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qui ont eu à cœur d'augmenter sans cesse notre bagage de connaissances scientifiques, à ceux dont les leçons nous ont si bien armé pour être utile à nos semblables, à ceux dont l’exemple admirable nous laisserait sans excuses, si nous venions à pécher un jour contre l'honneur professionnel.

A vrai dire notre vie d'étudiant a connu quelques vicissitudes ; successivement élève de lécole de médecine d’Angers, durant {rois ans, puis de l’école de médecine de ‘Nantes, où notre séjour fut trop court à notre gré, nous venons enfin terminer nos études à la faculté de médecine de Bordeaux.

Et à chaque nouvelle étap:, nous étions partagé entre le regret de quitter nos anciens professeurs devenus peu à peu nos amis, el celui de connaitre si lard les nouveaux maitres qu’il nous était donné d'admirer.

Nous n’oublierons pas l'accueil qui nous a été fait à Bordeaux dans tous les services de la faculté et des hôpitaux où il nous a plu de nous présenter ;: nous n’oublierons pas en particulier la bienveillance toute spontanée avec laquelle M. le professeur Chavannaz nous suggéra le sujet de notre thèse inaugurale ; nous le remercions aussisdu fond du cœur de l’honneur qu'il nous fait aujourd'hui en en acceptant la présidence.

Enveloppons dans une même reconnaissance, nos maîtres d'Angers, de Nantes et de Bordeaux ; grâce à leur exemple, grâce à la lecture de leurs travaux, et surtout aux conseils qu'ils nous continueront, nous osons lespérer, dans les situations difficiles de notre carrière, nous pourrons aborder sans trop d’émoi la nouvelle existence qui nous attend.

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Considérations générales.

On a donné le nom de pancréas annulaire (Ecker), à une disposition anatomique particulière de cet organe, dans laquelle le parenchyme pancréatique forme autour de la portion descendante du duodénum, un cercle complet de largeur et d'épaisseur variables, faisant d’ailleurs corps avec le reste de la glande.

Cette constitution anatomique est d’une extrême rarelé, on n’en trouve dans la littérature médicale que six observations, dans lesquelles le diagnostic ne tut jamais fait ; soit que la lésion restée silencieuse, fut une trouvaille d’autopsie, soit que le syndrome auquel elle put donner lieu, fut attribué à d’autres lésions plus communes.

Elle justifie cependant une étude d'ensemble ; les deux dernières observations de Vidal et surtout de Lerat montrent combien cette malformation peut revêtir dans certains cas une grande importance chirurgicale. Il est d’ailleurs probable que l’attention étant attirée sur elle, les observations se feront de plus en plus communes et permettront d'établir avec beaucoup plus de précision l'histoire du pancréas annulaire, dont les grandes lignes seules se dégagent actuellement.

Entre la lésion bien caractérisée, telle que nous allons l’étudier, el l’état normal de l'anatomie pancréatique, on observe une série de transitions, dont l'existence s'explique fort bien par le rapport si intime du pancréas et du duodénum.

Le pancréas doit être considéré comme la synthèse en un unique organe de glandules digestives, primitivement disséminées dans la paroi intestinale, puis prédominant en un certain point de cette paroi, enfin groupées en un organe unique, dont certaines anomalies peuvent cependant encore nous rappeler le passé. Cette évolution effectuée au cours d’une longue phylogénèse n’a pas encore atteint le degré de perfection auquel est arrivé cet autre organe digestif annexe, la grande hépatique ; elle est si peu avancée chez les espèces animales inférieures, que certains auteurs les considèrent comme privées de pancréas ; en réalité il n’en est rien et l'étude attentive de l’anatomie comparée, permet de poursuivre fort loin, dans la série animale, les éléments glandulaires de signification pancréatique. Il manque seulement le groupement en un organe unique, tendant à se pédiculiser sur le tube digestif.

Le pancréas annulaire n’est vraisemblablement que le dernier terme d’une série qui le rattache par transitions insensibles à l’autre disposition extrême, celle considérée comme normale. De son passé, le pancréas garde une duplicité anatomique de ses canaux excréteurs, souvenir d'une duplicité fonctionnelle ou peut être même, d’une multiplicité fonctionnelle et anatomique primitive. |

L’anatomie de la tête du pancréas et l'étude de ses rapports exacts est assez complexe. Elle l’est d'autant plus qu'il mexiste pas un état normal type, mais une moyenne d'états normaux. Aussi avant d'aborder l'étude proprement dite de notre sujet, croyons-nous indispensable de rappeler en quelques mots cette question d'anatomie classique.

Il fallait s'attendre aussi à ce que le pancréas annulaire el toute la série des disposition intermédiaires qui sy rattachent, fut remarquablement éclairée par l'étude de l’embryologie et de l'anatomie comparée de cet organe. Aussi une brève incursion dans le domaine de ces sciences est-elle nécessaire, pour nous permettre de situer la malformation qui nous occupe parmi les autres anomalies de la -région.

