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OBSERVATION XXIV. — (Professeur Hutinel, in Revue de la Tuberculose, janvier 1910). — Je suis appelé par le Dr Méry auprès d’un petit garçon de qaatre ans; atteint d’une fièvre qui semblait être une dothiénentérie de moyenne intensité. L'enfant, né de parents âgés, était pâle et peu vigoureux, sa courbe thermique rappelait vaguement celle d’une fièvre typhoïde ; mais le pouls était trop

fréquent, l'abattement n'était pas assez marqué et l'appétit

n'avait pas disparu. Nos craintes étaient d'autant plus .

vives que le séro-diagnostic était négatif ; ilest vrai que chez l’enfant, les résultats positifs se font souvent attendre. Avec les différents paratyphiques, on n'obtenait pas plus d’agglutination qu'avec le bacille d'Éberth. La tuberculose était donc probable, mais aucun signe précis ne permettait de l’affirmer.

Quelques jours après, un nouvel examen nous fit cons. tater une inégalilé respiratoire des plus suspectes à la racine des bronches ; en avant et en arrière la sonorite était également modifiée. Dès lors, nous étions fixés, il existaitune adénopathie médiastine et la fièvre était imputable à la tuberculose. < Quelques semaines plus tard, l’enfant était -emporté

par une méningite.

Voici une observation dans laquelle on voit l’adénopathie survenir sitôt après la phase aiguë et être suivie elle-même, troissemaines plus tard, d'une localisation tuberculeuse mortelle. Ici nous voyons, de plus, que l’adénopathie trachéo-bronchique est. venue pour ainsi dire apporter la signature tuberculeuse de la fièvre et éclairer le diagnostic.

OBSERVATION XXV. — (Professeur Hutinel, in Revue de la Tuberculose, janvier 1910). — J'ai vu, ilya dix-huit mois, avec le D: Fernand Bezançon, une fillette en proie depuis plusieurs semaines à une fièvre dont la cause paraissait douteuse. Un jour, la respiration nous

parut soufjlante au hile du poumon gauche en arrière,

et nous perçumes, à ce niveau, une légère diminution de

la sonorité.

Bientôt il se fit, du même côté, une poussée congestive

| qui, d’abord légère, s’étendit et s’aggrava rapidement. La

dyspnée devint bientôt atroce et l’enfant fut emportée par une granulie à forme pseudo-asthmatique.

Mais les ganglions du médiastin ne constituent pas toujours des réserves de bacilles qui deviennent infectantes ;

les ganglions réagissent de façons diverses et les lésions

- qu'ils présentent ont des suites bien différentes, certaines

adénopathies, après avoir causé des alarmes, en raison de la fièvre et des signes de compression dont elles se sont accompagnées, s’améliorent et rétrocèdent peu à peu. Parfois même le changement est assez rapide pour rappeler la résolution d’une masse purement inflammatoire. Voici un cas, publié par M. le professeur Hutinel, où le malade sort de l'hôpital presque complètement guéri de

son adénopathie.

OBSERVATION XXVI. — (Professeur Hutinel). — Le 4 août dernier, nous recevions, salle Bouchut, n° 1, un garçon de neuf ans, T... Alfred, né de parents bien portants, qui n'avait eu qu'une rougeole à cinq anset une varicelle à sept ans, sans complications.

Depuis huit jours, il avait de la fièvre, de la céphalalgic

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et une légère douleur dans la fosse iliaque droite: depuis deux jours, il vomissait, était constipé et souffrait davantage de la tête. IL semblait fatigué, sans être prostré. La langue était rouge à la pointe et sur les bords, la rate un peu grosse, le foie normal. Pas de ballonnement du ventre, léger gargouillement dans la fosse iliaque droite. Séroréaction douteuse au 1/10. Pouls : 104.

7 août — Les symptômes ne s'étaient pas accentués, bien que la température restât élevée, mais la respiration était soufflante à la racine des bronches.

13 août. — Le séro-diagnostic restait négatif ; par contre, la respiration était soufflante au niveau du hile droit, en arrière, et ce souffle se propageait jusqu’à la parte interne de la fosse sus-épineuse.Il ne s'agissait donc pas d’une fièvre typhoïde, mais d'une typho-bacillose avec adénopathie médiastine. La température baissa tout à coup le 17, mais elle remonta bientôt, comme s'il se produisait une rechute pour osciller jusqu'au 9 septembre. :

18 septembre. — L'enfant quitta l'hôpital, étant apyrétique depuis une dizaine de jours. Il semblait guéri, mais la respiration restait inégale à la racine des bron-

ches.

