BANDAGE

le décubitus dorsal, avant qu'il ne soit debout, avant que le rein par conséquent n’ait pu descendre.

Une pelote bien serrée peut certainement limiter la descente du rein : sans le maintenir dans sa situation normale, ce qui est impossible, elle oppose une résistance à son extrémité inférieure et fait obslacle à sa descente.

Mais, en pratique, les pelotes n'ont pas toujours cette efficacité désirable. Pour obtenir ce résul tat, il faut un bandage bien fait, et dont la pression corresponde exactement à la résistance de la paroi abdominale. Ceci, il est très difficile de l’obtenir. Tantôt le ressort est trop fort, et la pression est douloureuse et insupportable. Tantôt, au contraire, le ressort est trop faible, le rein gdisse sous le bandage, et la pelote ne sert à rien, et c’est ce qui arrive le plus souvent.

Aussi, pour ma part, je n’altaclic pas grande importance à cette action directe, immédiate, sur le rein. Je me contente le plus souvent d'une ceinture abdominale, qui agit sur la paroi tout entière, comme la sangle de Glénard, qui restitue à la cavité abdominale la pression qui lui manque et

TRAITEMENT

contribue ainsi indirectement à assurer la fixation du rein.

Massage. — A côté du bandage, le massage peut aussi, quoique 4 titre accessoire, rendre des services (1). Il agit surtout sur les phénomènes congestifs; mais, comme ces phénomènes exercent une incontestable influence sur le yolume et la sensibilité du rein, on conçoit les succès, momentanés au moins, que le massage peut donner en des mains prudentes et expérimentées.

Ces moyens ne conviennent d’ailleurs qu'au rein mobile qui gêne et se fait sentir; au cas contraire, le bandage lui-même est inutile. On se contentera de proscrire les exercices vjolents, le cheval, le tennis, la bicyclette, la danse, l'escrime.

Opération. — L 'opération de la néphrorraphie est aujourd’hui une des plus simples et des plus réglées de la chirurgie.

(1) Riciielot, Traitement du rein mobile par le massage {Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Ier mai 1901).

OPÉRATION

Elle a son histoire. Hahn (do Berlin) 1 imagina en 1881 et la substitua à la néphrectomie, jusqu’alors proposée par Simon pour le rein mobile. Un nombre considérable de procédés se sont succédé depuis vingt ans ; on fit d’abord la suture de la capsule adipeuse : ce n'était pas suffisant. Plus tard, on fit l’avivement du rein en supprimant un peu de sa capsule fibreuse. Puis les expériences de Guyon, d’Albarran et de nombreux faits cliniques établirent que la suture à la paroi du rein non décortiqué pouvait obtenir une parfaite solidité ; et le procédé sans avivement fut communément adopté. Mais l’avènement de la décapsulation dans les néphrites a monlré que non seulement il n’était pas nuisible d’enlever la capsule, mais que de ce fait les adhérences se faisaient plus solides. Et la décapsulation devient maintenant le complément de la néphrorraphie.

Je décrirai le procédé modifié de Guyon, auquel j’ai recours habituellement.

Technique. — Le sujet est couché sur le côté opposé, gauche, avec, sous le flanc, le coussin qui

TRAITEMENT

va effacer le creux de la région lombaire à opérer et élargir de plusieurs centimètres la hauteur fie l’espace costo-iliaquo.

Après avoir endormi le malade et pris les précautions d usage sur lesquelles il est absolument inutile d’insister ici, je pratique l’opération suivant les temps suivants .

Premier temps : Incision des téguments ou des muscles jusqu’à l'atmosphère périgraisseuse. — L’incision est oblique de haut en bas et de dedans en dehors ; elle se fait sur la face postérieure de la douzième côte, à 8 centimètres de la ligne médiane, pour aboutir au voisinage et au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure. La couche musculaire (grand oblique et grand dorsal, puis petit dentelé et petit oblique) est incisée. On effondre alors l’aponévrose du transverse ; au-dessous d’elle, on tombe de suite dans la graisse périrénale. L’incision est agrandie jusque sous la côte par la section du ligament sous-costal de Heijle.

Deuxième temps : Découverte du rein. — La graisse périrénale est incisée d’un coup de doigt

OPÉRATION

ou de sonde cannelée. On cherche le rein dans la masse diffluente que la graisse conslilue. Il n’est pas toujours très facile de l’y trouver. Dans la situation très latérale, où le malade a été placé, le rein se mobilise très facilement et glisse vers l’ombilic ; on le cherche en vain dans la fosse lombaire, et souvent il arrive à des opérateurs novices de prendre pour le rein, le foie, souvent mobile lui -même et dont le bord tranchant déborde largement les fausses côtes. Il est facile de reconnaître son erreur.