Anatomie du Pancréas.

Le pancréas est une glande annexe du tube digestif, déversant au niveau du duodénum, le produit de sa sécrétion : le suc pancréatique. Ses caractères histologiques lui ont valu le nom de glande salivaire intestinale ; elle présente en effet le caractère d’une glande séreuse pure et sa structure est très voisine de celle de la parotide.

Le pancréas est donc un organe impair n'affectant aucune disposition jsymétrique, par rapport au plan médian du corps. Il est assez fortement déjeté à gauche et rampe horizontalement au-devant des deux premières vertèbres lombaires, son extrémité droite s’enclave dans l’anse duodénale, son extrémité gauche correspond à la rate et l'estomac le recouvre en avant. Il est maintenu dans cette position par son adhérence au duodénum auquel le fixe surtout son canal excréteur, par le péritoine qui applique sa partie moyenne contre la partie postérieure de l’abdomen.

La forme du pancréas est assez mal définie et d’ailleurs très variable. Les comparaisons diverses que l’on a fait du pancréas à un marteau, à une équerre n'en donnent qu’une idée fort peu exacte. La forme générale est celle d’une massue. Il est allongé, renflé vers son extrémité droite ou tête, aminci vers son extrémité gauche ou queue. Sa forme est aplatie d'avant en arrière, son tiers extérieur ou tête enserré dans la boucle duodénale, constitue la partie la plus

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renflée de l'organe et elle est séparée du reste de la glande par une sorte de col anatomique ou isthme du pancréas.

La tête est enclavée dans le fer à cheval que constitue le duodénum et présente vers sa purtion inférieure: #ne languelle unciforme ou petit pancréas.

Le contour de la tête du pancréas, irrégulièrement arrondi ou ovalaire, répond dans la plus grande partie de son étendue, à lanse duodénale. [Il diffère d'aspect suivant qu'on lexamine dans sa moitié supérieure ou dans sa moitié inférieure.

Dans sa moilié supérieure, il est remarquablement épais. La masse glandulaire ne se contente pas de prendre contact avec le duodénum : suivant la remarque très juste de Verneuil, elle l'embrasse, la première el la deuxième portion surtout, comme la parotide embrasse le bord postérieur du masséter, c’est-à-dire qu’elle se prolonge en avant et en arrière de façon à recouvrir le quart ou même le tiers interne du cylindre que représente l'intestin. Notons en passant que la glande s'étend un peu plus loin sur la face postérieure que sur l’antérieure.

Ce rapport entre le duodénum et la tête du pancréas est intime. On voit même, dans bien des cas, un certain nombre de grains glandulaires s'engager dans l’épaisseur de la paroi intestinale, il y a alors non pas seulement contact des deux organes, mais pénétration de l’un par l’autre. Dans sa moilié inférieure, le contour de la tête du pancréas est relativement mince, irrégulier, comme festonné. Il n'y a pas la moindre {race de gouttière. La masse glandulaire répond seulement à la face antérieure du duodénum, à laquelle elle est unie par de simples (ractus conjonctifs qu'il est toujours facile de rompre.

La face postérieure correspond généralement aux deuxième et {roisième vertèbres lombaires, elle est couverte par la lame de Treitz et est en rapport avec l'aorte descendante, la veine cave, la veine rénale droite, le pilier droit du diaphragme et la portion subterminale du cholédoque.

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La face antérieure convexe présente une goultière pour les vaisseaux mésentériques, elle donne insertion au mésocolon transverse dont les deux feuillets se réfléchissent sur elle pour recouvrir lun sa portion supérieure, l'autre sa portion inférieure ; à sa surface cheminent les artères mésentérique supérieure, colique droite supérieure, gastroépiploïque droite et pancréatico-duodénale ; plus superticiellement elle correspond à la région pvlorique de lestomac en haut, en bas, au colon transverse soulevé par les anses de l'intestin grêle. :

L’isthme du pancréas est très fortement aplati et échancré de haut en bas, le bord supérieur notamment est creusé d’une profonde gouttière pour le duodénum que rend plus profonde le développement du tuber omentale, ce dernier pouvant déborder la petite courbure de lPestomac.

Nous n'insislerons pas sur les rapports de la tête” et de la queue ces portions n'ayant aucun intérêt pour la question qui nous occupe.

Plus importante pour nous est l'étude de l'appareil excréteur de la glande avec son canal principal: canal de Wirsung et le canal accessoire de Santorini.

