CHAPITRE I

Traitement orthopédique proprement dit

Jusqu'à la fin du XVII siècle, c'est au traitement orthopédique que l’on avaii recours pour corr:ger le pied bot. 3 ;

Hippocrate s'élait appliqué déjà à cette cure. Plus tard, Ambroise Paré, Fabrice de Hilden inventèrent quelques appareils modificateurs de la difformité. Devant, sans doute, la médiocrilé des résultats obtenus, les médecins parurent ne plus s'intéresser à la question et ce fut aux rebouteurs qu’on laissa le soin de la correclion des pieds bots.

Il y avait mieux à faire et Scarpa le comprit qui, par ses études anatomo-pathologiques, donna ‘un regain d'actualité au traitement orthopédique.

Sayre fit de nombreuses dissections de pieds-bots et fut un des apôtres du traitement précoce. « Je reconnais au médecin, disait-il, le droit de délivrer la mère avant de s'occuper du pied-bot du nouveau-né ; mais il ne quiltera pas la maison sans avoir mis un appareil à celuici. » Cette recommandation, où l'on n'a voulu voir qu’une boutade, montrait quelle importance attachait

le médécin américain à l'intervention précoce, d’aucuns disent même prématurée. Il est sertain que le, traitement orthopédique impose au pralicien de commencer la cure de bonne heure, mais il semble préférable, comme le fait remarquer Nicod, et comme le dit Calot, d’attendre à la troisième, quatrième ou cinquième semaine pour que l'enfant soit reconnu plus viable, et que son épiderme soit devenu moins sensihle.

Le traitement consiste en manipulations modelantes que l'on fait suivre de l'application d'un appareil correcteur.

A. Manipulations modelantes. — C’est à Venel, docteur en médecine qui pratiquait à Orbe, canton de Vaud, de 1768 à 1781, que l’on doit l’une des prem'ères techniques orthopédiques. Sa méthode, dite Vaudoise à juste titre, fut un peu modifiée par H. Martin de Lausanne que cite Nicod, et remaniée par Redard. Brillaud, dans sa thèse, étudie le procédé de Redard et en fixe le manuel opératoire : manipulations et massages « exercés avec des pressions graduelles, sans trop de violences, pendant dix minutes le matin et le soir... » (Brillaud). Dans un premier temps on s'occupe du varus, dans un second de l’équinisme. |

1% Temps. — « Placé en dehors du membre malade, écrit Brillaud, l'opérateur saisit. l'extrémité inférieure Ge la jambe, de telle sorte que la partie saillante des os du pied se trouve appuyée contre le milieu de cette main. Les doigts maintiennent la jambe, tandis que le pouce agit sur l'extrémité inférieure du tibia et sur l'astragale pour qu'ils demeurent fixes. »

€ I faut que cette main contienne l'extrémité inférieure de la jambe avec assez de fermeté et juste au dessus :

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des malléoles afin d'éviter tout mouvement de diastasis à ce niveau. » 5

« De (l’autre) main, dont la paume embrasse la région plantaire et les doigts recourbés le bord interne, l’opérateur saisit l'avant-pied. Le pouce répond à sa face dor:sale. » |

« Les mains étant ainsi placées, il combine un mouvement dans lequel la main (qui tient le pied) fait exécuter à l’avant-pied une rotation en dehors et en haut sur la tête de l’astragale, tandis que la main (qui fixe la jambe) fait effort sur le dos du pied avec le pouce et la pau-. me, en même temps qu'elle agit sur la partie interne du calcanéum, avec les deux derniers doigts, pour le porter en dehors et en bas » . LE

« On äoit commencer par corriger l’adduction de l'avant-pied sur l'arrière-pied ; ce n’est qu'en second lieu qué l’on doit s'adresser à l’enroulement ; et, pour ce faire, il faut d’abord diriger les mouvements directe. ment en dehors, puis un peu en haut et en dehors, enfin directement en haut. Les tendons, les ligaments, les aponévroses qui sont rétractés à la partie interne du pied se distendent et s’allongent ».

2° Temps. « L'opérateur s'attaque à l'équinisme et voici comment il procède. La main (qui fixe la jambe) étant placée comme précédemment, maintient. solidement l'articulation tibio-tarsienne. Avec la main (qui tient le pied), dont la paume est appuyée dans toute son étendue contre la peau plantaire du pied, 1} imprime à celui-ci des mouvements étendus de flexion et d’extension dans l'articulation tibio-tarsienne, tout en s’efforçant de lui faire exécuter en même temps un mouvement de dedans en dehors ».

