Le périoste et ses maladies

Dèjiniüon. — Le périoste, comme son nom l’indique ( ireptoo-Tecov) , est la membrane d’enveloppe du système osseux. Les anciens le considéraient comme un tout continu, se déployant sans interruption sur l’ensemble du squelette, auquel il formait une véritable gaine. Ils en faisaient la partie centrale du système fibreux, d’où partaient comme autant d’appendices les tendons, les ligaments, les aponévroses. Bien qu’un peu spéculative, cette manière de voir n’est pas cependant dénuée de tout intérêt , même sous le point de vue pratique^ et sous le rapport purement anatomique, elle n’est pas non plus entièrement inexacte. Si oous jetons, en effet, un coup -d’œil sur l’ensemble du squelette, nous verrons que les modifications principales dit périoste sont généralement en rapport avec les os et les articulations qu’il recouvre, et nous pour-

rous suivre, pour ainsi dire pas à pas, ses transl'urniations diverses, depuis la texture membraneuse et vasculaire jusqu’à la forme ligamenteuse la plus prononcée. Que des os plats groupés ensemble, de manière à circonscrire une cavité protectrice , comme cela se remarque au crâne, se développent au milieu d’une lame cartilagineuse ou membrano-catiîagineuse unique, on voit alors le périoste, sous l’aspect d’une membrane souple et parcourue par de nombreux vaisseaux , se déployer sur tous les points osseux, sans présenter à peine quelques légères particularités au niveau des articulations, dont il constitue à lui seul tout l’appareil ligamenteux. Cette disposition commune à toutes les synarthroses, se retrouve encore dans les articulations des épiphyses des os longs avec leur diapbyse, avant le développement complet de l’ossification. L’absence de mouvement rendait inutile en effet l’existence de moyens d’union plus compliqués.

Dans les amphiarthroses , où les surfaces articulaires sont séparées non plus seulement par un reste du cartilage primitif d’ossification, mais par un tissu jaune élastique de structure fibro-cartilagineuse , et sont déjà le siège d’un mouvement appréciable , le périoste, encore reconnaissable cependant, s’est dépouillé d’une partie de sa vascularité; l’aspect feutré de son tissu s’est modifié , ses fibres , devenues en grande partie parallèles , ont une tendance évidente à la forme ligamenteuse: elles se fasciculent, et constituent des groupes entre lesquels existent des intervalles assez

prononcés. Nulle part cette disposition n’est plus remarquable qu’à la colonne vertébrale, où les os courts qui forment cette tige sont revêtus, dans leur corps , par deux larges bandes fibreuses évidemment dépendantes du périoste, puisqu’elles en tiennent lieu dans le point qu’elles occupent. On les appelle appareils on ligamenteux antérieur et postérieur. Enfin, si nous lôsons un dernier pas pour arriver aux diarthroses, nous apercevons, il faut en convenir^ de grandes différences entre les liens fibreux qui, sous lu nom de ligaments, maintiennent unies les surfaces articulaires et le périoste des synarthroses. Mais si nous considérons les modifications profondes ([ue cette faculté nouvelle (la mobilité) a du nécessairement entraîner dans la structure des surfaces et des parties interposées, nous verrons que les modifications correspondantes du périoste n’ont pas été plus prononcées. Pendant que, pour s’accommoder aux frottements violents des extrémités osseuses, le cartilage s’est réduit, pour ainsi dire, à un corps inorganique, tandis que le tissu cellulaire s est étendu en membrane séreuse ou synoviale , on comprend que le périoste , charge piesquc seul alors du soin de maintenir les surfaces réunies, ait dù revêtir la forme et la structure la plus convenable à cette nouvelle fonction en se réduisant, en quelque sorte, à son élémenttenace etrésistant, la fibre albuginée.

Mais cette manière physiologique de considérer le périoste, qui peut avoir quelque intérêt en anatomie

generale, n étant pas d’une rigueur absolue, nous n’y insisterons pas davantage. Seulement nous nous réservons d’y faire de temps à autre quelque allusion, pour mieux faire comprendre certains détails relatifs à la structure, aux usages et aux maladies de cette membrane.

