ces derniers fournissaient un liquide « nonalbu-
LIQUIDE CÉFIlALO-UACllIDIEN PATHOLOGIQUE
Quand le chiffre d'albumine alleinl 10 cenligrammes par lilre ou descend au-dessous de ce chiffre^ nous dirons qu'il ij a hypoalbuminose. Celle baisse de l'albumine lienl à une hgpersécrélion des plexus {seuil d'inloxicalion organique).
La signification de fhyper ou de riiypoalbuminorachie résulte des origines mêmes que nous avons fixées à ces variations.
La valeur diagnostique et pronostique de falbuminorachie est grande.
La facilité de doser en quelques secondes, par diaphanométrie, l’albumine d’un liquide rend cette détermination capitale par elle-même, parliculièrement précieuse au clinicien.
Toute hyperalbuminose rachidienne est synonyme de lésion organique, telle est, sans que j’aie besoin d’insister, la première proposition qui découle des faits passés en revue.
Le taux de l’albumine renseigne de plus sur la gravité du cas, l’acuité de l’inflammation.
Toutes les valeurs se rencontrent, depuis les taux particulièrement élevés des méningites aiguës jusqu’aux doses à peine pathologiques de certaines méningites chroniques.
Les cas d’albuminorachie d’origine hémorragique ou résiduelle ne relèvent pas de conclusions foncièrement différentes.
Cette valeur diagnostique serait facilement illustrée de quelques exemples.
Je pourrais citer tel pseudo-simulateur, tels hystériques, telles polynévrites, tel lumbago, telle typhoïde, telle névrite du crural, etc.., que l’examen chimique, par simple dosage de l’albumine, a révélé être des organiques des mieux caractérisés.
L’importance de ces faits est notoire pour la question délicate
mineux » qui viendrait diluer purement et simplement l’abumine des espaces sous-ai achnoïdiens. Cette hypothèse, qui semble le mieux rendre compte des faits observés, est tout en faveur de leur nature LVépilliéliums dialyseurs, démontrée par ailleurs.
ALBUMINORACHIE
entre toutes des indemnités à accorder aux assurés dans les accidents du travail.
Le Jeanbrau a eu l’occasion avec le D'' Roger, dans une contre-expertise, d’utiliser la ponction lombaire, et de trouver à l’analyse une dose d’albumine qui, en indiquant la nature organique de l’alfection, a pleinement juslilié les réclamations de l’intéressé, considéré jusque-là comme un bystéro-traumatisé.
La réciproque de la^proposition précédente n’est pas entièrement vraie ; l’absence {ïhijperalbLiminorachie n’écarte pas tout à fait l’hypothèse d’une lésion organique.
Nous savons, en effet, que les scléroses nerveuses, certaines lésions profondes (voy. tumeurs cérébrales) peuvent ne pas retentir sur l’albumine rachidienne; mais il est toujours facile, dans ces cas, soit parles valeurs prises par les autres constituants de la formule, soit à l’aide des données cliniques, d’interpréter à leur juste valeur les résultats obtenus et de savoir si l’on est en droit de suspecter une lésion organique.
Je pourrais citer le cas de la jeune fille et du jeune garçon des observations 26 et 27, qui, considérés comme méningites tuberculeuses, ont pu être ainsi déclarés sans lésions méningées.
Le taux de l’albumine est toutefois susceptible de plus de précision dans les indications qu’il donne.
1. — Un taux très élevé de 8-lOgrammes ou davantage, rencontré dans un cas chronique, dans une affection médullaire, fait penser de suite au syndrome de coagulation massive et de xanthrochromie, qu’un examen plus complet permettra, en général, de caractériser.
2. — En localisant, ce qui est toujours facile, le cas considéré dans l’un des groupes suivants : méningites aiguës, processus nerveux chronique, psgehoses, infect ions générales, intoxications ou auto-intoxications, le chiffre d’albumine s’éclaired’un journouveau.
a) Dans les méningites aiguës, il permet quelques hypothèses, basées sur les considérations plus haut données : fait concevoir la possibilité ou fait écarter un diagnostic de méningite tuberculeuse ; renseigne, dans une certaine mesure, sur la nature de l’agent infectant ; indique, tout au moins, le degré d’acuité du processus
'inflammatoire.
b) Dans les méningites c/zron/gnes, s’il ne saurait faire un diagnos-
LIQUIDA GÉPlIALO-HAClIIDIli.N l'ATlIOLOGIQUIi
lie, il se trouve au moins consliluer un renseif^nemenl précieux pour juger de lV/^/??en/ méningé^ connaître la gravité et rélendue des lésions, leur caractère aigu ou torpide, leur évolution.
c) Dans les psychoses, le diagnostic d’un élément organique aggrave singulièrement le pronostic. Le dosage de l’albumine ne doit, en conséquence, jamais être négligé.
(/) Dans les infeclions générales, l’apparition de l’albumine est un signe à' infeclion méningée.
e) Dans les intoxications (urémie, ictère, diabète...), l’hyperalbuminose manifeste un état général des plus graves et traduit, par des chiffres, le degré d’intoxication de l’organisme, la faillite des plexus.
3. — A restreindre davantage le groupe des éventualités chimiques envisagées, le chiffre d’albumine rend, dans une affection donnée, un sens encore plus précis. Il situe le cas considéré dans la hiérarchie des modalités possibles, renseigne sur son évolution, permet de suivre les effets d’un traitement avec une précision dont seul des résultats numériques peuvent être capables.
Je reviendrai sur ces faits à propos de chaque affection.
En conclusion générale, je ne puis que souligner Pintérêt vraiment de premier ordre des déterminations de Palbumine dans le liquide céphalo-rachidien.
Le tableau-résumé suivant donne un aperçu du nombre d’affections intéressées par cette détermination et permet d’interpréter une valeur trouvée.
ALBUMINORACIIIE
TABLEAU-RESUME
/. — Augmentation de l’a/bumine rachidienne
= affeclion organique
Méningite ( 1 gr. à 2gr. enf.
tuberculeuse ( 2gr. à 3 gr. adult
