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ce résultat chez un individu normal ou même chez un dyspeptique. C’est que la distension de l'estomac, qui comprime la base pulmonaire gauche, n’a pas une grande importance chez les sujets dont les deux poumons sont sains; elle en a davantage chez les tuberculeux dont les sommets malades laissent aux bases une fonction de suppléance; l’une d’elles vient-elle à être comprimée, la dyspnée le traduit et la toux le combat. Cette interprétation, peut-être exacte dans certains cas, n’est pas contredite par le ballonnement épigastrique et la dyspnée qui suit les repas, si souvent observée chez les tuberculeux.

Le mécanisme du vomissement en général a été élucidé par Arnozan, comme nous l’avons vu plus haut. Nous avons vu également quels étaient les phénomènes mécaniques de la toux et établi une comparaison entre cette der-

contenant 8 grammes de chaque substance et dont nous avions, au préalable, vérifié sur nous-même l’innocuité.

14 30 ans, L? à droite ; à jeun, potion de 2 grammes. Toux légère mais prolongée.

2 © 22 ans, L? à gauche, à jeun, potion de 4 grammes. Toux intense, quinteuse, prolongée.

3 © 29 ans, L? à gauche ; début du repas ; potion de : grammes. Toux émétisante.

& & 30 ans, L? à gauche ; à jeun, potion de 8 grammes. (ovr quinteuse, répétée. \

5 £ 22 ans, LT à droite ; à jeun, potion de 4 grammes. Toux quinteuse pendant 1 h. 1/2. Repas : toux émétisante.

6 $ 32 ans, L? à gauche, potion de 4 grammes. Rien.

7 9 29 ans, L? à gauche ; après le repas, potion de #4 grammes. Rien.

8 & 41 ans, L? à droite ; à jeun, potion de 8 grammes. Toux.

9 936 ans, L? aux deux sommets ; après le repas, potion de 8 grammes. Toux et nausées. |

10 & 26 ans, L' à gauche ; à jeun, potion de 4 grammes. Rien.

nière et le vomissement. Dans l’un et l’autre cas, il y a de

grandes inspirations et de grandes expirations, mais dans | la toux, la glotte est ouverte et le sujet, en inspirant, emmagasine de l’air qu’il expulse ensuite par des expirations saccadées. Lors du vomissement, au contraire, la glotte est fermée pendant les grandes inspirations ; il n’entre pas d’air dans le thorax ; il y a aspiration thoracique (Arnozan), d’où passage des aliments de l’estomac dans l’œsophage et vomissement.

Ces deux phénomènes se succèdent dans la toux émétisante ; au début, la glotte est ouverte pendant les grandes inspirations : c’est la toux ; ensuite, elle se ferme pendant ces mêmes inspirations : c’est le vomissement. Edlessen avait émis l’opinion suivante à propos de la toux de Morton : lorsque le malade tousse, les mucosités expectorées viennent irriter le pharynx et provoquent le vomissement. Les mucosités ne viendraient-elles pas plutôt irriter la région glottique et en provoquer le spasme ? On a parfois obtenu de bons résultats contre la toux émétisante en employant des badigeonnages cocaïinés de la région pharyngo-laryngée. Quoique inconstants, ces résultats appuieraient cette idée.

- De toute façon, ce qui ressort nettement de l’étude physiopathologique précédente, c’est l’étroite parenté des phénomènes qui déterminent la toux, d’une part, le vomissement de l’autre. Lorsque survient une quinte chez un tuberculeux, quinte prolongée ou répétée, les saccades glottiques sont rapides, violentes, inégales, nous dirions volontiers parfois ataxiques, c’est-à-dire qu’elles n’ont pas toujours un rythme et un synchronisme absolus. Si, au mo-

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ment d’une inspiration, la glotte, au lieu de s’ouvrir, reste fermée, l’aspiration thoracique sera réalisée et le vomissement surviendra.