Structure du périoste. — Comme toutes les membranes fibreuses, le périoste a pour base la fibre albuginée. Toutefois, cette communauté de structure primitive avec les aponévroses, les tendons, etc., n’exclut pas des différences essentielles que nous devons signaler. D’abord, la fibre périostique n’a pas la couleur blanche nacrée et resplendissante des autres organes fibreux j elle est d’un aspect grisâtre , mélangée avec une proportion de tissu cellulaire, qui varie selon les divers points où on l’examine.

Direction. — La direction qu’affectent les fibres du périoste n’a pas été décrite de la même manière par tous les anatomistes.

Bichat admet que ces fibres ont une direction analogue à celle des os sous-jacents; qu’elles sont longitudinales sur le corps des os longs, confuses sur les os courts, sans avoir cependant, sur les os plats, la forme rayonnée de la substance osseuse.

M. Blandin admet une disposition feutrée qui serait la meme pour tous les os , sans distinction de forme.

L’oiiiuion de Boyer se trouve en opposition directe avec celle de Bichat. D’après lui, le périoste est composé de tissu cellulaire, dont les fibres affectent en général des directions très variées à la partie moyenne des os longs et sur les os larges. Mais aux extrémités des os longs et sur les os courts, ces fibres suivent la longueur de l’os. Cette dernière opinion, qui est aussi celle de Haller, deBoerhaave, me paraît la plus exacte. Cependant il serait, je crois, utile de faire quelques recherches à ce sujet. Du reste , quelque soit le point du système osseux, où l’on examine les fibres pénostiques, on peut se convaincre qiCelles forment plusieurs couches superposées, susceptibles detre séparées avec le scalpel. Bichat a pu étudier ces couches avec soin, sur un individu affecte d’elephantiasis , et chez lequel le périoste hypertrophié avait acquis plusieurs lignes d’épaisseur. Il a vu, comme il était facile de le concevoir que les fibres profondes sont très courtes,

et que les superficielles ont au contraire une longueur parfois assez considérable.

Artères. — De nombreux vaisseaux artériels rampent au milieu des fibres du périoste; mais, comme le fait remarquer avec juste raison M. Velpeau, le nombre de ceux qui lui appartiennent est moins considérable qu’on ne pourrait le croire d’abord ec que ne l’ont pensé la plupart des anatomistes ; plusieurs de ces vaisseaux ne font que traverser le périoste sans se

ramifier dans son épaisseur. Tels sont, par exemple, ceux qui pénètrent par les trous du premier et du second ordre du tissu osseux.

Les premiers, en effet, connus sous le nom d’artère nourricière des os, et que l’on rencontre quelquefois sur les os plats, toujours sur les os longs , appartiennent à la cavité intérieure des os, à la membrane médullaire. Les seconds , très nombreux sur les os courts ainsi que sur les épiphyses des os longs et plats, sont spécialement destinés au tissu spongieux. Mais les vaisseaux qui pénètrent par les pores nombreux du tissu compact , forcés de se tamiser, pour ainsi dire, dans le périoste avant de se rendre à leur destination, deviennent réellement partie intégrante de cette membrane. Ils naissent tous des artères voisines, s’anastomosent mille fois entre eux , avant de pénétrer dans l’os, et plus tard dans son épaisseur , vont s’anastomoser avec les vaisseaux de la membrane médullaire. Ils ne suivent pas une direction perpendiculaire aux os, ils rampent obliquement à leur surface, dans de petits sillons qu’avec de l’attention il est facile d’apercevoir sur la substance compacte. Dans ce trajet ils sont soutenus par une couche mince de tissu cellulaire. Il résulte de cette disposition que le périoste, comme du reste la plupart des membranes adhérentes, offre ua aspect bien différent , selon qu’on l’examine par 1 une ou l’autre de ses faces. Fibreux et résistant à sa face externe ou libre, il est au contraire vasculaire et tomeii-

teuse à sa surface adhérente. Aussi verrons-nous que cette dernière est le siège presque exclusif des phénomènes vitaux que présente le périoste.

freines.— On ne trouve les veines du périoste bien décrites nulle part. Les anatomistes semblent les avoir admises par analogie plutôt que par inspection directe.

