blanchisseuse. Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, 15 mai
Tableau classique de la pleurésie diaphragmatique avec dou: leur intense, névralgie phrénique, dyspnée et constatation des : signes à la base droite du thorax.
Deux faits nous intéressent surtout ici : 1° la malade était
couchée en permanence sur le côté gauche (or nous avons vu plus haut que cette position était très favorable à Fimmobilisation de la région diaphragmatique droite); 2° On ne pouvait, par quelque procédé que ce soit, mettre en apparence cliniquement les contractions du diaphragme ; l'abdomen était complètement immobile lors des mouvements respiratoires; la pression de Pabdomen réveillait une vive douleur dans la région du diaphragme droit ;la toux était brève et impossible.
Après trois semaines d'évolution fébrile irrégulière, les phénomènes se sont progressivement amendés sans vomique (il s'agissait, comme l’a montré la ponction, d’une pleurésie sérofibrineuse tubereuleuse).
PÉRICARDITE ET PLEURÉSIE DIAPHRAGMATIQUE CHEZ UN BRIGHTIQUE |
S... Clovis, 38 ans. Hôpital Lariboisière, salle Lasègue, n° 6, décembre 1910. {
Le malade entre pour un point de côté très violent de la base gauche durant depuis 8 jours. {1 est dyspnéique, présente de Pinsomnie et une fatigue extrême.
Le malade reste constamment dans le décubitus latéral droit. La respiration est costale supérieure surtout, légèrement abdo-
PDC TIRE
minale mais seulement du côté droit (pour bien Papprécier, il faut se placer derrière la tête du malade, celui-ci étant couché à plat et les épaules légèrement soulevées).
Névralgie phrénique très nette du côté gauche. L’auscultation montre un souffle pleurétique très localisé à la base, avec égophonie.La ponction retire duliquide eitrin. On ne peut en aucune façon mettre en évidence les contractions diaphragmatiques par la compression abdominale ni sa mobilité par l'épreuve de la toux.
Pas de température : un peu d’albumine dans les urines.
L’examen radioscopique n’a pas été pratiqué. Au bout de 6 jours la respiration s’embarrasse, le pouls devient filant, des sueurs d’urée apparaissent sur le visage et le malade meurt dans le coma. A l’autopsie : péricardite fibrineuse avec épanchement modéré (que l’examen du cœur n’avait pas révélée) ; pieurésie diaphragmatique., Rein petit et granuleux.
1 Il s’agit donc vraisemblablement d’une péricardite chez un brightique avec pleurésie secondaire.
Cas où le diaphragme était immobilisé en apparence, mais où l’on pouvait mettre en évidence les contractions diaphragmatiques.
I. TUBERCULOSE FIBREUSE DYSPNÉIQUE AVEC IMMOBILISATION COMPLÈTE DU DIAPHRAGME ; DOULEURS DE LA BASE SIMULANT UNE PLEURÉSIE DIAPHRAGMATIQUE.
C..., Victor, 25 ans, boucher. Hôpital Lariboisière, salle Lasègue, n° 31. Octobre 1910.
Malade depuis 7 ans : il y a 6 ans séjour de 8 mois à Angicourt. Liégères hémoptysies de temps à autre. Jamais de pleurésie. Toux émétisante au début de la maladie. Actuellement thorax globuleux ; râles très disséminés dans la poitrine, plus fins et plus abondants au sommet droit. Diminution de la respiration aux deux bases surtout à la base droite.
Le type respiratoire est le suivant : abdomen complètement immobile : respiration costale supérieure énergique et assez fréquente (28 respirations par minute) ; contraction intense des scalènes et des sternos à chaque respiration.
De plus le malade se plaint d’une sensation de barre épigastrique se prolongeant dans l’hypochondre droit.
La palpation du rebord costal et des derniers espaces intercostaux à droite éveille une vive douleur ; le nerf phrénique: entre les deux chefs du sterno-mastoïdien est sensible des deux côtés : pas de point douloureux médio-sternal.
Enfin température à 40°.
L’immobilisation du diaphragme, la névralgie d'apparence phrénique, l'obscurité de la base, la température élevée pouvaient faire songer à une pleurésie diaphragmatique ; nous avons rejeté ce diagnostic pour les raisons suivantes :
Si, appuyant la main, largement à plat sur l'abdomen, et refoulant en haut les viscères, nous «invitons » la contraction du diaphragme, d’une part nous n’avons pas la douleur à distance qu'on observe dans la pleurésie diaphragmatique, en second lieu, au bout de quelques secondes, l’abdomen se soulève, le diaphragme se contracte et ces contractions deviennent de plus en plus ampies.
De fait l'idée d’une pleurésie diaphragmatique s’est de moins en moins confirmée : il s'agissait d’une poussée de tuberculose avec type dyspnéique spécial et névralgies pariétales ; le ciaphragme n’était en cause que très indirectement. Au bout de trois semaines, la température, après des oscillations irrégulières est tombée à peu près à 370.
11. FUBERCULOSE AIGUE GRANULIQUE MORTELLE. IMMOBILI- SATION DU DIAPHRAGME. DOULEURS DE LA BASE DU THO- RAX SIMULANT LA PLEURÉSIE DIAPHRAGMATIQUE.
W... Jules, 32 ans, pâtissier. La Charité. Salle Corvisart, n° 34, 3 janvier 1909.
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Après un malaise général durant depuis quelques jours, le malade est pris rapidement de dyspnée angoissante nécessitant son admission à l’hôpital.
Examen : malade étendu sur le dos, les épaules soulevées ; 24 respirations par minute avec forte dilatation thoracique ; à chaque inspiration le malade rejette légèrement la tête en arrière et dilate les narines. [inspiration surtout semble pénible, elle est uniquement costale supérieure ; les sternos, les scalènes et le trapèze se contractent avec force. Le diaphragme reste complètement immobile. La palpation du rebord costal des deux côtés est très douloureuse ; hyperesthésie cutanée ; les nerfs phréniques ne sont pas douloureux à leurs points sternomastoidiens. À l’auscultation : râles ronflants et sibilants disséminés ; quelques râles humides épars. Sonorité exagérée partout. Le malade est surtout gêné pour respirer après avoir toussé.
Si on appuie largement et profondément la main sur l’abdomen, on ne détermine aucune gêne (abstraction faite de l’hyperesthés’'e, d’ailleurs moins marquée qu’au thorax) et au bout de trois respirations, les contractions diaphragmatiques apparaissent, soulevant de plus en plus largement là main qui appuie.
Mort rapide. Autopsie le 10 janvier : granulie avec intégrité du diaphragme et des bases pulmonaires.
III. MAL DE POTT AVEC DOULEURS EN CEINTURE A LA BASE DU THORAX ET IMMOBILISATION DU DIAPHRAGME.
