DANS LE TRAITEMENT DES MALADIES DE L'OREILLE

Une méthode thérapeutique qui peut modifier d'une façon aussi certaine les affections catarrhales aiguës, subaiguës ou chroniques du nez et du naso-pharynx, et augmenter leur résistance, ne saurait être considérée comme indifférente au point de vue des maladies de l'oreille. Les rapports entre les maladies du nez, du pharynx et celles de l'oreille sont aujourd'hui des notions banales. On sait que le tiers des hommes souffre précocement ou tardivement d'affections catarrhales de l'oreille, se manifestant par de la surdité ou tout au moins de la dureté de l'ouïe, des bourdonnements, du vertige, etc. Ces affections proviennent, dans l'immense majorité des cas, d'une inflammation du nez et du pharynx propagée par la voie des trompes d'Eustache.

Les bons effets du traitement rationnel des maladies chroniques du pharynx et du nez sur les affections de l'oreille, se feront surtout ressentir lorsqu'on aura appris aux parents l'importance qu'il y a, non seulement pour l'avenir des bronches de leurs enfants, mais surtout pour celui de leurs oreilles, à faire disparaître les affections catarrhales chroniques du nez et du pharynx. Le traitement sera d'autant plus efficace, que l'affection sera moins invétérée et les lésions moins profondes. On peut d'ailleurs, avec de la patience, faire accepter le massage vibratoire du nez et du pharynx à la plupart des enfants à partir de cinq à six ans.

Le massage vibratoire peut être appliqué de quatre manières dans le traitement des affections de l'oreille : 1° directement sur l'orifice pharyngien de la trompe et sur les lèvres de cet orifice ; 2° directement, sur les parois de la trompe; 3° indirectement, par l'intermédiaire de l'air, sur la membrane tympanique et les osselets ; 4° directement, sur la membrane du tympan.

On peut masser l'orifice pharyngien de la trompe, ainsi que ses lèvres, parla voie buccale et par la voie nasale. L'entrée et les bords de l'orifice tubaire ne sont pas atteints et influencés de la même manière par les deux modes de massage; aussi, doivent-ils toujours être employés successivement, dans la même séance. Pour masser parla voie buccale, on courbe la sonde de la manière indiquée par Kessel pour faire le cathétérisme par voie buccale. Pour masser par voie nasale, il faut donner à la sondela courbure des cathéters ordinaires.

En vibrant par voie buccale, ce sont surtout les lèvres de la trompe que l'on peut atteindre ; par la voie nasale on pénètre mieux dans l'orifice de la trompe lui-même. Pour y arriver, on se sert des mêmes méthodes et des mêmes points de repère que pour faire le cathétérisme ordinaire. Il est probable, et ce n'est pas la première fois que cette idée est émise, que le cathétérisme de la trompe doit son action thérapeutique, en même temps à l'effet de la douche d'air, et en même temps au massage de l'entrée de la trompe par le bec du cather; l'action de ces deux causes doit varier suivant la nature de l'affection traitée, dans une proportion qu'il est difficile de définir.

Par le massage des lèvres de la trompe, on diminue certainement leur gonflement et on agit énergiquement sur leur état inflammatoire aigu ou chronique. Le massage de l'entrée même de la trompe diminue l'inflammation catarrhale, rend cette entrée plus perméable ; on peut le constater au bout de deux ou trois séances et même parfois dès la fin de la première. En effet, l'air qui ne pénétrait pas ou qui pénétrait très difficilement, arrive beaucoup plus facilement dans l'oreille moyenne. Lorsque le bout de la sonde se trouve engagé dans l'orifice tubulaire, le patient ressent dans l'oreille des petits chocs correspondant à chacune des vibrations.

En outre de l'action produite sur l'état catarrhal de la trompe et de ses lèvres, le massage de l'entrée de la trompe détermine une cessation très rapide des bourdonnements. Dans l'otite catarrhale subaiguë ou chronique, la diminution des bourdonnements est très rapide et se maintient, dès le début, plus d'une journée, mais à chaque application nouvelle, l'action se prolonge davantage. Le massage vibratoire agit dès sa première application, sur la surdité et surtout sur les bourdonnements ; il faut donc admettre que c'est par une action réflexe immédiate, à laquelle s'ajoutera ultérieurement l'action modificatrice plus lente, produite sur l'état catarrhal. Les bourdonnements de l'otite scléreuse sont modifiés, mais d'une façon beaucoup moins sensible, par le massage de l'entrée des trompes ; il est probable qu'il s'agit alors uniquement d'une action réflexe, dont l'action, malheureusement, autant que j'ai pu en juger, est passagère. Ce massage convient particulièrement aux otites catarrhales subaiguës et chroniques. On pourra aussi le praliquer avec fruit dans l'otite aiguë, mais seulement si l'on est très exercé et en usant des plus grandes précautions.

