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envies restèrent infructueuses et le malade ne constata que l'issue d’un peu de sang.

Après sept ou huit envies analogues et de nombreux efforts, il ressentit une violente douleur et sentif brusquement son rectum faire hernie au dehors.

Son médecin après plusieurs tentatives infructueuses de réduction l’envoya à l'hôpital le 6 décembre.

On constate un prolapsus rectal de 10 centimètres ; la muqueuse est fortement congestionnée. Par places, et particulièrement au niveau de la striction exercée par le sphinceter anal, elle présente une coloration grisâtre avec tendance au sphacèle.

Le 7 décembre, réduction assez difficiie sous chloroforme.

Le 8 décembre, le prolapsus se reproduit avec des douleurs considérables.

Le 9, nouvelle réduction sous chloroforme ; le malade est maintenu au lit.

Le 11 décembre 1912, M. Georges Gross l’opère suivant la technique de MM. Quénu et Duval. Au cours de l'intervention, on remarque que l’anse sigmoïde est excessivement longue et dilatée, et que le cul-de-sac de Douglas est très profond.

Suites opératoires normales.

Le 4 janvier, le malade quitte le service, allant bien à la selle et ne présentant aucune saillie de la muqueuse rectale, même à l’occasion des selles.

Suites. — Le 20 février, état local parfait ; il y a encore de la diarrhée.

En août, toujours même état.

Le 1°" octobre 1913, le prolapsus ne s’est pas reproduit ; il y a toujours de la diarrhée, de fréquentes envies el quelques coliques, mais jamais de sang dans les selles.

Somme toute, l’entérite dont il souffrait déjà deux ans et demi avant l’opération existe toujours, et a résisté à de nombreux

traitements.

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Discussion de ces Observations

Confrontons ces cinq observations et cherchons quel enseignement on en peut tirer.

Un fait nous frappe tout d’abord : chez ces cinq malades atteints de prolapsus rectaux d’âges différents, mais tous prolapsus vrais, c’est-à-dire comprenant toutes les tuniques du rectum, on constate qu'il existe une longueur et une mobilité anormales du côlon, ainsi qu'une profondeur exagérée du cul-de-sac de Douglas ; or, il ne s’agit pas là d’une simple coïncidence, puisque ce fait a été signalé par M. Quénu, comme nous l'avons vu plus haut : il confirme donc l'opinion de ce dernier, qu'il existe à l’origine de tout prolapsus complet de l'adulte, une disposition congénitale prédisposante.

Ces prolapsus sont d'âges différents, disons-nous ? En effet, puisque, parexemple, celuidel'obs. [date de 45 ans environ, et celui de l’obs. V est un prolapsus « de force » apparu brusquement quelques jours avant l’arrivée du malade à l'hôpital ; les autres ont un âge variant de.quelques mois à quelques années ; et cependant tous, quelle que soit leur ancienneté, se sont trouvés bien de l'intervention et sont, on peut le dire, guéris ; le sont-ils définitivement”? Il semble qu’on puisse l’affirmer, puisque le rectum, maintenant solidement suspendu, soustrait à l’influence de la pression des anses grêles par l'oblitération du Douglas, ne peut plus descendre.

Dans quatre cas, M. G. Gross a suivi fidèlement la technique de MM. Quénu et P. Duval ; dans un seul

cas (obs. IV), une disposition anormale l'a obligé à opérer une fixation péritonéale du côlon, au lieu de le fixer au tendon du petit psoas. Le résultat a cependant été très bon, puisque malgré une dangereuse éventration subite le côlon est resté fixe, et 13 mois après l’intervention, l'état local était parfait.

Nous avons dit que l'intervention pouvait et devait, lorsque le cas se présentait, être complétée par une intervention anale, intervention portant soit sur des hémorroïdes (qui coïncident très fréquemment avec le prolapsus), soit sur une saillie de la partie tout à fait inférieure de la muqueuse qui, située en dessous des releveurs, échappe à la traction exercée par le côlon sur le rectum. Voyons ce qui s'est présenté dans les cas qui nous occupent.

Chez le premier malade : excision 3 ans 1/2 après l'opération d’un paquet hémorroïdaire.

Chez le 2° malade: 1 mois 1/2 après l'opération, dilatation anale et thermo-cautérisations pour hémorroïdes.

Le 3° opéré présente un très peu important bourrelet muqueux, qui se présente à l’occasion des efforts et se réduit spontanément dès que l'effort cesse, ne causant aucune gêne, aucun trouble. On n'est pas intervenu, mais si ce bourrelet devenait une cause de troubles, le cerclage de Thiersh serait tout indiqué.

Le 4 malade présentait des hémorroïdes qui furent excisées 19 jours avant l'opération, et après celle-ci, on ne constata plus rien d’anormal au niveau de l'anus.

Enfin, chez le 5° malade, il n'y eut rien de particuler.

Chez trois malades, il fut donc nécessaire d'agir

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localement : cette intervention locale, bénigne, facile à pratiquer, permet d’avoir un résultat aussi parfait qu'on peut l’espérer.

Nous tenons, pour finir ce chapitre, à insister sur ce fait que le malade de l'observation V, bien que présentant des phénomènes très marqués d’entérite, et même de rectite, s'accompagnant de selles fréquentes, n’a plus présenté aucun signe anal, ce qui démontre bien l'excellence de la méthode.

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