« Les veines des os , dit Boyer, ne sont pas aussi M bien connues que les artères, parce qu il estimpos- M sible de les injecter : on peut les distinguer en trois « classes comme les artères. Les veines de la premiéie « classe accompagnent les artères de la partie moyenne « des os longs et se distribuent comme elles. Celles de « la seconde, passent par les conduits des extrémités « des os longs et par ceux de la surface des os larges « et des os courts, sans qu^on puisse dire positive- « ment si elles passent dans les mêmes conduits que les » artères, ou si elles en ont de particuliers. Les veines te de la troisième classe sortent par les pores de la M surface des os, et se terminent dans les veines du « périoste.»

M. Breschet a depuis longtemps émis une opinion différente. Après avoir décrit les trois ordres d’artères des os , il dit : Les deux premières divisions ne sont accompagnées d'aucunes veines.

Il y a quelques années , un de nos anatomistes les plus distingués, M. Chassa ignac, après de laborieuses recherches sur les veines du périoste , produisit une

opinion analogue à celle de M. Breschet, en disant que la circulation des os, déjà si différente de celle de nos autres organes, s’en distinguait peut-être encore , en ce que les veines ne suivaient pas le trajet des artères ; que le sang apporté dans le périoste s’en retournait par les sinus veineux qui sortent par les trous de second ordre et qui ont un volume si considérable. Il basait son opinion sur 1 impossibilité ou il s’était trouvé d’injecter des veines propres au périoste.

Mais des recherches plus récentes de M. Cruveilhier et M. Bourgery, sont venus terminer le débat en prouvant que le périoste contient un nombre considérable de veines qui suivent exactement le trajet des artères. Si l’on injecte, me disait ces jours derniers, M. Cruveilhier , les veines d’un membre de haut en bas, en poussant d’abord du mercure pour rompre leurs valvules, puis du vernis, on transforme le périoste en un véritable velours veineux. Il semble qu’il n’y ait que des veines. Le périoste prend un aspect analogue à celui de la choroïde , à la direction près des vaisseaux , qui , ici ne sont pas tortueux et concentriques , mais bien entrecroisés et anastomosés dans tous les sens.

Je dois à la complaisance de M. Bernard, jeune anatomiste des plus distingués , et qui seconde avec tant de succès M. Bourgery dans les travaux de son magnifique ouvrage , d’avoir pu me convaincre par mes yeux du fait que je signale. Chaque artériole quelque minime qu’elle soit est accompagnée de deux vénules qui

la suiventpartout. Le microscope démontre le fait poulies plus petites ramifications. C’est donc maintenant un fait acquis à la science.

Vaisseaux lymphatiques. — Quant aux vaisseaux lymphatiques admis par quelques anatomistes, supposés par la plupart, je ne les ai jamais vus non plus que les anatomistes distingués que j’ai cités à l’occasion des veines. M. Bonamy, si habile dans les injections des vaisseaux lymphatiques , et qui les a poursuivi dans presque tous les organes , m’a dit n avoir jamais pu réussir à les rencontrer dans le périoste.

Ce point de la science exige de nouvelles recherches.

y(erfs. — L’existence des nerfs du périoste a été admise par quelques observateurs, niée par la plupart. MM. Cruveilhier et Bonamy ont levé tous les doutes à cet égard. On sait qu’ils ont démontré depuis longtemps l’existence des nerfs de la dure-mère; leurs travaux récents ont donné le même résultat pour le périoste. M. Bonamy m’a fait voir sur la face interne du tibia , des filets nerveux venant du saphène interne et qui se perdaient évidemment dans le périoste. Il m’a dit même en avoir suivi jusques sur la membrane médullaire.

Tissu cellulaire. — Les divers éléments du périoste sont unis entre eux par un tissu cellulaire, dont la quantité et la souplesse varient suivant les différentes régions que revêt cette membrane. En général, il est

plus abondant sur le corps des os lonj^s, là où les vaisseaux du périoste sont plus nombreux et forment une couche plus épaisse; tandis rpie sur les os spongieux, au rachis, par exemple, les fibres albuginées sont presque isolées , et, sous ce point de vue, se rapprochent de l’aspect des ligaments. Les deux faces du périoste , par cela même aussi qu’elles ont une vascularité différente, n’ont pas une même quantité de tissu cellulaire. (Je ne parle ici que du tissu cellulaire qui fait partie intégrante de cette membrane.)

