TABLEAU I

QUANTITÉ Ro AVANT |accéLéraTion| IMPORTANCE RELATIVE è * h

d'atropine l'observation injection maxima de l'accélération

Milligrammes : Accélération de plus du double.

Accélération de plus du double.

Accélération de moitié.

XVI L Accélération de moitié.

XVII j Accélération des deux : tiers.

XVIII d DRE du dou-

XIV ‘ | Accélération des deux * tiers.

pe

On resté un peu surpris quand on compare les résultats de Lian et de Lyon-Caen avec ceux qu'ont obtenus la plupart des observateurs : Crouzon et Le Play ont signalé à la Société médicale des hôpitaux un cas de pouls lent ictérique, non modifié, par une injection de un milligramme de sulfate d’atropiné.

Parisot, dans onze épreuves qu’il a tentées et qu'il rapporta, au Congrès de médecine de 1910, huit fois eut un résultat négatif; trois fois, le pouls s’accéléra de 6 à 8 pulsations.

Mendez, sur cinq cas de pouls lent ictérique, constate quatre fois le résultat négatif de l’épreuve de Patropine.

Neusser, Esmein ont enfin apporté des conclusions analogues.

Aussi il est classique de considérer l’épreuve de l’atropine, dans le pouls lent ictérique, comme négative.

A peine quelques cas d'accélération ont-ils été signalés avant l’article de Lian et Lyon Caen (Weintrand, Mendez, Parisot, chacun un cas, — Danielopolu, deux cas).

Quoi qu’il en soit, Lian et Lyon-Caen, en se basant sur les résultats qu’ils ont obtenus, considèrent que, contrairement à l’opinion classique, l'épreuve de l’atropine est positive dans la bradycardie ictérique.

Pour eux, un examen détaillé de leurs observations et simplifié par un tableau qu’ils ont dressé, et que nous reproduisons, suffit à donner la raison de toutes ces

contradictions. :

ny

TABLEAU II (pe Lran ET LYOoN-CAEN)

Numéros des observations. . . . .| XII | XIV | XV XVI XVII XVII | XIX

— | — | —— | LR | — | —

Atropine injectée en milligrammes. 1 4 9 4 2: 4 1 | Avant injection. . . . 52 | 50 | 52 | 56 | 72 | 68| 64 5 minutes après . . . 5o | 50! 56 | 56| 64, 74| 60 | 1/4 d'heure après. . . 48 | 50! 60 | 52| 72| 80| 64 NN VREUTRE TN NAN 5o | 5o| 74 | 60 | 76 | 120 | 78 & | 3/4 d'heure après. . . 60 | 52 | 82 | 64 | 72 | 124 | 104 & | 1 heure après. . . …. 76 | 52 | 78 | 72 | 70 | 120 | 104 5 )2 heures après . . : . 66 52 64 | 110 | 104 & ( 3 heures-après . . . : 60 50 62 | 88| 76 ÆMIibtheures apres ir 52 80 | 68 AU IM/IDEUTES NAN 48 82 | 68 el: 10 Heures: CHE 46 68| 68

ë Le lendemain matin,

soit 18 ou 24 heures après l’injection. :

Tout d’abord, il faut remarquer que la dose de un milligramme d’atropine qu'ont injectée tous les observateurs est parfois insuffisante à déterminer l’accélération du pouls. |

C’est ainsi que, dans l’observation XVI, une injection de un milligramme ne modifie pas le pouls (50 pulsations avant l’épreuve, 52 une heure après), tandis qu’au deuxième milligramme qu’on injecte, le pouls se précipite (de 52 à 82 pulsations) et l’épreuve devient positive.

Il est donc bien possible que, parmi toutes les épreuves considérées comme négatives, il ait suffi de renouveler la dose, pour les rendre positives.

Vaquez et Esmein faisaient d’ailleurs remarquer, dans leur rapport au Congrès de médecine de 1910, qu’il existait, vis-à-vis de l’atropine, des modes de réaction différents, qui nécessilaient, pour que l'épreuve soit incontestablement jugée sur un individu donné, l'emploi d’une

dose de deux milligrammes.