L'objection me fut faite par un confrère à qui je communiquais ces faits, que l'amélioration des bourdonnements pouvait s'expliquer par l'action de la cocaïne. Je massai l'entrée des trompes avec des sondes simplement imprégnées de vaseline, et j'ai obtenu exactement les mêmes effets qu'en me servant de cocaïne; mais les appli cations étaient un peu plus désagréables pour les malades sensibles.

Le massage vibratoire de la trompe elle-même, peut être fait en introduisant une bougie en celluloïde (Urbantschitch), à extrémité renflée, jusqu'au niveau de l'isthme de la trompe et en lui imprimant les mouvements du massage vibratoire. Ce procédé a déjà été appliqué depuis longtemps par Urbanstchitsch; il a surtout été repris par Laker. J'en ai fait moi-même de nombreuses applications. Urbanstschitsch fait 200 vibrations par minute ; Laker en fait 600, je me contente toujours de 400. On s'assure par une insufflation d'air et l'auscultation, que le cathéter est bien en place ; on y introduit une bougie de taille variable, sur laquelle sont inscrits

les repères, le point correspondant à l'entrée de la bougie dans la trompe et à 2 c. 1/2 en arrière, un autre point de repère ; l'espace compris entre les deux repères correspond à la longueur totale de la trompe. On choisit une bougie assez fine pour traverser l'isthme, même rétréci, et dès que l'on a senti par la résistance éprouvée qu'on a franchi ce point, on imprime les vibrations à la sonde en la retirant lentement ; on emploie chaque fois des sondes un peu plus volumineuses. Les résultats sont extrêmement supérieurs, ainsi que je l'ai constaté avec Urbantschitsch et Laker, à ceux que donnent la dilatation forcée, et la réaction est bien moindre. Les séances devront durer une minute et demie à cinq minutes, plus courtes au début; la réaction devra toujours être très faible, il ne faudra jamais forcer le passage.

Dans le catarrhe subaigu de la caisse et de la trompe, on assurera généralement, en deux ou trois séances, la permanence de l'ouverture de la trompe ; on permettra, ainsi, non seulement l'application plus efficace du cafhétérisme, mais la circulation continuelle de l'air, dans l'intervalle des applications du cathéter, condition très importante pour la guérison du catarrhe de la muqueuse tympanique.

Le massage de l'isthme agit sur les bourdonnements qui existent en même temps que le catarrhe de la caisse, de la même façon que le massage isolé de l'entrée de la trompe. Il y a donc tout avantage à combiner ces deux méthodes entre elles et à la douche d'air, dans les cas indiqués. Les mêmes raisons que nous avons déjà données font supposer que cette action particulière du massage vibratoire est surtout due à des actions réflexes, ce qui, d'ailleurs, est la seule explication vraisemblable pour l'action sur les bourdonnements qui accompagnent la sclérose. Dans la sclérose, le massage vibratoire de l'isthme produit, comme les vibrations de l'entrée de la troupe, une amélioration très sensible, mais malheureusement elle est souvent passagère ; les bourdonnements de l'otite catarrhale sont calmés très rapidement et d'une façon bien plus durable, par le double massage de l'isthme, et de l'entrée delà trompe, et disparaissent complètement par ce traitement.

