L'ÉTAT ACTUEL DE L’ARMEMENT ANTITUBERCULEUX FRANÇAIS
I] faut l’avouer avant d'aborder ce chapître : l’armement antituberculeux, malgré les grandes lacunes qui subsistent encore, à fait depuis le début de ce siècle des progrès indéniables.
Ilest de notre devoir de brosser un tableau d’ensemble de ces moyens de lutte, le médecin praticien devant les connaître dans leurs détails pour pouvoir les utiliser.
Ces moyens comprennent, d’une façon générale :
— les moyens de diagnostic;
— Je traitement ;
— Jes établissements de lutte;
— les organismes de lutte : sociaux, nationaux
et internationaux.
—- les mesures législatives;
— les études de phtisiologie.
Nous envisagerons successivement chacun d’eux.
ea. 17 KE ou 1° Moyens de diagnostic.
Avant la découverte du bacille de Koch et des rayons de Roentgen, la clinique était le seul moyen de diagnostic. La phtisie constituait alors un cadre nosologique mal défini, ses limites avec d’autres affections étaient mal tracées : souvent seule l’évolution permettait de songer à un processus tuberculeux.
a) Clinique. — Les moyens cliniques de diagnostic n'ont pour ainsi dire pas changé depuis Laënnec.
Inspection, palpation, percussion, toutes ces 1nvestigations peuvent apprendre quelque chose au praticien; mais c’est avant tout l’auscultation qui restera le moyen dont le non spécialiste devra se servir pour poser un diagnostic, pour suivre l’évolution de cette affection quand le diagnostic est déjà posé. Il faut en matière d’auscultation posséder plusieurs notions : le siège habituel des signes, leurs caractères, leur interprétation exacte. Mais il faut surtout connaître deux dogmes :
1° Les signes perçus peuvent grossomodo indiquer un processus pulmonaire, mais ne peuvent nullement traduire des altérations d'ordre histologique, comme voulaient le croire les cliniciens du temps de Grancher. (Ils faisaient de l’auscultation « un art divinatoire », selon l’expression de
Rist). (1).
2° Les signes sont souvent absents, difficiles à localiser, ou ne correspondent pas à leur interprétation habituelle : ce sont les défaillances de l’auscul-
MUTET SR
tation, fréquentes et graves, dont l'importance ne saurait être exagérée :
— une lésion du début passe inaperçue.
— une caverne reste muette (si la proportion de 60 % de caverne muettes donnée par Burnand (2) est excessive, 1l n'en reste pas moins vrai que leur fréquence est grande).
— toutes les lésions ne se livrent pas à l’auscultation : on entend un foyer de râles quelque part, mais on n'arrive pas à faire un bilan complet.
— ou bien, s’il existe des signes, il n'existe pas de parallélisme entre eux et le volume, la topograpaie et la nature anatomique des lésions.
Telles sont ces multiples défaillances. Elles s’expliquent assez aisément d’ailleurs. Pour qu’une lé. sion soit audible, 1l faut :
— qu'elle soit suffisamment volumineuse, suffsamment superficielle, qu’elle ne siège pas dans une région profondément cachée par un important massif ostéomusculaire, qu’elle donne des sécrétions pathologiques.
— qu'il n’y ait pas de transmission controlatérale ou homolatérale des bruits (Giraud) (3).
Néanmoins la clinique doit être connue par le phtisiologue, autant que par le médecin praticien. Ce n’est pas un moyen inutile et périmé. Elle complète parfois l'étude radiologique. Burnand a bien montré qu’elle seule permet d'apprécier les qualités du murmure vésiculaire et partant la valeur fonctionnelle du poumon. Elle seule pourra décéler des lésions d’un type purement sécrétoire (bronchite)
Lie
Enfin le contraste entre les signes cliniques et les signes radiologiques aura de la valeur pour le diagnostic (formes fibreuses).
b) Radiologie. — La découverte de Rœntgen a révolutionné les notions antérieures sur la tuberculose pulmonaire.
La radiologie a défini le cadre de la maladie: elle a permis le reclassement des diverses variétés anatomo-cliniques.
Que doit savoir le médecin praticien de l’examen radiologique ? Interpréter exactement une image, et savoir ajouter au diagnostic ainsi posé la sanction thérapeutique qu’elle exige.
c) Moyens biologiques. — Quelle que soit la valeur de la clinique et de la radiologie, l'examen des crachats a pour le diagnostic une supériorité incontestable, lorsqu'il est positif.
Il vous donne certes peu de renseignements sur la variété à laquelle on a affaire, et sur les indications thérapeutiques. Mais 1l a, pour compenser, une valeur pronetque, s’il est étayé, lorsqu'il est négatif :
— de l’homogénéisation.
— de la culture sur pomme de terre glycérinée. En effet, Guinard (4) divise ses malades en trois groupes :
— les bacillaires habituels.
— les bacillaires intermittents.
— les bacillaires de signature, et 1l trouve que le nombre des années de survie est dans la majorité des cas, inversement proportionnel au nombre