Ce n’est pas tout : Lian et Lyon-Caen signalent encore une autre cause d'erreur, susceptible d'expliquer les résultats opposés que les observateurs ont pu obtenir : c’est qu’il est parfois nécessaire d'attendre longtemps l'accélération du pouls, et qu’il convient pour cela de ne pas se hâter de conclure.

Sans doute, on voit parfois apparaître l’accélération d’une façon précoce (observations XIIT et XVII, un quart d’heure après); mais ilest des cas où elle est plus tardive (observations XIV et XIX, une demi-heure), quelquefois même très retardée (observations XV et XVII), où elle s’est fait attendre une heure). Il eût suffi, dans ces derniers cas, d'abandonner l’étude du pouls trois quarts d'heure après l’injection, pour enregistrer négatif un résultat qui, un quart d'heure après, allait être positif. Et, puisque, dans les observations négatives, la durée des recherches n’est point signalée, il y a lieu de tenir compte de,cette seconde cause d’erreur : il est possible qu’on n’ait pas songé à prolonger les recherches et qu’on se soit hâté d’enregistrer un résultat négatif et erroné.

Enfin, les examens successifs du pouls, pour éviter toute erreur, doivent être assez rapprochés pour saisir les accélérations passagères et brutales, comme dans les observations XV et XVII. Aussi, Lian et Lyon-Caen conseillent-ils de compter le pouls toutes les dix minutes; on évitera (dans les cas comme XV et XVII) de laisser échapper une accélération peu durable et d'enregistrer un résultat négatif. -

Ces remarques suffisent à diminuer la valeur des

épreuves négatives, qui nous apparaissent peu précises et contestables.

On peut donc conclure avec Lian et Lyon-Caen « que, contrairement à l’opinion classique, il est de règle que l'épreuve de l’atropine soit positive dans la bradycardie totale de l’ictère. Nous sommes persuadés, ajoutent-ils, que les épreuves négatives deviendront de moins en moins fréquentes, si l’on s’astreint à compter le pouls toutes les dix minutes, au moins pendant une heure après l'injection de 1 milligramme de sulfate d’atropine chez les adultes, et si, en face d’une épreuve négative, on à recours à l'injection d’un deuxième milligramme de sulfate d’atropine. Dans ce dernier cas, il serait d’ailleurs préférable d’attendre au lendemain et d’injecter alors, d'emblée, les deux milligrammes; on y serait autorisé si le sujet avait bien supporté la première injection. »

Toutes ces recherches sur les réactions du pouls ictérique n’ont évidemment pas, au point de vue clinique, une importance de premier ordre, mais nous en verrons toute la portée et toutes les conséquences lorsque nous étudierons plus loin la pathogénie.

Il nous suffit, pour le moment, de dire que Vaquez, adoptant l’opinion de Dehio, a prétendu pouvoir établir : un diagnostic différenciel des bradycardies, d’après l'épreuve de l’atropine; pour lui, quand il n’y a pas d'accélération du pouls, il s’agit d’une bradycardie d’origine intra-Cardiaque. S'il se produit, au contraire, une accélération, on est en présence d’une bradycardie d’ori-

gine nerveuse.

Enfin, les observations que nous avons publiées nous permettent de préciser un dernier caractère clinique du pouls lent ictérique, sur lequel Bard avait beaucoup insisté et basé toute sa conception physiologique de la bradycardie ictérique : ce sont les systoles en écho.

Dans les douze observations de Corbel, les systoles en écho sont signalées une seule fois (observation IT : « après les deux bruits normaux, on entend un bruit surajouté, dont on fait une systole en écho »). Si bien que Corbel est obligé « d’infirmer la valeur de ce signe dans les cas de rythme couplé dû à l’ictère ».

Quant aux observations de Lian et Lyon-Caen, elles ne relèvent jamais l’existence des systoles en écho, qui cependant ont été recherchées systématiquement : elles confirment les conclusions de Corbel et détruisent une des preuves sur lesquelles s'appuie Bard pour considérer le pouls lent ictérique comme la conséquence d’un

rythme couplé du cœur et d’une fausse bradycardie.

IV. Étude critique de la physiologie pathologique du pouls lent ictérique.

Conception classique de Bard : fausse bradycardie. ‘

Conception de Lian et Lyon-Caen : bradycardie vraie, totale.