Et, d’ailleurs, pour l’éviter, il faut toujours prier l’aide qui est placé en face du chirurgien de presser de bas en haut sur le rein de façon à le restituer à la région lombaire et à permettre au chirurgien qui le cherche de le trouver aisément.

On le reconnaît à sa résistance, à sa mobilité, à sa forme : on le détache avec le doigt de toutes les adhérences cellulaires qui l’entourent et qui sont toujours très nettement constituées, même autour du rein mobile ; on le sépare de la graisse périrénale, on l’explore,

TRAITEMENT

et cette exploration ne doit pas être négligée* car on trouve parlois des lésions insoupçonnées (1); puis fendant alors sur le bord convexe la Capsule propre du rein, je le décortique dans toute sa hauteur et sur ses deux faces, et il est alors possible de procéder à la fixation.

Troisième temps : Fixation du rein. — Ce temps est le plus important : la fixation est faite avec des catguts. La soie est mauvaise, elle ne se résorbe pas et pourrait devenir le centre d’un noyau de calcification. Le crin de llorence est inutile : le catgut est très suffisant, et, à condition de ne pas être trop gros, il ne laissera dans le rein que des traces insignifiantes de sclérose. Une précaution nécessaire cependant est encore de réséquer la graisse périrénale sur toute la face postérieure du rein au moins, afin que le rein soit directement mis au contact de la paroi lombaire.

(1) Franck E. Taylor, Unsuspectead lésions in movable kidncys discovered during nephropexy (Aimais of Surgery, n° 140, août 1904, p. 215).

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On prend trois (ils de catgut de 70 centimètres de long: oii les plie en deux, et on les passe tous les trois dans le plein parenchyme du rein, à 1 ou 2 centimètres du bord convexe.

Alors on coupe l’anse, et on a à droite et à gauche du rein, sur sa face antérieure et sur sa face postérieure, trois groupes de deux fds : nous les appellerons fils I, II et III (fi g. 5).

11 va s’agir maintenant de fixer chacun de ces groupes à une partie correspondante des parties molles et aussi haut que possible.

On devrait, en effet, fixer le rein dans la même situation qu’il occupe à l’état normal. Mais cet idéal est irréalisable : normalement, en effet, le rein est en grande partie caché sous les fausses côtes. Pour l’y fixer à nouveau, il faudrait ou traverser très haut le gril costal, ce qui est impossible, ou ne fixer que son extrémité inférieure, ce qui est dangereux. Dans ce cas, en effet, le pôle supérieur resté libre bascule en avant, et de cette bascule peut résulter une torsion qui fuL quelquefois la source d’accidents (Walthêr).

Le mieux est donc de fixer le fil supérieur ou

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à la côte elle-même, ou au voisinage de la côte. Je dis au voisinage, car je n’attache pas une grande importance à ce que la côte elle-même soit prise dans le fil fixateur. Ce qu'on veut, c’est non pas accrocher le rein par un fil définitif, mais bien obtenir, par l'intermédiaire d’un fil temporaire, une fixation par des adhérences. Or ces adhérences se font tout aussi bien, plus facilementmême, avec les parties molles qu’avec la côte ou son pé rioste.

Donc, avec l’aiguille, je pique en arrière, au voisinage de l’angle costo-vertébral, dans le muscle, à 2 centimètres environ de la lèvre de l’incision ; je ramène le chef n° 1 du fil 111 ; je repique un peu plus bas pour ramener le deuxième chef de ce fil III. Je les laisse libres.

Et je viens à la face antérieure du rein. Je passe mon aiguille sur le bord inférieur de la côte dans les parties molles, et je ramène le chef antérieur n° 1 du fil III; à 1 centimètre plus bas, je vais chercher également à travers la couche musculo-aponévrotique l'autre chef du fil 111 (n° 2). L’attitude des fils 111 est alors

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exactement celle que la figure 5 représente, pour le fil H.

Et alors il n'y a plus qu’à serrer les deux chefs antérieurs ensemble, et ensemble les deux

Fig. 5. — Néphrorraphie lombaire (Guyon). Mise en place des fils suspenseurs.

chefs postérieurs, pour que aussitôt le rein, attiré comme par un échelon, vienne s'accoler aux lèvres rapprochées de la couche musculaire.

Legueu. — Rein mobile 6

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Ce qui vient d’être fait pour le fil 111 est fait de même pour le II et pour le I. La figure 5 montre d’ailleurs la succession des différents temps sur les fils 1, II et 111.

Quatrième temps : Suture de la peau. — 11 ne reste plus qu’à suturer au catgut la plaie musculo-aponévrotique. Cette suture est faite avec des points séparés de catgut. Le drainage est inutile. La peau est réunie au crin de Florence ou avec les agrafes de Michel.