Les quelques exemples nous montrent le rôlé considérable que joue l’adénopathie médiastine dans l'évolution ultérieure de ia typho-bacillose. L'’attention du clinicien doit toujours être fixéesur. les ganglions du médiastin tant pendant la phase aiguë que pendant la convalescence de la maladie. Peut-on reconnaître l’adénopathie dans tous les

cas ? Voici ce que dit à ce sujet M. le professeur Hutinel : « Les lésions ganglionnaires peuvent res- -ter latentes ; cependant, quand on s’ingénie à les rechercher méthodiquement on reconnaît qu'il est possible de les découvrir dans un assez grand nombre de cas. Elles sont de vulgaires trouvailles d’autopsies, surtout pour ceux qui n’explorent pas avec assez desoin les deux hiles des poumons.

Certes, il est des cas où la recherche des ganglions est facile ; il s’agit alors de ces grosses adénopathies dont on décrit complaisamment les signes dans les livres classiques, et quicompriment les vaisseaux, les nerfs, la trachée et les bronches. Chez les typho-bacillaires, ces grosses adénopathies sont rares ; il s’agit des petites adénopathies qui ne causent ni dilatations des veines, ni cornage, ni toux coqueluchoïde ; si vous voulez les découvrir, il faut les chercher ‘et cette exploration est si importante et si délicate que chaque médecin préconise volontiers un signe plus ou moins infaillible.

L’attention peut avoir été éveillée par les antécédents des malades, par leur habitus extérieur, leur teint, le développement de leur système pilaire, parfois même par la présence de stigmates suspects. L’exploration des ganglions du cou, des aines, des aisseiles, fournit d’autre part des indices sérieux et conduit à explorer le médiastin.

Si la toux est coqueluchoïde, s'il y a du cornage ou une dilatation anormale des veines du cou et

du thorax, cette exploration s'impose encore davantage ; mais ce sont là de gros 8ÿmptômes qui n'apparaissent qu'exceptionnellement. Il faut, de parti pris, examiner les ganglions bronchiques.

D'ordinaire, on note surtout une modification du murmure vésiculaire à la racine des bronches. Sion applique l'oreille successivement à droite et à gauche du manubrium sternal et de la colonne vertébrale, on note souvent que la respiration n'est pas égale des deux côtés. IL est fréquent, par exemple, de la trouver rude et presque soufflante à gauche en arrière, tandis qu’à droite elle est affaiblie et presque éteinte. En avant, au contraire, chez le même sujet, il est possible qu’elle soit plus rude à droite et plus faible à gauche.

Souvent il n’y a là qu’une nuance, mais le timbre rude ou soufflant de la respiration peut s’accentuer et se propager plus ou moins loin, vers le sommet ou vers la base, de même que la faiblesse du murmure peut s'étendre à tout un lobe.

S'il y a des signes de catarrhe, il n’est pas rare de les voir se localiser dans un poumon ou dans une partie d’un poumon. Ces bronchites locales sont sans doute sous la dépendance d’un trouble circulatoire, en rapport avec l'irritation que subissent certains des nerfs du poumon au contact des, ganglions tuberculeux (H. Meunier.) Elles peuvent siéger au sommet ; assez souvent, les râles forment un foyer demi-circulaire autour du hile du poumon,

Dans d’autres cas, on note des poussées fluxionnaires atypiques qui rappellent les pneumonies abortives ou qui font craindre l'apparition d’une pleurésie. ù

La voix, comme l’a montré d’Espine, est souvent plus retentissante d’un côté que de l’autre :

il en est de même de la toux.

Si l’on renverse fortement en arrière la tête de l'enfant, et si on ausculte la région sous-clavicu-

laire, on perçoit souvent, surtout à droite, un bruit continu avec redoublement comparable au

bruit de diable des chlorotiques, et qui semble

dû à une compression exercée sur les veines par les ganglions hypertrophiés (signe de Smith). Ce signe n’est nullement pathognomonique ; cependant il se trouve surtout chez les enfants atteints d'adénopathie médiastine. La percussion qui donne

des résultats précieux quand les ganglions sont

très volumineux est presque muette quand ils sont petits.

Dans beaucoup de cas, la radioscopie et la radiographie confirment un diagnostic hésitant, en mettant les lésions ganglionnaires sous les yeux du médecin. Quand on trouve quelques-uns de ces signes chez un enfant atteint d'une fièvre qu'on suppose être une typho-bacillose,l'hésitation cesse et le diagnostic devient au moins probable.

Quel pronostic porter ?

Un malade qui a présenté des signes de typhobacillose avec adénopathie médiastine peut