Tels sont les éléments dont la réunion constitue le périoste ; mais, comme nous l’avons déjà fait entrevoir, ils ne sont pas toujours associés de la même manière. Il en résulte des différences d’épaisseur et de densité sur lesquelles il importe de dire quelques mots.

Epaisseur. — L’épaisseur du périoste varie depuis un millimètre jusques à plus d’une ligne. M. Velpeau, contrairement à l’opinion de presque tous les anatomistes, pense qu’elle est toujours en rapport direct avec la densité des organes que le périoste enveloppe. Par conséquent l’épaisseur doit être plus grande sur le corps des os longs qu’à leurs extrémités , sur les os du vieillard ou de l’adulte que sur ceux de 1 enfant. prioj'i, cette proposition paraît rationnelle. Sur les os plats et sur la diaphyse des os longs , le périoste est parcouru par de nombreux vaisseaux qui, avant de pénétrer dans la substance compacte se ramifient dans son épaisseur, et lui forment une véritable couche in-

terne. Ce réseau, destiné à la substance compacte, doit être d’autant plus abondant que celle-ci est plus épaisse et plus dure, ainsi la densité de l’os serait une condition d’épaisseur de la membrane périostique. Malheureusement les plus beaux raisonnements ne sont rien devant les faits. L’inspection démontre que le périoste est plus épais à l’extrémité des os longs que sur leur corps , plus épais chez 1 enfant que chez l’adulte, ce qui rendrait la proposition inverse plus exacte.

Densité. — Quant à la densité, il en est autrement. Plus feutré, plus souple et plus vasculaire sur la substance compacte que partout ailleurs , le périoste est plus fibreux , plus sec et plus ferme sur le tissu spongieux et sur les os courts. La membrane forme sur ces derniers organes un tout moins continu, mais les fascicules qu’elle présente se rapprochent , et pour la forme et pour les propriétés du tissu ligamenteux. On peut dire d’une manière générale, que cette propriété est en raison inverse de la vascularité. Chez les enfants, elle est, comme pour tous les tissus, beaucoup moindre que chez l adulte. Il est quelques circonstances accidentelles qui peuvent modifier encore la densité du périoste , tels sont les frottements exercés par les ten dons , les ligaments. Alors le périoste perd son aspect fibreux, pour revêtir presque celui du cartilage. Ce périoste épaissi se remarque sous les gaines tendineuses des doigts , sur le grand trochanter, dans les coulisses

(les tendons principaux. Si nous rapprochons ces faits des considérations générales que nous avons présentées au premier paragraphe, nous verrons qu’elles s’y rapportent d’une manière remarquable. Ils montrent, en effet, que ne périoste n est pas le même dans toutes les régions , ni à toutes les époques de la vie; qu’il tend à se modifier suivant les organes qu’il recouvre, et les fonctions qu’il y remplit ; que ses modifications principales portent surtout sur sa vascularité, sa densité et la direction de ses fibres ; que , véritable membrane nourricière dans quelques cas, il est, dans d’autres, un organe d’union, de résistance passive.

Rapports et connexions. — Le périoste offre deux surfaces : l’une adhérente, l’autre libre; ou plutôt l’une profonde, Tautre superficielle.

I* Surface adhérente ou profonde.

Les nombreux vaisseaux qui, ramifiés d’abord dans le périoste, pénètrent ensuite la substance osseuse, établissent une adhérence intime entre cette membrane et les os sous-jacents.

D’après Bichat, chacun des ramuscules artériels ou veineux est accompagné par un prolongement cellulofibreux du périoste, qui leur forme une véritable gaine. Ces prolongements sont plus apparents et plus forts, quoique moins nombreux sur les extrémités des os longs et sur les os courts, que sur le milieu des os longs et larges. On le conçoit facilement , d’après le volume

plus considérable des vaisseaux qu’ils accompagnent.

Ils tapissent les conduits qui percent les os de part en part, et se perdent dans ceux <|ui se terminent dans sa substance. Ils pénètrent dans la cavité médullaire par le trou de l’artère nourricière, et établissent ainsi des rapportsentre le périoste externe et la membrane intérieure.