Autres procédés. — 11 existe une foule d’autres procédés de néphrorraphie : la plupart ne présentent aucun avantage et ne méritent que d’être cités. Tels sont le procédé de Jonnesco à fils temporaires (1), celui de Riedel, de Blondi à tamponnement (2), la néphropexie tendineuse de Poullet et Vulliet (3).

(!) T. Jonnesco, De la néphropexie. Description d un nouveau procédé opératoire (Rev. de gyn. et (te cliir. abd., 1897, p. 925).

(2) Biondi, Nouveau procédé de fixalion du rein mobile (Revue de chirurgie , septembre 1900, p. 418).

(3) Vulliet et Poullet, D’une nouvelle opération de néphro* pexie (Rev. méd. de la Suisse romande, 1895, t. X\ . p. *>26).

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Eclebohls (1) combine aussi la décortication et la néphropexie : mais il décortique seulement le rein à moitié et le lixe par l’intermédiaire des lambeaux décollés de sa capsule. En même temps et par la même incision lombaire, il enlève l’appendice. Cette pratique a dans quelques cas un réel avantage.

Enfin Bazy (2) a décrit en pratique un procédé appelé par lui « néphropexie en hamac ».

Le rein est fixé par sa face postérieure seule, et, pour cela, les fils sont passés transversalement; on a soin de ne prendre que le minimum de tissu rénal, et on ne charge que la capsule. En outre, une fois la fixation faite, il crée une espèce de hamac sur lequel va reposer l’extrémité inférieure du rein. Je cite ici les propres paroles de l’auteur : « Je passe un fil de catgut dans les muscles, au-dessous de la douzième côte; puis je prends le tissu cel-

(1) Edebohls, The technique of nephropexy as an operation per se, and as modified by combinaison with lumbar appendicectomy (Aimais of Surgery N. -Y., 1002, t. I, p. 137).

(2) Bazy, Sur un procédé de néphropexie : néphropexie en hamac (llull. el Mém. de la Soc. de chir : de Paris, 1899, t. XXV, p. 831) utMAi.TEiuiE, Th. de Paris, 1898, n° 129.

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lulo-adipcux. Je 1 attire en haut, je le lasse par une série de surjets au-dessous du rein, et j achève en passant l'extrémité du fi] dans la niasse musculaire au - dessous de la douzième cote, et je croise cette extrémité avec la première. »

Suites opératoires. — Celles-ci sont d’ordinaire très simples. Le rein supporte très bien les corps étrangers qui envahissent son tissu. Au niveau des fils, les tubes sont déchirés : longtemps après, plus tard, en retrouverait la trace du passage des fils à une altération de l’épithélium, à une traînée embryonnaire et hémorragique. Ces lésions purement dégénératives restent limitées et sont sans importance.

Autour du rein, un tissu fibreux se forme au niveau des fils ; c’est ce tissu fibreux, très solide et très serré, comme on peut le voir sur l'animal en expérience, qui sert de support et soutient le rein (fi g. 6).

Peu de complications sont inhérentes à cette opération. En dehors des complications com-

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munes à toutes les opérations, la néphrorraphie n’a guère qu’un accident spécial, la fistule urinaire. Encore est-elle très rare. J’en ai vu un

Fig. 6. — Rein d’un chien opéré de néphrorraphie lombaire avec décortication de la capsule propre et sacrifié six semaines après l’opération (Albarran).

cas, il y a quelques années, chez une malade qui avait un rein mobile compliqué de pyélonéphrite (1) : la néphrorraphie fut pratiquée

(1) F. Legueu, Fistule urinaire à la suite d'une néphrorraphie [Comptes rendus de la VIIe session de l’Association française d’urologie, Paris, 1 903, p. G!)G).

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sans difficultés, mais, quelques jours plus tard, vers le dixième environ, une fistule se déclara, par laquelle les urines passaient en assez grande abondance. Je dus même pratiquer la néphrectomie pour guérir cette malade. Mon élève Gardner a rassemblé quelques observations similaires (1). Je pense que la pyélonéphrite est la cause occasionnelle de la fistule ; le bassinet septique contamine les fils et provoque ainsi la contamination du tissu périrénal, d’où résulte la fistule.

Indications thérapeutiques. — Un grand nombre de malades gardent un rein mobile sans en souffrir, sans le savoir. On ne peut donc pas considérer la mobilité rénale en elle-même comme une indication opératoire. Au contraire, l'opération est d’indication relativement très exceptionnelle, et si, à une certaine époque, on a fait beaucoup de fixations du rein, actuellement la tendance générale parmi les chirurgiens est de se contenter le plus souvent du bandage et de restreindre l'opéra-

(1) F. Gaiidnek, Fistules rénales consécutives à la népliropexie [Ann. des mal. des org. ge'n.-urin., l'J05, p. 561).