Dans les affections aiguës de la caisse et de la trompe, lorsqu'il existe déjà des signes tympaniques d'accumulation de liquide séreux ou purulent dans la caisse, Laker recommande encore le massage de l'isthme. Il faut alors exécuter ce massage avec une grande prudence et une grande légèreté, il y a évidemment tout avantage à assurer la permanence de l'orifice tubaire, mais il ne faut pas se faire illusion sur la possibilité de l'écoulement complet des liquides pathologiques tympaniques par la trompe. On pourrait expliquer d'une autre manière l'action du massage de la trompe. On sait combien est fréquente l'altération de la muqueuse tympanique par trophonévrose ; il est possible et même probable que cette sensibilité spéciale, si grande, pourrait être mise en éveil dans un sens favorable au rétablissement des conditions normales de la nutrition, par les vibrations, dont l'action se ferait sentir à distance. Ce sont là certainement des hypothèses, mais qui cadrent très bien avec ce que nous savons de la physiologie et de la pathologie de la muqueuse tympanique et des séreuses, avec lesquelles cette muqueuse présente tant de rapports. Je rappellerai également, pour confirmer ces hypothèses, que j'ai des observations très précises, montrant que la muqueuse des cavités accessoires du nez peut être influencée très réellement par le massage vibratoire du nez ; et la muqueuse de la caisse présente, comme on le sait, de nombreuses analogies avec celle des cavités accessoires. Les résultats que l'on pourra espérer du massage de la trompe ne devront jamais, à mon avis, empêcher de pratiquer l'incision précoce, du tympan, dans les conditions où elle paraîtra indiquée 1.

1 J'extrais d'une lettre du Dr Laker, mon très distingué confrère de Graz, lettre datée du 11 octobre 1893, les indications suivantes, qui ont d'autant plus d'intérêt, que Laker est, jusqu'ici, l'observateur qui a fait les plus importantes applications du massage vibratoire aux maladies de ïoreille.

« Dans les affections aiguës de l'oreille moyenne, le massage vibratoire de l'entrée et de l'isthme des (rompes permet d'éviter la paracen-

Garey et Houghton (19 et 20) ont, au moyen du phonographe, Wilson (30), des plaques, téléphoniques, fait subir à la membrane du tympan, par l'intermédiaire de l'air, des pressions assez fréquentes et assez rapides, pour que l'on puisse dire qu'ils appliquent le massage vibratoire. Cette méthode diffère essentiellement du massage relativement très grossier, opéré au moyen de l'instrument de Delstanche, autant que le tapotement et l'effleurage diffèrent du massage vibratoire externe. Elle diffère de la même manière des compressions alternatives faites avec le doigt sur le tragus et qui ont été proposées par Hammel.

Cette forme de massage vibratoire a été appliquée par Garey et Houghton contre la surdité et les bourdonnements. Les résultats publiés par ces auteurs semblent être extrêmement favorables; en tout cas, cette nouvelle méthode mérite d'être sérieusement étudiée.

Nous proposerons, tout d'abord, une modification de la méthode de Hammel, qui consisterait à faire des vibrations sur le tragus avec le doigt, et déjà cette méthode nous a donné des résultats supérieurs au massage simple de Hammel, dans le traitement des bourdonnements. Gerst, il y a longtemps déjà, exécutait avec succès le massage par effleurage des parties latérales du cou, contre les bourdonnements. La technique de ce procédé a été très perfectionnée par Zaufal. La méthode que je propose combinerait le massage du tympan, par l'intermédiaire de l'air emprisonné dans le

tèse du tympan, dans beaucoup de cas où elle aurait dû être faite, et assure la guérison d'une façon beaucoup plus complète. On constate ce résultat de la manière la plus frappante dans les exanthèmes aigus qui exigent si souventce sacrifice : le massage vibratoire des muqueuses PEUT, SURTOUT DANS LA ROUGEOLE, D'APRÈS MES OBSERVATIONS, LORS- QU'IL EST EMPLOYÉ A TEMPS, AMENER UNE GUÉRISON ABSOLUE DE L'OREILLE, DONT LE SORT EST TOUJOURS AU MOINS DOUTEUX, ET QUI, LA PLUPART DU TEMPS, GARDE LES TRACES DES INJURES QU'ELLE A SUBIES. Dans les CŒS

chroniques, le massage du canal tubaire a une action très puissante, qui dépasse de beaucoup en efficacité, celle du simple tubage. »

conduit, aux actions réflexes, importantes, de l'avis de tous les auteurs, que développe le massage de la peau, dans cette région.