S' s'agit d'un pied-bot gauche, la main qui fixe Ja jambe est la main droite, la main opérante la main gauche. -— « S'il s’agit d’un pied droit... il n'y a qu'à placer les mains en sens inverse ».

Si l'équinisme est par trop résistant, on pratique la

ténotomie du tendon d'Achille. sen

B. Appareils de maintien — Entre chaque séance, il. faut maintenir la correction. De nombreuses méthodes ont été proposées.

C’est ainsi qu'on peut placer un appareil. L'appareil est essentiellement composé d’une plaquette horizontale destinée à s'appliquer sous la plante du pied, plaquette pourvue, en dehors, d’une attelle perpendiculaire qui se fixe le long de la jambe.

C'est le principe de l’attelle de Saint-Germain. L’attelle de Kirmisson remplit le même but. Redard a inventé, de même, ün appareil servant à maintenir la correction.

Mais tous ces appareils présentent quelques inconvénients ‘qui en diminuent l'efficacité : c’est ainsi, dit Mutel dans sa thèse qu'ils « manquent de point d'appui et de force de contention, ils sont difficiles à mettre, ils se dérangent facilement, ils n’agissent que sur une partie de la déviation ; bref, ils sont insuffisants à eux seuls à condüre ‘à un résultat certain ».

Aussi a-t-6n cherché à créer de nouveaux procédés plus simples et plus rapides. Finck, en 1900, montra la voie. Voici le principe de sa méthode, Après le redressement, on prend l'empreinte du pied corrigé. On découpe une plaque d'aluminium de 0 mm. 5 à 1 mm. d'épaisseur sur le tracé de cette empreinte, en ménageant « sur le bord interne, 1° un contrefort légèrement échancré pour ne pas blesser la malléole tibiale et qui

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sera replié sur le dos du pied ; 2° ‘un crochet au devant de la malléole tibiale. Sur le bord externe, on prévoit de même deux crochets, l'un au niveau du cinquième mélatarsien,. l’autre au devant de la malléole péronière. On commence par enduire d'un mélange composé de :

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le tiers inférieur de la cuisse, la jambe et tout ie pied. On applique autour du pied, jusqu'aux malléoles, une bande de coton ouaté. On place la semelle et on met le pied en bonne position, On prend une bande que l'on colle sur la face latérale externe de l'extrémité inférieure de là cuisse et que l’on roule ensurle, bien à plal, sur la peau, en faisant un ou deux tours de spirale antour du mollet jusqu’à la malléole interne. Puis on fait passer la bande par dessus la semelle au niveau du talon et, en suivant verticalement de bas en haut le péroné, on ramène la bande à son point de départ. On la tend et elle fixe le talon en pronation. Faisant alors un renversé, on exécute alors un bandage roulé et serré du genou, de la jambe et du pied jusqu’à l'extrémité de celui-ci. Arrivé au niveau de la tête du premier métatarsien, on repasse par dessus la semelle vers la base des orteils et du bord externe et antérieur de celle-ci, on ramène la bande directement de bas en haut comme précédemment.. De nouveau on tend la bande qui maintient le pied en pronation, en rectitude sur l’arrière-pied et qui s'oppose à l'équinisme. On fait un renversé... el un nouvéau bandage roulé de toute la jambe pour fixer

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le nouveau jet de bande vertical ; on se sert de ce qui reste pour renforcer le genou et le cou de pied.

Ce bandage reste en place trois ou quatre jours ; puis on défait le deuxième roulé et on fait un nouveau jet vertical postérieur, un nouveau. jel vertical antérieur, que l'on ne fixe pas, mais que l’on continue en faisant un jet vertical interne qui passe sous la semelle doublant le jet externe jusqu'au genou et l'on termine par un roulé.

Au bout de deux semaines, on défait le bandage. On applique une bande plâtrée simple pour une durée de 10 à 14 jours. C’est la période de repos. Enfin, application d’un appareil en celluloïd formé de trois pièces : une ceinture abdominale reliée à une genouillère par une lanière de cuir, et une semelle reliée à la genouillère par des cordons en caoutchouc. Au bout d'un mois on commence à enlever l'appareil progressivement une demi-heure, une heure, trois heures par jour et on fait quelques massages. Six mois après, le traitement est terminé.

OEttingen, en 1902, modifie légèrement le procédé de Finck. Il remplace, par exemple, le dernier appareil en celluloïd par une simple bande de caoutchouc large de 4 à 5 cm.

De même, Nové-Josserand met, au lieu de la semelle en celluloïd, du tissu caoutchouté et de la toile.