« Le conduit principal plus connu sous le nom du canal de Wirsung, du nom de lanatomiste bavarois qui Pa découvert (Padoue 1643), s'étend d’une extrémité à l’autre du pancréas, qu'il parcourt ainsi dans toute sa longueur. Dans son trajet, il occupe assez exactement l’axe de la glande, c’est-à-dire qu'il se trouve situé à peu près à égale distance de son bord supérieur et de son bord inférieur, à égale distance aussi de sa face postérieure et de sa face antérieure. Si il s’écarte parfois de cette ligne axiale, c’est, dans la plupart des cas, pour se rapprocher ou de son bord inférieur ou de sa face postérieure. t

Dès son origine, le canal de Wirsung se dirige horizontalement de gauche à droite et conserve cette direction dans toute l'étendue du corps du pancréas ; arrivé au niveau de la tête, il se recourbe d’abord en bas, puis en arrière, et ne

tarde pas à prendre contact avec le canal cholédoque. Il s'accole à lui et tous les deux, après avoir perforé les luniques musculeuse et celluleuse du duodénum, viennent s’ouvrir dans l’ampoule de Vater, qui s’ouvre à son tour par un tout petit orifice de forme arrondie où elliptique au sommet d’un tubercule, la caruncuüla major de Santorini, lequel occupe la paroi interne de la portion descendante du duodénum. Rappelons ici qu'en débouchant dans l’ampoule de Vater, le cnaal cholédoque est au-dessus, le canal de Wirsung au-dessous et que les orifices de ces canaux sont séparés l’un de l’autre par une sorte d’éperon concave mince et presque tranchant. Le canal de Wirsung se grossit chemin faisant d’un grand nombre de canaux collatéraux, qui suivent pour la plupart une direction perpendiculaire à la sienne. Il les reçoit, du reste, sur tous les points de son pourtour, mais de préférence le long de ses deux bords supérieur et inférieur.

Le conduit accessoire, bien décrit en 1775 par Santorini, * puis oublié a été étudié à nouveau en 1849 par Cl. Bernard et en 1851 par Verneuil. Depuis lors son existence n'est plus contestée par personne.

Ce conduit prend naissance dans la cavité même du conduit principal, au niveau du point où celui-ci change de direction, au niveau du col de la glande par conséquent. De là, il se porte de gauche à droite, traverse de part en part la tête du pancréas et vient déboucher dans le duodénum à 2 ou 3 centimètres au-dessus et un peu en avant de l’ampoule de Vater. Son orifice duodénal se voit sur le point culminant d'un petit tubercule de forme conique, la caruncula minor de Santorini qui rappelle de tous points ces petites saillies de la muqueuse sublinguale au sommet desquelles viennent s'ouvrir les conduits salivaires.

Au cours de son trajet, le conduit pancréatique accessoire reçoit, comme le conduit principal, de nombreux canaux de second ordre, qui proviennent de la tête du pancréas.

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Malgré ces affluents, il n’augmente pas de volume; au contraire, il s'atténue graduellement en allant de gauche à droite, ce qui nous autorise à penser que dans les conditions physiologiques ordinaires, la circulation sy fait de droite à gauche. Il convient d'ajouter que cette circulation n'est réglée par aucune valvule, et qu’elle peut tout aussi bien s'effectuer en sens inverse: en effet, lorsqu'on pousse une injection dans le conduit principal par l’ampoule de Vater, on voit le liquide injecté s'échapper en jet continu par la petite caroncule. Le conduit pancréatique accessoire, complètement avalvulaire et ouvert à la fois dans le duodénum et dans le canal principal, devient ainsi une voie dérivative importante, qui peut au besoin remplacer la voie ordinaire, dans les cas par exemple où un obstacle quelconque s’oppose au libre écoulement du liquide pancréatique dans lampoule de -Vater.

Comparés entre eux, les deux conduits excréteurs du pancréas sont fort inégaux en volume. Le canal de Wirsung, comme nous l'avons vu, grossit peu à peu au fur et à mesure qu'on se rapproche du duodénum ; au moment de disparaître dans l’'ampoule de Vater, il présente les dimensions d'une petite plume d’oie: Le conduit accessoire diminue, au contraire de son extrémité gauche à son extrémité duo- dénale. Sôn calibre représente le tiers de celui du canal principal. En ce qui concerne ce dernier canal, l’observation démontre que sa portion droite ou duodénale est relativement plus développée chez l’enfant que chez l'adulte. Elle diminue par conséquent au fur et à mesure que le sujet avance en âge, et l’on peut voir dans cette diminution progressive, un nouvel argument en faveur de l'hypothèse émise plus haut que, dans les conditions ordinaires, le conduit accessoire charrie le liquide pancréatique dans le canal de Wirsung, et de ce fait, n'est pour ainsi dire, qu’un gros affluent de ce dernier. Exceptionnellement le conduit accessoire peut acquérir les dimensions duù canal de Wirsung. On l’a même vu (Ch, Bernard, Moyse), devenir conduit principal, le ca-