Ainsi croyons-nous pouvoir adopter, en la complétant, l’hypothèse d’Arnozan, infiniment plus satisfaisante que celle de Peter.

Aux considérations qui précèdent, nous pouvons ajouter l’appui d’une constatation clinique : lorsque la tuberculose évolue à la suite d’une pleurésie qui entraîne uneimmobilisation presque complète du diaphragme, latoux émétisante est absolument exceptionnelle. Bien entendu, il n’y a qu’un hémidiaphragme qui soit immobilisé, en général ; c’est l’immobilisation de lhémi-diaphragme gauche qui est le pluë favorable pour éviter la toux émétisante. |

Sur 20 malades de notre service ayant eu une pleurésie gauche certaine (ponctionnée) et ayant, à la suite, une évolution tuberculeuse du poumon, 18 n’ont jamais présenté de toux émétisante ; un a présenté ce symptôme, mais la radioscopie a montré l’entière intégrité des mouvements de son diaphragme gauche ; le dernier a présenté une toux émétisante très rare. ,

Sur 42 malades vus à Brévannes et ayant eu une pleurésie gauche certaine, 10 n’ont jamais présenté de toux émétisante ; 2 seulement en ont souffert (dans un cas il s'agissait d’une malade extrêmement nerveuse ; dans l’autre, la pleurésie était très ancienne, remontant à plus de quinze ans).

Done, sur 32 tuberculeux ayant eu autrefois une pleurésie gauche et conservant une «ankylose » de leur diaphragme de ce côté, 4 seulement ont eu la toux émétisante et encore ces cas sont-ils discutables,

Chez certains malades, en l'absence de toute histoire pleurétique nette, ou trouve un foyer étendu à la base gauche avec immobilisation du diaphragme. Nous en avons observé 5 cas ; dans ces 5 cas aussi, absence de toux émétisante. : |

Pour les pleurésies droites, les résultats sont tout différents : sur 25 malades (de notre service ou de Brévannes) ayant dans leurs antécédents cette localisation, 12 ont présenté de la toux émétisante ; 13 n’en ont jamais souffert.

Nous avons parlé plus haut de la gêne que provoque expérimentalement l’immobilisation du diaphragme gauche, dans la production du vomissement (voir p. 48); nos constatations cliniques avaient précédé nos résultats expérimentaux. Il est certain que l’estomac n’est pas à l’abri des variations de la pression intra-abdominale, mais, étant enfoui dans sa calotte diaphragmatique rigide, l’estomac ne subit ces variations que par l’intermédiaire des autres viscères et non directement ; si la respiration est lente et profonde, tout est transmis intégralement à l'estomac ; mais si les mouvements sont brefs, rapides et oscillatoires (comme dans une quinte de toux) l’estomac peut y échapper dans une certaine limite.

Inversement, chez tous les malades atteints de toux émétisante que nous avons examinés à la radioscopie, nous avons toujours trouvé une entière mobilité du diaphragme gauche.

Cette discussion sur la pathogénie de la toux émétisante a eu pour but de reviser et de compléter les anciennes

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théories mécaniques du vomissement des phtisiques, actuellement à peu près délaissées. Nous croyons leur avoir rendu la place qu’elles méritent. De là à supprimer toute idée de réflexe ou d'influence du système nerveux, il y a fort loin et nous sommes bien persuadé que ce facteur existe ; nous avons seulement montré combien son rôle est mal déterminé.

Traitement.

Les médicaments employés contre la toux émétisante sont innombrables et les traités de thérapeutique consacrent de longues pages à énumérer la liste des formules mentholées, chloroformées, opiacées, alcoolisées que les insuccès multiplient à l’infini; les malades changent de potion tous les quatre à cinq jours ; les vomissements, un instant arrêtés, redeviennent plus opiniâtres que jamais. Nous pensons que chez beaucoup de tuberculeux il existe des dyspepsies médicamenteuses artificielles dues à cette débauche thérapeutique.