Broca, ainsi que l'indique Versepuech dans sa thèse, n'emploie pas le bandage. Il prend simplement une semelle à trois boucles : deux externes et une interne ; une attelle est fixée à la face interne de la jambe, elle porte trois boucles aussi : l'une, l’inférieure, à la malléole, les deux autres, supérieures et situées l’une der-

tee

rière l’autre, un peu au-dessous de la téle du péroné. Trois courroies en cuir relient ces six boucles : la première va de la boucle postéro-externe de la semelle à la malléolaire de l’attelle ; l’autre de la boucle interne de la semelle à la péronière supérieure et antérieure ; la troisième, enfin, de la boucle antéro-externe de la semelle à la péronière supérieure et postérieure.

Frœlich (de Nancy) a fort heureusement et très simplement modifié le procédé de Finck. Au lieu de la pâte dont Finck se servait pour fixer sa première bande, Frœlich se sert d’un bandage adhésif, non de diachylon irritant pour les téguments de l'enfant, mais d'un sparadrap adhésif caoutchouté, blanc sur cretonne rose et quil appelle le leucoplaste. Cette bande, large de cinq centimètres et enroulée sur une bobine métallique est très bien présentée. Elle n’est nullement irritanie et son adhérence est parfaite.

Voici, d’après Mutel (de Nancy) la technique de Frælich : « On coupe une longueur de leucoplaste d'environ 35 à 40 cm. L'opérateur saisit la bande par ses deux extrémités et applique l’une d'elles sur la face dorsale du pied à sa partie interne; la bande doit être placée de telle façon qu’elle s'étende de a face interne de ‘a première phalange du gros orteil à la face interne de la partie antérieure du calcanéum. La bande adhère immédiatement. L'opérateur avec la main libre redresse le pied en même temps qu'il tient le genou en flexion forcée. La bande passe sur la face interne du pied, sous la face plantaire, remonte le long du bord externe el de la face externe de la jambe jusqu’au niveau de l’articulation du genou. Là, elle passe sur la partie dorsale du tiers inférieur de la cuisse où elle se termine. Elle

est fixée à l’aide de quelques tours de bande de tarlatane. Le bandage ainsi solidement tenu maintient le pied dans sa position de correction ; il arrivera même que, lorsque l'enfant étendra la jambe, il exagèrera la tension de son appareil et provoquera une hypercorrection de la difformité.….. Ce bandage est appliqué jusqu'à ce que l'enfant essaie ses premiers pas. »

C'est là, en somme, une méthode simple, faci'etaeni applicable, bon marché.

Pour parfaire .la correction, il est bon de la maintenir quelques temps encore au moyen de légers appareils de marche, un plâtre très léger par exemple, une botte en gutta-percha, ou, mieux, en celluloïd. Ce dernier appareil présente de nombreux avantages : 1l est, d’abord, d’un aspect très séduisant ; on l’'enlève et on le remet facilement puisque les deux valves de la botte sont munies d'œillets ; enfin, et surtout, il est très propre‘et d’un entrelien facile, une éponge et un peu d’eau suffisant à le nettoyer. Ajoutons qu'il est très léger. On le peut d'ailleurs remplacer par un soulier orthopédique. IT s’agit là d’un soulier ordinaire dont les contreforts sont simplement plus rigides que normalement et dont la semelle est plus épaisse que le bord externe. La coupe &e cette semelle est donc représentée par un triangle rectangle à angle droit externe sur l’hypothénuse duquel repose la plante du pied. Le bord externe du pied se trouve donc surélevé, le poids du corps tend à faire prendre l'appui sur le bord interne, la face plantaire regarde donc en dehors et le maintien @e la corréction s'en trouve favorisé. Pendant quelques mois, le petit malade conserve son soulier jour et nuit, puis le jour seulement, C'est là le plus efficace et le moins coû-

teux des appareils que l’on puisse imaginer, il est, en même temps, le plus normal.

En résumé, done, chez les très jeunes enfants on peul arriver à un excellent résultat par la méthode des mani- | pulations modelantes fréquemment répétées, si l'on a sour de mamtenir la correction obtenue à chaque séance au moyen du leucoplaste de Frœlich et de pafaire cette correction par un léger appareillage du pied : plâtre, botte en guita ou en celluloïd, soulier orthopédique.

GC. Ténotomies. — Nous avons dit, un peu plus haut, que, si l’équinisme est par trop résistant, on pratique la ténotomie du tendon d'Achille. On la peut faire dès le troisième ou quatrième mois. C’est une intervention sans gravité, n'exigeant que deux instruments : un ténotome pointu et un ténotome mousse, On pensait devoir, avant de sectionner le tendon d'Achille, le mettre à nu par une incision cutanée à la partie postérieure de la jambe. La plupart des chirurgiens s’est maintenant ralliée à la ténotomie sous-cutanée qui laisse une cicalrice moins grande. On la peut faire d'avant en arrière, ou d'arrière en avant.

