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de chaise longue) nous a semblé défavorable à la digestion des tuberculeux, augmente leur essoufflement après le repas et plus ou moins directement entraîne souvent la toux émétisante. C’est peut-être à cette cause qu'il faut attribuer sa plus grande fréquence vespérale;d’autre part, à la fin de la journée, l’organisme fatigué présente sans doute une susceptibilité nerveuse plus grande.

Ajoutons que la toux émétisante se produira aisément après lé repas de midi chez les malades qui travaillent immédiatement, quitte à survenir également le soir pour la même raison que ci-dessus.

La toux émétisante se répète à intervalles variables ; volontiers, elle survient par périodes; sans pouvoir la baser sur des chiffres, notre opinion est que ces périodes coincident plus souvent avec la fatigue et le surmenage qu'avec une poustée de tuberculose.

29 Toux ÉMÉTISANTE DE LA TUBERCULOSE AVANCÉE

Si nous la comparons à la précédente, nous constatons aisément : qu’elle est moins fréquente, qu’elle est plus crrégulière dans son apparition, rarement périodique ; qu’elle est plus douloureuse et plus pénible ; elle s'accompagne de nausées, de douleurs thoraciques extrêmes, d’une sensation d’efforts ; après le vomissement, tout n’est pas immédiatement calmé ; le malade reste essoufflé et endolori.

Du reste, il est rare qu’à cette période ül n'existe pas une dyspepsie terminale accentuée, sur laquelle a autrefois longuement insisté M. Marfan.

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30 Toux ÉMÉTISANTE INDÉPENDANTE DES REPAS

On lobserve fréquemment le matin au réveil et c’est à tort qu’elle n’est pas décrite par les classiques. Le tuberculeux présente dans ces conditions des quintes de toux assez violentes destinées à expulser soit le contenu bronchique, soit le muco-pus rhino-pharyngé; les plus intenses de ces quintes s’accompagnent de nausées ou de vomissements glaireux. C’est spontanément que beaucoup de malades ont attiré notre attention sur ce fait; nous ne le croyons d’ailleurs pas spécial à la tuberculose et nous l'avons noté plusieurs fois chez des malades atteints de pharyngite subaiguë ou chronique, même légère.

Il est intéressant toutefois de remarquer ici cette toux émétisante «non gastrique » qui se surajoute souvent à la toux émétisante banale.

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La toux émétisante est grosse de conséquences et retentit sur l’état général par dénutrition et surtout par action psychique. Le malade qui vomit est « démoralisé »; il sait qu’il ne guérira que s’il engraisse et le vomissement, lorsqu'il se répète, fait perdre tout optimisme au malade.

De plus en le secouant péniblement, la toux brasse dans les voies respiratoires les crachats bacillifères et peut ensemencer de nouvelles portions du parenchyme pulmonaire. Enfin par l’hypertension momentanée qu’elle provoque, elle peut entrainer des hémoptysies.

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Pathogénie.

Elle a fait l’objet de discussions interminables ; nous en résumerons brièvement les différentes étapes et nous exposerons les conclusions qui nous semblent les plus rationnelles.

Morton, Bayle, attribuaient simplement le vomissement aux secousses de la toux. Cette théorie, trop simpliste d’apparence, fut abandonnée pour des théories plus complexes où l'intervention du système nerveux jouait évidemment le rôle principal, soit qu’on admette avec Guéneau de Mussy la compression du pneumogastrique par des ganglions tüméfiés, soit qu’on admette, avec Peter et Marfan, l’hyperexcitabilité pathologique de l'estomac. Ces lignes traduisent clairement cette dernière hypothèse : « 81 l’on veut tenter une. pathogénie rationnelle de la toux gastrique et du vomissement qui la suit, 1l faut se souvenir qu'avant tout, le fait initial est la présence des aliments dans l’estomac, c’est-à-dire, sans théorie aucune, l’excitation par leur contact des fibres du pneumogastrique stomacal. Or, sur un estomac normal, le simple contact des aliments est impuissant à provoquer une excitation de ce genre ; c’est parce que l’estomac est malade que ce contact alimentaire a des effets anormaux d’excitation. Ce point établi, on peut comprendre aisément la filiation des phénomènes : le vague à sur son trajet deux organes qui souffrent, le poumon et l’estomac : le vague traduit la souffrance du premier par la toux, la souffrance du second par le vomissement. Quand une cause d’excitation viendra agir sur

un point irritable (contact des aliments avec la muqueuse gastrique), il y a mise en branle de la totalité du pneumogastrique et parce qu’il a mangé, l'individu tousse et vomit ensuite » (Marfan). (

Peter avait également insisté sur les palpitations et la tachycardie qui se surajoutent parfois aux deux symptômes précédents ; les trois territoires du pneumogastrique (poumon, estomac, cœur) répondraient donc à la fois.

En étudiant les phénomènes mécaniques du vomissement, M. Arnozan (1) avait remarqué combien la toux quinteuse des phtisiques crée dans l’ordre purement mécanique des conditions favorables au vomissement et sur lesquelles nous reviendrons.

M. Marfan, après Peter, rejette entièrement Fhypothèse mécanique et cite la violence des quintes chez les emphysémateux avec bronchite qui néanmoins ne vomissent Jamais.

Les théories précédentes sont passibles de quelques critiques :

« Il y a ébranlement de la totalité du pneumogastrique »; — mais pourquoi le poumon répond-il toujours avant l’estomac ? pourquoi cette constante subordination de la toux et du vomissement, surtout alors que l’excitation primitive est gastrique ?

« Il y a excitabilité pathologique de l’estomac » ; — les deux termessont à discuter : 1° L’ExciTABILITÉ de l’esto-

(1) X. Annozan. Thèse Paris, 4879.

mac est loin d’être admise par tous les auteurs. Æsi-ce pour la muqueuse? On connaît les récents travaux de Lennander qui refuse toute sensibilité à la muqueuse gastrique (au contact, à la température, aux acides) et de plus Koths (1) n’a jamais pu reproduire expérimentalement la toux par excitation de l’estomac, alors qu'il le faisait très facilement pour la muqueuse trachéo-brorchique, la plèvre costale, le pharynx et même la tunique moyenne de l’œsophage. — Est-ce une excitabilité spéciale de la musculeuse stomacale? la sensation de pesanteur épigastrique en découle vraisemblablement (Marfan), mais est-ce là le point de départ du réflexe de Peter ? 20 L’état PATHOLOGIQUE de l’estomac ne nous semble pas devoir être admis avec autant de simplicité ; la dyspepsie sous quelque forme que ce soit nous a paru bien souvent absente chez les tuberculeux au début et 1l convient denepas intervertir les éléments du problème en déclarant l'estomac malade parce que le sujet vomit. Le sujet qui vomit sans nausées, sans dégoût, qui, après avoir vomi, ne demande pas mieux que de se réalimenter àènouveau, ne nous paraît pas malgré tout avoir un estomac en bien mauvais état. Enfin, puisque d’après Peter, la toux émétisante traduirait la souffrance simultanée de l’estomac et du poumon, pourquoi ne l’observerait-on pas surtout alors qu’estomac et poumon sont le plus malades, à la période terminale de la phtisie? Or nous savons qu’elle est plus rare à cette phase qu’au début de la maladie.

€ Les tuberculeux vomissent et non les emphyséma-

(1) 0. Korns. Arch. für. Path. Anat. u Physiol. Bd. LX.