LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE PROPREMENT DITE

Quelle soit faite avec ou sans section costale, l’opération doit être accomplie avec une très grande minutie, toujours sous le contrôle direct de la vue, le plan de clivage sera suivi rigoureusement en progressant et en évitant toute manœuvre de force. L'expérience nous a montré que c’étaient les pneumothorax extra-pleuraux créés le plus lentement, qui donnaient le moins de complications. Il faut toujours décoller au maximum afin d'obtenir le collapsus équilibré le plus parfait possible. Ne pas hésiter à descendre jusqu’au diaphragme même pour une lésion siégeant uniquement au sommet, surtout libérer: totalement la face médiastinale du poumon: jusqu’au hile. La libération totale ainsi obtenue donne toujours des solutions solides, durables et l'expérience montre que la réexpansion ultérieure se fait sans incident. L’hémostase doit être particulièrement soignée; il ne faut négliger aucun vaisseau, aussi minime soit-il. L’anesthésie enfin doit être confiée à un spécialiste et nous ne saurions trop souligner ici la bénignité des appareils fonctionnant en circuit fermé. L

Toutes ces conditions une fois réalisées nous éviterons à coup sûr la quasi-totalitédes complications post-opératoires ; immédiates que l’on voyait il y a es pa années encore.

LA SURVEILLANCE DU MALADE | DANS LES JOURS QUI SUIVENT L’INTERVENTION Fe

Elle est à notre avis d’une importance capitale, non pas que le malade soït en danger de mort, mais parce que bien souvent c'est des premières insufflations que dépendra toute la vie ultérieure du Pneumothorax extra-pleural nouvellement créé. Il ne faut pas hésiter à passer le malade à la radio si possible à son lit, plusieurs fois par jour dans les quarante-huit heures qui suivent l'intervention. Combien d’extra-pleuraux n’avonsnous pas sauvés ainsi, alors que la réexpansion rapide du parenchyme menaçait de recoller le poumon à la paroi.

En effet, contrairement à l’opinion de certains auteurs, le Pneumothorax extra-pleural, ne produit pas obligatoirement une atélectasie massive et immédiate, surtout lorsque le décollement a été effectué avec lenteur. Les lobes pulmonaires continuent à respirer normalement et la conduite du Pneumothorax extra-pleural se confondre avec celle d’un Pneumothorax.

Inversement, il faut savoir que, malgré toutes les précau-

tions on est toujours à la merci d’un épanchement brutal et massif qui peut par sa présence entraîner une déviation du médiastin et des accidents cardio-vasculaires qu’il faut savoir prévenir et éviter.

La surveillance du malade doit être attentive et vigilante dans les jours qui suivent l'intervention et nous insisterons sur ce point, il n’y a pas de règle absolue concernant la conduite à tenir à ce moment.

Dans certains cas, il faudra insuffier précocement, dans d’autres, il faudra au contraire enlever tout ou une partie de l'épanchement mécanique. Parfois, l’abstention de tout acte sur la plèvre sera de règle, dans d’autres cas, on sera obligé de revenir plusieurs fois par jour au chevet du malade.

Ceci veut dire que la conduite d’un Pneumothorax extrapleural nouvellement créé est une question de vigilance, de

Loge

réflexion et de bon sens: elle ne peut absolument pas être faite par plusieurs médecins successifs. ©

L'entretien ultérieur de Pneumothorax extra-pleural est également une question d'observation, de réflexion et de bon sens, on ne conduira pas de même manière un Pneumothorax | extra- -pleural chez un enfant de quinze ans et chez un adulte de soixante ans. On n'’insufflera pas au même rythme un Pneumothorax extra-pleural créé sur des lésions massives et un Pneumothorax extra-pleural créé sur une cavité sous-claviculaire isolée. Là, encore une fois, il n'existe pas de règle; la seule qui soit de mise est la recherche du collapsus équilibré total, tel qu’il a été décrit par LE FOYER et DELBECQ.

Il faudra toujours éviter les manœuvres de force en se souvenant que les traumatismes effectués sur le poumon ont toujours une répercussion profonde sur l’évolution de la maladie. Il n’est plus de mise actuellement, sauf dans les cas parti- ‘culiers d’insuffler des Pneumothorax extra-pleuraux en pression très positive.

Enfin, il faudra choisir, et cela n’est pas un mince problème, avec soin le moment le plus favorable à la réexpansion pulmonaire, on peut à ce sujet schématiquement diviser les Pneumothorax extra-pleuraux en deux catégories.

Ceux qui sont entretenus et qui se conduisent comme des Pneumothorax intra-pleuraux. Ce sont les Pneumothorax extra-pleuraux qui « respirent », habituellement pourvus d’un décollement total, ils sont éntretenus périodiquement en pression négative et réalisent au maximum la rétraction élective des lésions. Pour ceux-ci, la réexpansion pulmonaire sera dictée selon les règles des Pneumothorax intra-pleuraux.

Les Pneumothorax extra-pleuraux, où la rétraction se fait par un processus d’atélectasie, entretenus plus ou moins volontairement. Ce sont les Pneumothorax extra-pleuraux à plèvre épaisse, entretenus en pression légèrement positive, fait sur lequel on devrait être très exigeant pour l'interprétation des critères de guérison. Dans ces cas, la réexpansion pulmonaire devra être précoce, car il est très dangereux de maintenir long-

Es. une portion de parenchyme puimonaire en état d'até- 23 lectasie.

3 5 Les conditions que nous avons édiotses ci-dessus nous ont EE été inspirées par notre expérience personnelle, c’est dire qu ’elles ss n'ont pas toujours été réalisées au cours des opérations dont nous mentionnons plus loin les résultats. Malgré tout, les __ obervations qui vont suivre conservent pour nous une valeur certaine puisqu'elles nous permettent de déceler nos erreurs et

nos fautes, et » par conséquent, nous incitent à à nous perfec- __ tionner sans cesse.