1° Ténolonue sous-cutanée d'avant en arrière. — Après asepsie de la région et anesthésie du sujet, on repère, sur le calcanéum, l'insertion du tendon d'Achille. À un travers de doigt au-dessus du bord intérne de cette insertion et à quelques millimètres en avant de ce bord, on enfonce le ténotome pointu sous la peau et l’aponévrose. On conduit la pointe de l'instrument en avant du tendon d'Achille que l'on dépasse. On retire le ténotome pointu, On le remplace par le ténotome mousse, introduit à plat et enfoncé au devant du tendon jusqu'à sentir, de l’autre côté, la pointe mousse de l'instrument, On

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tourne alors le tranchant de la lame en arrière, c'est-àdire vers le tendon, que l'on étire au maximum en fléchissant le pied sur la jambe dans la mesure du possible. Cette tension applique le tendon sur la lame qui sectionne. Le pied se fléchit brusquement et l’on entend un craquement sec indiquant que l'opération est finie. On retire l'instrument.

Le danger de la ténotomie est la lésion des vaisseaux tibiaux postérieurs que l’on évite facilement en appliquant bien à plat, lors de l'introduction du ténotome pointu ou mousse, la lame de l'instrument contre le tendon d'Achille. C'est donc là un danger presque illusoire.

Il n'en est pas de même dans l'intervention suivante :

2° Ténokomie sous-cutanée d'arrière en avant. — On procède comme dans l'opération précédente, mais on introduit le ténotome entre la peau et le tendon. au lieu de l'introduire entre le tendon et le plan osseux. Le tranchant de l'instrument est tourné en avant au lieu d'être tourné en arrière, et on sectionne en mobilisant la lame. Mais il est peu facile de limiter son action et on court le risque inutile de faire une échappade sur l'artère tibiale postérieure. À cette dernière intervention, nous préflérons donc la première. |

Les orthopédistes ont eu recours à d’autres ténotomies ou à des sections de l’aponévrose plantaire.

3° Section de l'aponévrose plantaire. — A la réunion du tiers moyen et du tiers postérieur de la plante, on introduit le ténotome pointu par le bord interne. On arrêle cette ponction quand on a atteint les deux tiers de la largeur de la plante. On retire l'instrument et on introduit le ténotome mousse en applatissant la lame derrière l'aponévrose ; puis on tourne le tranchant vers

la peau. La section se produit quand on fait fléchir le pied sur la jambe.

On peut, par la même ouverture, sectionner aussi les muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil. ll suffit pour cela de tourner le ténotome vers le bord interne du pied. Mais il faut agir avec une extrême prudence et redouter l'atteinte de l'artère et du nerf planaires internes.

On arrive, par ces petites interveñtions, à redresser la volutation interne du pied bot.

Si les muscles jambiers antérieur et A s'opposent à la correction, on peut aussi sectionner leur tendon. |

4° Ténotomie des muscles jambiers antérieur el postérieur. — Ces opérations se pratiquent à ciel ouvert. Pour le jambier antérieur que l’on sent nettement à la face dorsale du pied entre la malléole interne et le tubercule du premier cunéïforme, on fait à ce niveau une incision longitudinale de deux à trois centimètres et, après’ section de l’aponévrose, on accroche le tendon que l'on coupe. Se méfier de l'artère pédieuse toute proche, et n’accrocher que le tendon seulement,

Pour le jambier postérieur, on peut faire choix, pour pratiquer l'incision de l’un des deux points suivants soit derrière le tubercule du scaphoïde, soit derrière la malléole interne.

Dans le premier cas, on cherche le tubercule du scaphoïde, qui forme la troisième des saillies osseuses du bord interne du pied en comptant d'avant en arrière. On incise parallèlement à ce bord et l'on trouve le tendon.

Dans le second cas, immédiatement derrière la malléole on incise, suivant l’axe de la jambe, sur une longueur de deux à trois centimètres, jusqu'à l'aponévrose profonde que l’on divise. En avant des vaisseaux, on trouve le tendon cherché, dont on s'assure la réalité en exerçant quelques tractions qui ne doivent imprimer aux doigts aucun mouvement, alors que, si, se trompant, on avait découvert le long fléchisseur. commun des orteils, ceux-ci seraient mobilisés.