CHAPITRE PREMIER

Historique

Au cours d'une pneumonie, après la chute de la température, après la diminution, puis la disparition des rales sous-crépitants de retour, il arrive fréquemment de rencontrer, en auscultant le malade, des râles d’une finesse extrême, el présentant des caractères bien spéciaux.

Ces râles que nous appellerons « râles de déplissement alvéolaire », se rapprochent du râle crépitant de la Pneumonie, dont ils peuvent à la rigueur être considérés comme une variélé.

L'existence de ces ràles n'est pas une exception. M. le D' Chappet, qui nous inspira ce travail, déclare que chez environ les deux tiers des pneumoniques par lui observés, ces ràles ont apparu.

Néanmoins, dans la plupart des traités (et dans les traités récents surtout), nous n'avons pu trouver la description de ces râles de déplissement qui surviennent tout à

la fin de la Pneumonie, eten marquent la résolution.

Laënnec (Traité de l'auscultation médicale, 1826), Signale incidemment le râle crépitant de retour, qui, la plupart du {émps, est remplacé rapidement par des râles sous-crépitants.

Bouillaud décrit un râle crépitant fin, qu'il désigne sous le nom de crépitation sous-pleurale. Plus fine, et surtout plus superficielle que le ràle crépitant vrai, cette crépitalion est l'indice de lésions des lobules immédiatement sous-jacents à la plèvre.

Il faut attendre jusqu'à Grisolles (Traité de Ia Pneumonie, 1864), pour trouver une description précise des râles crépitants de relour, ràles plus fins encore que ceux du début : «Il peut arriver, dit Grisolles, que le ràle crépitant redux soit plus fin que la crépitation qui avait existé dans le premier degré de la maladie. C'est ce que j'ai noté plusieurs fois dans mes observations. Le ràle crépi- “tant de retour, comme celui qui est primitif, existe exclusivement pendant l'inspiration. Ce n'est que dans quelques cas extrêmement rares que quelques bulles peuvent: aussi être entendues pendant l'expiration ».

Et plus loin, à propos de la terminaison de la pneumonie, il critique les observations de Stokes. où celui-ci déclare n'avoir que rarement rencontré la crépitation de retour. Sans nier la possibilité de cette restilulio ad integrum sans râles de retour, il déclare que « l'auscultation attentive et souvent renouvelée permet de les percevoir dans la plupart des cas. » Et ce ne sont pas de gros râles sous-crépilants, mais des ràles fins et crépitants qui n'apparaissent que dans les grandes inspirations ou après la toux. On ne saurait mieux décrire le rôle de déplisse-

ment alvéolaire.

Dans son Traité Clinique des maladies de poitrine, Walter. Walshe (1870, traduction Fonsagrives), insiste encore plus que Grisolles sur le ràle crépilant fin de retour. Ce ràle parfois à grosses bulles présente d'autres fois une finesse extrème et ne se trouve que dans Finspiration. 11 diffère du sous-crépitant, qui est un râle humide, ayant son origine dans les {tuyaux bronchiques. Par contre, il à tous les caractères du râle crépitant initial, et peut-être son mécanisme et son siège est-il le même.

Woillez, dans son traité des maladies aiguës des voies respiraloires (1872), parlant du ràle crépitant, déclare qu'il Fa vu manquer comme signe du début, dans un assez grand nombre de cas. Par contre, il l'aurait vu survenir tardivement après la disparition de tous les autres signes. « Onze malades, sur dix-huit, avaient présenté ce rale après les autres signes physiques de la pneumonie, et plusieurs bien tardivement, puisqu'il est apparu le treizième, le seizième, et même le dix-neuvième jour seulement ».

Toutefois à ce ràle crépitant de la fin, il n'attribue aucun caractère spécial, et ne le différencie pas du râle du début. |

Les Cliniques de Trousseau sont muettes à ce sujet.

Pour Jaccoud, la perméabilité renaissante du poumon est révélée par des râles à bulles fines, mais qui difièrent du râle initial parce qu'ils sont entendus aux deux temps, et que les bulles sont plus humides et plus volumineuses (Traité de Pathologie interne, 1883). Ce n'est donc pas le vrai râle de déplissement.

Germain Sée (maladies spécifiques du Poumon, 1885),

parle en termes peu précis d'une crépitation redux, uni-

LM) fo) >0

quement inspiratoire qui lermine la pneumonie. Le plus souvent, on nôte plus tôt des râles sous-crépitants.

Barth et Roger (traité d'auscultation), déclarent que dans certains cas, le râle crépitant de la pneumonie, surtout à la fin de la maladie, ne se retrouve que dans les deux ou trois premières inspirations, ou dans l'énergique inspiration qui suit la toux et disparaît ensuite.

Grancher (maladies de l'appareil respiratoire, 1820), distingue trois variétés du ràle crépitant de la pneumonie. La troisième variété comprend «des bruits extrêmement

Le

fins, secs el égaux, éclatant ensemble en une seule bouffée, dans les derniers moments de- l'inspiration ». Il en explique la pathogénie à l'aide d'expériences fort intéressantes faites sur le cadavre; mais il ne parle pas de la période de la maladie où ces râles apparaissent. Plus loin, il décrit un bruit de déplissement, comparable au « pétillement de la bière mousseuse dont les bulles crèvent dans un verre ». Mais il estime que cette variété de ràle crépitant est dù au déplissement bruyant d'alvéoles comprimés ou vides, mais sains, et n’a rien à voir avec la lésion du poumon.

Le râle de retour présenterait d'après Boulay (la pneumonie lobaire aiguë, 1891), des caractères intermédiaires entre le crépitant et le sous-crépitant. On l’entend d'abord dans les grandes inspirations, puis aux deux temps. Ultérieurement, à mesure que la résorption s'avance, il ne s'entend plus que dans les secousses de toux ou dans les grandes inspirations.

Enfin, Marfan, dans le Traité de médecine, mentionne le cas où la pneumonie présente une résolution lente, et

où les signes persistent des semaines et des mois.