— DansTenfance et la jeune.sse où les tissus cellulaires, fibreux et vasculaires ont une ténacité peu considérable, l’adhérence du périoste à l’os qu’ils établissent principalement, doit être évidemment moins prononcée que dans la vieillesse, La piedorainance de la vascularité chez l’enfant pourrait peutêtre, à priori, faire croire à une disposition inverse; mais si l’on réfléchit que chez le vieillard les vaisseaux qui s’oblitèrent ne s’anéantissent pas, se transforment en cordons cellulo-fibreux , on comprendra que cette disposition est, au contraire, une circonstance qui sert à rendre plus solide l’adhérence du périoste aux os. Cette adhérence est pins forte sur le tissu spongieux, où les vaisseaux, plus volumineux et pénétrant jusques de l’autre côté de la lame compacte , établissent de plus nombreuses et de plus fortes communications entre le périoste et la membrane interne.

Une autre condition organique qui peut encore influer sur l’intimité de cette adhérence, est l’existence d’une lame cartilagineuse , que l’on trouve interposée au périoste et à l’os pendant toute la durée

(lu développement de Tindividu. Alors les ligaments, les tendons et les aponévroses qui d’abord se fixaient à cette lame cartilagineuse, ou se confondaient avec son tissu , semblent s’identifier avec l’os lui-même, et rendent extrêmement intime l’adhérence du périoste qu’ils ont traversé. J. L. Petit rapporte que, chez des scorbutiques , il trouva le périoste détaché de presque tous les os du corps , « excepté , dit-il , au niveau des extrémités articulaires des os, là où s’inséraient les tendons. » Indépendamment de ces adhérences générales, le périoste présente encore au niveau des articulations synarthrodiales, au niveau des cartilages d’encroûtement des diarthroses et des trous du canal céphalo-rachidien , des connexions sur lesquelles il est utile de nous arrêter un instant.

1° DispositioTi du périoste au niveau des articulations

synarthrodiales .

Il est un point facile à vérifier, c’est l’adhérence intime du périoste au niveau de ces articulations. Tout le monde sait combien le périoste adhère au niveau des sutures du crâne; mais la raison de cette adhérence n’est pas aussi facile à donner.

Bordenave déclare positivement qu’elles tiennent au prolongement du périoste lui-meme , dans 1 intervalle des surfaces osseuses. ((Je ne nie point, dit-il, « ces prolongements et les adhérences plus sensi- (( blés en ces endroits ; j’ajouterai même que ce qui

« forme la symphyse du menton dans les enfants nou- « veau-nés J est une continuation sensible du périoste « qui recouvre la mâchoire inférieure. » Il va jusqu’à professer la même opinion pour l’union des épiphyses des os longs avec leurs diaphyses.

Cette manière de voir n’a pas été adoptée par les anatonristes modernes qui , du reste , n’ont pas beaucoup cherché à se rendre compte du fait, et se sont contentés de dire que dans ce point il existait des vaisseaux et des prolongements fibreux en nombre considérable, que ces organes établissaient ainsi , nonseulement une adhérence , mais encore des relations intimes avec la dure-mère.

a“ Disposition du périoste au niveau des cartilages

d' encroûtement.

L’union des cartilages d’encroûtement avec les surfaces osseuses qu’ils recouvre'nt est encore imparfaitement connue. Bordenave croyait que le périoste aminci se continuait au-dessous d’eux et leur servait de moyen d’union ; il fondait son opinion sur ce que dans certaines maladies des articulations diarthrodiales , il est possible d’enlever le cartilage avec le périoste , et sur ce que dans les cas où ces cartilages se détachent d’eux-mêmes, par suite d’une affection des surfaces osseuses, ces dernières sont recouvertespar une membrane tomenteuse qui présente quelque analogie avec le périoste. '

Les faits sont exacts, mais l’explication n’est pas ri-

gouieuse. loi^s les anatomistes modernes admettent que Je périoste se continue avec le pourtour des cartilages ou y adhère, mais qu’il ne les tapisse pas. On le voit s’amincir brusquement à leur niveau. Parla macération, ou bien à la suite de quelque maladie des os, on peut, en enlevant cette membrane, enlever toute la calotte cartilagineuse, sons laquelle il est impossible de reconnaître le périoste prolongé. J’ai fait plusieurs fois cette expérience, toujours elle m’a donné le résultat que je signale.