Ii en est cependant qui semblent donner des résultats plus durables. MM. Mathieu et J. Ch. Roux(1) manient avecsuccès un médicament employé avec un insuccès presque complet par un grand nombre de médecins : eau chloroformée ; mais ce qui est important surtout, c’est l'horaire de l’administration. Au lieu de prescrire au malade 30 ou 60 grammes d’eau chloroformée pour vingt-quatre heures, sans préciser le moment où il faut l’absorber, Mathieu et Roux recommandent instamment de l’administrer après l’ingestion des aliments, avant que ne commence l’accès de toux. En cal-

(1) Gazette des Hôpitaux, 3 décembre 1903.

mant l’excitabilité nerveuse de l'estomac, on supprime le point de départ du réflexe, on empêche le malade de tousser et de vomir ; 0r Cette accalmie n’est jamais que momentanée; il convient donc de l’obtenir au moment optimum ; étant donné que, la plupart du temps, il existe un espace de quelques minutes au moins entre l’ingestion des aliments et l'apparition de la toux, 1l faut profiter de cet instant pour faire absorber l’eau chloroformée ; l’anesthésie stomacale est produite à temps. à

Au cas où l’eau chloroformée échoue, employer l’eau bromoformée saturée, administrée de la même façon. Lorsque cette préparation ne réussit pas davantage, prescrire le menthol (0 gr. 10 à 0 gr. 20 en suspension dans un julep gommeux; potion de 150 grammes ; prendre 2 à 3 cuillerées à soupe après chaque repas).

M. Lion (1) fait prendre aux tuberculeux qui vomissent, une heure avant l’absorption de tout aliment, 20 grammes de sous-nitrate de bismuth délayés dans deux‘

tiers de verre d’eau; le remède est continué pendant dix

à douze jours consécutifs ou davantage. L'effet est très remarquable ; le plus souvent, dès le premier pansement au bismuth, les vomissements setrouvent arrêtés et, en général, quand on supprime le bismuth au bout de dix à douze . jours, les vomissements ne réapparaissent pas: Fait curieux, la toux gastrique persiste quelquefois, mais elle n’entraîne plus le vomissement. M. Lion admet à ce propos l'indépendance complète de la toux et du vomissement ; il estime que le « centre tussigène » est plus À (1) Lrow. Le sous-nitrate de bismuth contre les vomissements des

tuberculeux. Soc. médicale des Hôpitaux, 19 juin 1908.

excitable que le « centre vomitif ». Mais, s’il y a indépendance, et nous avons montré plus haut que nous étions de l’avis contraire, pourquoi y aurait-il constante subordination chronologique entre la toux et le vomissement ? Il est certain d’ailleurs que la thérapeutique préconisée par M. Lion donne d’excellents résultats ; nous l’avons essayée dans deux cas avec succès. -

Mais nous avons été conduit à adopter une thérapeutique assez différente et qui, de plus, ménage aussi complètement que possible les fonctions digestives. Avant d’en décrire la technique, nous voudrions dire quelques mots de deux recommandations d'ordre hygiénique qui sont très utiles quand le malade veut s’y'conformer après les avoir comprises. 1° Le repos après le repas ; nous y avons déjà insisté ; tout effort détermine le l’essoufflement et celui-ci peut être la cause occasionnelle de la toux émétisante. 2° Le repos devrait être observé dans le décubitus latéral droit ; deux avantages y sont liés : la mise en déclivité du pylore, utile pour l’évacuation de l’estomac ; le moindre déplacement du diaphragme gauche qui se trouve occuper la position supérieure (voir chap. I de ce travail).

Ge repos, facile à obtenir dans les salles d'hôpital, l’est -beaucoup moins pour les malades des dispensaires ou des consultations ; 11 faudra l’expliquer en même temps que le prescrire.

Nous en arrivons à la thérapeutique essentielle, d’après nous : une brève inhalation d'oxygène au moment opportun.