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tion à quelques cas très spéciaux, pour lesquels il semble qu’elle ail une sérieuse efficacité. Ces indications sont basées sur la douleur , sur la dyspepsie et sur la neurasthénie .

1° Douleur. — Ladouleur est une des meilleures indications de l’opération : c’est lorsque le rein mobile est douloureux que l'opération donne les résultats les plus favorables. D’après les statistiques publiées, lorsque la néphrorraphie s’adresse à la douleur seule, elle donne 88 p. 100 de guérisons définitives. La fixation du rein la fait disparaître en général complètement, et avec elle tous les phénomènes morbides qui lui sont inhérents. Les femmes reviennent à la santé, reprennent de l’embonpoint et peuvent vivre de la vie commune.

Avant de poser l’indication opératoire, on s’assurera que la douleur tient bien à la mobilité rénale et non à une autre cause, qu’elle se réveille par la station debout, et ne tient ni au foie, ni à 1 appendice, ni à l’intestin.

2" Dyspepsie. — Les troubles dyspeptiques sont beaucoup moins heureusement modifiés par la

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néphrorraphie ; on voit sous ce rapport des résultats extraordinaires et d’ailleurs contradictoires : certaines malades sont absolument transformées par l'opération ; leurs troubles digestifs disparaissent entièrement, alors que d’autres ne retirent de la néphropexie aucun bénéfice appréciable. J’ai opéré en 1901 une malade qui, depuis plusieurs années,- était au régime lacté absolu; elle ne pouvait supporter autre chose; elle rendait tout ce qu elle prenait. La néphrorraphie fut tentée, je le reconnais, en désespoir de cause ; or, cette malade a pu, de suite après l’ opération, manger tout ce qu’elle voulait. Depuis, elle n’a jamais eu de vomissement, et sa santé est restée absolument florissante.

Par contre, j’ai vu des malades chez lesquels le résultat était tout autre, à tel point qu on pouvait se demander si l’ opération n’avait pas contribua à aggraver l’état de ces malades.

En réalité, ces contradictions ne sont qu apparentes et s’expliquent : le rein mobile peut gêner mécaniquement la digestion, il entraîne la compression ou la déviation du pylore ou du gros intestin. Et, dans ce cas, la fixation du rein

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remédie admirablement à ces accidents purement mécaniques : elle est absolument indiquée.

Mais il est aussi, au cours d’un rein mobile, des troubles digestifs qui relèvent de la maladie commune: entéroptose et neurasthénie. Et ceux-là ne peuvent être modifiés sérieusement par l'opération.

Malheureusement, il est difficile de distinguer cliniquement ces troubles mécaniques et dynamiques. On décide un peu au hasard, à l'aventure, et il arrive souvent qu’o'n tombe mal, d'où la large proportion des insuccès.

Ici donc, en présence d’une femme qui, atteinte d’un rein mobile non douloureux, est sujette à des troubles dyspeptiques, il faut y regarder à deux reprises avant de proposer l'opération ; il faut surtout voir dans quelle mesure la réduction du rein modifie les troubles dyspeptiques, et ne décider l’opération que pour les malades chez lesquelles on a cru remarquer que la réduction du rein calmait, atténuait un peu l'intensité des troubles digestifs.

3° Neurasthénie; — La forme neurasthénique du rein mobile est, de toutes, lapins mauvaise au

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point de vue des résultats opératoires. Elle a donné 50 p. 100 de guérisons, 36 p. 100 d’insuccès complets, 14 p. 100 d’améliorations simples. Et encore serait-il juste d’ajouter à cette statistique quelques cas certains, indiscutables, d’aggravation.

Ici donc, encore, on fera preuve d’une grande prudence avant de poser l'indication de l'opération chez des malades neurasthéniques qui ont un rein mobile. Cette réserve est d’autant plus nécessaire que ces malades désespérées se raccrochent à toutes les branches et acceptent en général l’opération avec la plus vive satisfaction. Ce qui ne les empêche pas d’ailleurs de reporter ensuite à une défectuosité de l’opération toutes les misères dont elles ont à souffrir ultérieurement. Ce sont ces malades qui continuent à souffrir dans la matrice de topalgies imprécises, qui empoisonnent leur existence.

Cependant il n’est pas douteux que des malades ont été arrêtées sur la pente de la neurasthénie par une néphrorraphie faite à temps. Ce sont celles chez lesquelles la neurasthénie est secondaire, consécutive au rein mobile. 11 y en a même qui.

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atteintes d’hypocondrie avec mélancolie, ont été guéries par l’opération (Piequé) (1). C’est qu’alors la mélancolie est secondaire à l’hypocondrie : dans le cas contraire, l'opération ne donnerait aucun résultat et serait capable d’aggraver les troubles mentaux.

(1) Picqué, Ectopie rénale et psychopathie ( Progrès médical , 20 mai 1905).