3® Disposition du périoste au niveau des trous du canal céphalo-rachidien.

La dure - mère considérée à juste titre par un grand nombre d’anatomistes comme le périoste interne du crâne , ne peut soutenir cette comparaison,, quand on l’étudie dans le canal vertébral. Dans le premier cas , elle adhère d’une manière intime aux os, sans aucun intermédiaire j dans le second , elle n’adhère qu'accidentellement et toujours par l’intermédiaire d’un tissu cellulaire ou fibreux, qui seul constitue alors le véritable périoste.

Mais quelle que soit la manière dont on envisage cette membrane, quel que soit le lieu où on la considère, on la voit toujours contracter avec le périoste une union intime au niveau des trous qui font communiquer le canal céphalo-rachidien avec l’extérieur.

Au crâne, les trous optiques, la fente sphénoïdale, les trous grands ronds, petits ronds, ovales, déchirés an-

térieurs, carotidiens , déchirés postérieurs, coiidyloidiens antérieurs et souvent postérieu rs, etc., laissent passer des prolongements de cette membrane, qui se continuent, d’une part, avec la gaine fibreuse des nerfs ou des vaisseaux J d’une autre part , avec le périoste.

Dans le canal rachidien , la même disposition s’observe, les fourreaux fibreux qui accompagnent a leur sortie tous les nerfs vertébraux, se comportent comme nous l’avons dit plus haut.

Surface externe. — Ainsi que nous l’avons indiqué précédemment, la périoste est le point central du système fibreux. C’est à lui que viennent aboutir en dernier résultat presque toutes les aponévroses, les tendons et les ligaments. Leurs fibres s’entremêlent et se confondent. Cependant les fibres longitudinales de ces organes semblent traverser le périoste pour aller s’implanter directement sur les os qui offrent pour les recevoir, des cavités ou des saillies. Ces rapports d’insertion ne sont pas les seuls ; un certain nombre de muscles viennent y implanter directement leurs fibres. Dans beaucoup d’autres lieux, un tissu cellulaire et lamelleux double le périoste dans l’intervalle de faisceaux charnus et partout où ces organes exécutent des glissements.

Contiguë sur une foule de points, autour du genou, au-devant du tibia, sur le coude, à la couche souscutanée, la face externe du périoste adhère alors d’une manière assez intime au derme et à ses prolongements.

clans c1 autres circonslanecs , elle est , cojuinc au crâne, séparée dans ^presc|ue tonte son étendue parmi tissu ceilnlaire lâche cpii permet le glissement des parties superficielles. Au niveau des coulisses tendineuses du pied et de la main , sous cei’iains muscles f[iu exécutent des glissements, le périoste est immédiatement tapissé par des membranes synoviales. A la face interne des côtes, c’est la plèvre cpii le double. Je ne parle pas du crâne où la dure=mère est immédiatement tapissée par 1 araclinoïdej car la dure-mère ne fesant pas parti’e du périoste proprement dit , ce n’est pas ici le lieu de la décrire.

Il est encore une disposition importante que je ne dois pas négliger de noter : c’est la fusion , qui , dans certains points de l’économie, semble s’être opérée entre le périoste et les membranes muqueuses. Nous en trouvons des exemples dans les fosses nasales, le conduit auditif externe, le palais et les gencives. Les membranes pituitaires, palatines, gengivales, auriculaires qui tapissent ces organes, et c[u’on appelle membranes fibro-muqueuses , sont réellement formées de deux éléments distincts, auxquels correspondent des maladies propres j mais, parleur rapprochement, ces membranes acquièrent une vitalité mixte, si je puis m’exprimer ainsi, qui donne à certaines de leur lésions nn caractère spécial.

De ce que nous venons de dire de la disposition anatomique du périoste , il résulte, je crois, que cette membrane n’est pas une membrane isolée, qu’elle se

lie d'une manière intime à quelques organes voisins , surtout aux os ^ à certaines muqueuses et. à la duremère ; et que , dans rétude de ces maladies , il sera difficile de ne pas faire quelquefois des incursions sur le domaine de ces organes. J’avoue que c’est dans le sujet ardu qui m’occupe une des plus grandes difficultés à vaincre.