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Ce n’est pas la première fois que l'oxygène est employé contre les vomissements. Hayem l’a prescrit avec succès dans les dyspepsies de la chlorose et Pinard contre les vomissements incoercibles de la grossesse. Ils employaient

__alors des doses très considérables (inhalations pendant plusieurs heures et même plusieurs jours) qu’il nous a paru inutile de prescrire contre les vomissements des phtisiques. Comme Mathieu, nous pensons qu’il y a un moment opportun et en instituant le traitement pour chacun de nos malades, nous lui avons tenu le langage suivant : « Vous aurez en permanence un ballon d'oxygène sur le pied de votre lit. Après le repas, lorsque vous sentirez « venir » la quinte qui doit vous faire vomir, emparez-vous du ballon et respirez quelques bouffées d’oxygène ; la quinte ne se produira pas (1), ou si elle se produit, elle sera légère et vous ne vomirez pas ; au cas où elle aurait tendance à réapparaître quelques minutes après, respirez de nouveau un peu d’oxygène. Au surplus, mangez à votre appétit et que la crainte de vomir ne vous invite pas à restreindre votre alimentation. N'oubliez pas que vous devez respirer peu d’oxygène à la fois et qu’un même ballon doit vous durer quatre à cinq jours au moins. »

Le malade se soumet très aisément à ces prescriptions et

(1) On ne nous objectera pas d’agir par suggestion ; dans beaucoup de cas, nous avons administré l’oxygène sans prévenir le malade du résultat ; il a été excellent. Certains tuberculeux émotifs et certaines femmes nerveuses peuvent probablement bénéficier d’une suggestion même aussi mesurée, ce qui est plus efficace, sans doute, que n’importe quel artifice de langage, c’est de montrer à un tuberculeux qu’on s’occupe de lui avec intérêt et que l’on attache quelque prix à sa guérison. re

nous avons eu la satisfaction de voir disparaître, presque toujours du premier coup, la toux émétisante qui rend l’existence si pénible aux malheureux phtisiques et compromet leur guérison s’ils sont relativement curables. Le résultat dure-t-il ? Oui, dans la très grande majorité des cas, si l’on continue ces inhalations d'oxygène pendant quelques semaines ; rarement (trois fois sur trente-deux) les vomissements réapparurent et il nous a suffi de combiner au traitement par l’oxygène, l’administration d’eau chloroformée, suivant la technique de M. Mathieu, pour que la guérison fut complète et définitive. (L’eau chloroformée seule avait, dans ces trois cas, été insuffisante.) Parfois, la toux émétisante réapparaît d’une façon isolée, lorsque, par exception, le malade est momentanément dépourvu de son ballon, que l’on a dû remplir à la pharmacie ou que l’on a prêté à un voisin très dyspnéique. Le retour de la toux émétisante en labsence d'oxygène vérifie l’efficacité de celui-ci (1).

Sans prétendre substituer cette thérapeutique à toute médication de la toux émétisante, nous nous permettons de faire remarquer sa grande simplicité et le peu de fatigue qu’elle impose à l'estomac. Les résultats qu’elle nous aldon- | nés nous ont paru suffisants pour qu’elle mérite, croyonsnous, d’être essayée et vérifiée. Plusieurs de nos collègues et de nos amis ont bien voulu l’empluyer en même

(1) 11 arrive que Podeur du caoutchouc du ballon répugne au malade ou que linhalation d'oxygène provoque une sensation périble de sécheresse dans la gorge ; il suffit alors de faire barboter Poxygène dans un petit flacon d’eau bouillie auquel est rejoint un tube par lequel respire le malade,

temps que nous et ont obtenu les mêmes résultats.

Enfin, pour revenir un instant aux questions de pathogénie, s’il est vrai, comme nous le pensons, qu’il s’agit dans la toux émétisante, surtout de phénomènes mécaniques, l’inhalation d'oxygène, en supprimant les accidents, confirme nos vues dans une certaine mesure, puisqu'elle réduit au minimum le besoin d’ampliation thoracique et pulmonaire.