Je reprocherai à la méthode Gadrey d'employer un instrument coûteux, peu maniable; je ferai le même reproche à celle deWilson. A ces deux méthodes, et surtout à cette dernière, je reprocherai, en outre, l'emploi de vibrations sonores. Il me paraît évident qu'on doit chercher à faire surtout du massage vibratoire du tympan et de la chaîne des osselets, et à n'employer, autant que possible, que des vibrations douées d'une force mécanique suffisante et dépouillées de leurs qualités sonores. Si les vibrations sont accompagnées de sons trop intenses, les applications seront très pénibles et même, comme le montre l'expérience des cornets acoustiques métalliques, les bruits et les sons intenses achèveront très rapidement de détruire les restes de la sensibilité du nerf acoustique, souvent diminuée, dans les cas où l'on emploiera ie massage vibratoire externe.

M. Mathieu m'a construit un instrument basé sur ces indications, qui pourra être mis en mouvement par mon vibrateur ou par les vibrations manuelles, fournir des vibrations au nombre de 1,000 à 2,000 par minute, vibrations presque complètement dépouillées de leurs qualités sonores et dont la force, ainsi que la fréquence, pourra être réglée.

Cet instrument est une sorte de tambour formé de deux bagues glissant à frottement l'une dans l'autre et entre lesquelles on peut tendre, au degré voulu, une peau très mince. La bague interne se fixe sur des tubes du spéculum de Siegle. J'applique directement la tige vibrante sur la membrane ou bien sur l'extrémité d'un levier repoussé par un ressort, et dont l'autre extrémité vient frapper sur la membrane.

Je crois que la première manière de procéder est préférable à la seconde; cet instrument vient seulement d'être construit, et je n'ai pu encore en faire une étude clinique complète ; mais les premières indications paraissent cependant favorables.

Dans lés cas où le tympan n'est pas trop sensible, je fais le massage vibratoire direct, au moyen de l'instrument que je vais décrire. Sur la double bague dont je viens de parler, montée sur

les tubes de Siegle, est tendue une bande de caoutchouc, pas trop large, afin que l'on puisse bien voir la membrane tympanique. Cette lame est percée en son centre d'un trou, dans lequel passe à frottement une tige grêle de maillechort, maintenue dans l'axe du spéculum par un support fixé à la bague. Cette tige se termine vers l'intérieur par une pelote de caoutchouc durci, que l'on met, sous l'œil, en contact avec le manche du marteau ; on applique légèrement la tige vibrante de mon vibrateur sur la membrane de caoutchouc, qui transmet les vibrations par l'intermédiaire de la tige au tympan.

Je fais encore, avec mon vibrateur et un contact en caoutchouc durci, dont la forme lui permet de pénétrer dans le conduit auditif externe en l'obturant, un massage vibratoire qui agit sur le tympan par l'intermédiaire de l'air, et qui fait en même temps le massage vibratoire du tégument de l'entrée du conduit.

Je n'ai pas encore fait de ces dernières méthodes une étude assez complète pour pouvoir me prononcer sur leur valeur thérapeutique. J'espère que dans mon « Traité des maladies de V oreille », qui va paraître dans quelques mois, je pourrai m'exprimer d'une façon définitive à ce s.ujet.

Je demande la permission d'ajouter, à la fin de ce chapitre, l'observation suivante, très importante et toute récente : Une malade de trente-trois ans, atteinte de syphilis depuis douze ans, a été soignée par moi, à mon cabinet, du mois de mars au mois de juin. La malade présentait un catarrhe intense de la trompe, une diminution notable de la perception aérienne et de la perception cranio-ty nu panique. Les bourdonnements étaient très forts, presque intolérables ; je lui fis suivre un traitement général et lui appliquai les douches d'air. Le résultat sur le catarrhe et les bourdonnements fut médiocre. Cette malade revint au mois d'octobre peu améliorée. Je lui fis le massage vibratoire de l'entrée de la trompe et de îa trompe ellemême ; dès la première séance, les bruits qui étaient très forts disparurentimmédialement;et cela avant l'application du cathétérisme. Le lendemain, la malade revint, les bruits n'avaient pas reparu. Le traitement fut appliqué pendant quinze jours, quotidiennement; il

est actuellement atrêté depuis quinze jours. La malade, depuis la première séance, n'a plus observé une seule fois ses bourdonnements et se considère comme guérie. J'observe à ma clinique une malade dans des conditions tout à fait semblables, et les choses se passent exactement de la même manière.