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La-Garenne-Col. ...| 1.166 242 527 39 8| 2. (

Levallois-Perret ....| 1.432 270 629 146 7CINSE

Neuilly-sur-Seine ...| 1 026 199 579 145 5] À 9

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GCHAETORE XIII

ÉTUDE DE L’'ARMEMENT ANTITUBERCULEUX NÉCESSAIRE DANS CHAQUE DÉPARTEMENT DE FRANCE ET TABLEAU COMPARATIF DU RENDEMENT DES DISPENSAIRES

Comment déterminer les éléments d’un programme antituberculeux ?

Combien faut-il envisager de dispensaires, de lits de sanatoriums, de lits d'hôpital, dans un département donné? Combien existe-t-il de tuberculeux vivants dans une région donnée ? Dès le début, nous avons essayé de répondre à ces questions.

Nous ne visions naturellement, que les moyens directs de combat, c’est-à-dire que nous cherchions, d’abord à conriaître les foyers d’infection, partant, les tuberculeux, pour arrêter, grâce aux soins voulus, l’évolution de la maladie, pour exercer une surveillance prophylactique qui enraierait la propagation de la contagion et préserverait les enfants.

Pour la préparation d’un programme théorique appliqué à chaque département, nous nous inspirions des efforts réalisés en Amérique et en Angleterre, et qui avaient permis de réduire la mortalité par tuberculose de 50 à 60 % en 25 ans, alors qu’en France elle diminuait à peine de 10 %.

Nous avions pris comme normale la population de 1911 et les chiffres officiels de mortalité par tuberculose en 1913 afin de ne pas se baser sur les variations dues à la guerre. Il est naturellement impossible d’accepter sans réserve, en

France, les statistiques de la mortalité par tuberculose, puisqu'il n'y a pas de déclaration obligatoire de la maladie pendant le vivant du tuberculeux et même après son décès. Un certificat médical de la cause du décès n’est pas exigé partout ; et ces certificats, pour éviter d'employer le mot « tuberculose », mentionnent parfois des cas qu’il est difficile de rattacher à cette maladie, si ingénieux soit l’inspecteur d'hygiène ou le statisticien qui s’y emploie. Mais, s’il y a une erreur certaine, cette erreur est une sous-estimation plutôt qu'une exagération et. au début, pour l’élaboration de notre programme, cela nous semble préférable. Que le nombre de morts par tuberculose, soit en France ou dans un département donné, le double des chiffres officiels, c’est une question d'opinion personnelle plutôt qu'un fait certain. Landouzy et Brouardel n’estimaient-ils pas que les tables officielles de mortalité par tuberculose. publiées en France, représentent la moitié des morts réelles, causées par cette maladie ?

Notre propre expérience et l’impression qui se dégage de notre long travail et des conversations que nous eûmes avec de nombreux médecins en province, lesquels nous affirmaient que la tuberculose tuait au moins la moitié de leurs malades, nous permettent de nous ranger à l’opinion de ces maîtres.

Les statistiques prochaines décèleront certainement une augmentation temporaire de la mortalité par tuberculose, amenée par le fait que l’armement antituberculeux dépistera au début un nombre plus considérable de malades inconnus, et précisera mieux les décès dus à cette maladie.

Pour nos propres besoins, nous n’hésiterons pas à doubler le chiffre officiel des décès par tuberculose dans une vilie ou dans un département, croyant'ainsi nous rapprocher de la vérité.

COMMENT CONNAÎTRE LE NOMBRE DE TUBERCULEUX VIVANTS ? En Angleterre, pour connaître le nombre probable de tuberculeux vivants, ayant une lésion évolutive active, il est d’usage de multiplier par 8 le nombre des décès par tuberculose.

En Amérique, une expérience pour déterminer la fréquence,

ÉTUDE DE L’ARMEMENT ANTITUBERCULEUX 4II

non seulement de la tuberculose, mais de bien d’autres maladies dans une région donnée, fut poussée intensivement comme cela n'avait jamais été fait nulle part dans le monde, et donna des résultats plus exacts. Donald B. Armstrong qui poursuivait cette démonstration, à Framingham, petite ville semiindustrielle de 16.090 habitants, dans l'Etat de Massachussets, pense qu'en se basant sur les examens médicaux de la population qui y ont été faits, le rapport du nombre total des cas de tuberculose (y compris les cas qui ont été apparemment guéris ou arrêtés) au nombre de morts par cette maladie, est de 21 contre 1. Le rapport du nombre total des tuberculeux en évolution active au nombre de décès par tuberculose, est de 9 contre 1.

L’Associtaion Nationale de la Tuberculose aux Etats- Unis, sous les auspices de laquelle l’expérience de Framingham fut poursuivie, prend le chiffre 19 comme rapport des cas vivants, en évolution, au chiffre des décès. D'autre part, . Biggs qui a dirigé le Bureau de Santé de la Ville de New- York, pendant de nombreuses années, a évalué le nombre de tuberculeux vivants, en multipliant par 5 le nombre de décès. Il est évident que ces calculs sont assez approximatifs, mais n'importe quelle méthode employée pour estimer le nombre total d'individus tuberculeux dans une région et à une certaine date donnée, sera nécessairement inexacte et pêchera plutôt par insuffisance que par excès.

Pour nos besoins, nous nous en sommes tenus aux chiffres sus-énoncés. Le taux de 5 fois le nombre des décès, fut adopté pour déterminer le nombre minimum de tuberculeux vivants.

Ainsi le Docteur Garvin, de la Croix-Rouge Américaine, et certains d’entre nous qui nous occupions d'organisation départementale, avions établi pour chaque département et pour chaque arrondissement dans le département, une fiche dont le modèle est donné ci-contre (1), et qui nous indiquait ce que né-

(r) Trois de ces fiches sont reproduites pages 414, 415 et 416.

cessitait l'établissement d’un programme minimum complet théorique, pour le contrôle de la tuberculose dans le département ou dans l'arrondissement envisagé. Les pourcentages pris sur le nombre de tuberculeux vivants afin de fixer Île nombre de lits d'institutions, nécessaires, étaient inspirés par des statistiques américaines et par la longue expérience que les membres du Bureau de la Tuberculose, de la Croix-Rouge Américaine, et ceux de la Mission Rockefeller, avaient acquise aux Etats-Unis. Les bases sur lesquelles nous édifions un programme départemental complet, furent donc les suivantes :

Dans une région donnée :

Nombre de lits d'hôpitaux, nécessaires : 15 % des cas vivants.

Nombre de lits de sanatoriums, nécessaires : 10 % des cas vivants.

Nombre de places dans les cures d'air-externats : 1 % des cas vivants.

Nombre de lits dans les preventoriums : 2 % des cas vivants.

Nombre de places dans les écoles de plein air: 4 % des cas vivants.

Pour le nombre de dispensaires : 1 dispensaire dans chaque ville de 5.000 à 25.000 habitants ; 2 dispensaires dans les villes de 25.000 à 100.000 habitants et 1 dispensaire extra, pour chaque portion supplémentaire de 100.000 habitants.

Les places dans les cures d’air et écoles de plein air, avaient naturellement moins le caractère d'urgence que les places dans les hôpitaux, les sanatoriums et les préventoriums.

Aux Etats-Unis, le nombre de lits nécessaires pour hospitaliser les malades à lésions avancées, est estimé d’après la mortalité : un lit d'hôpital étant considéré comme le minimum pour chaque mort annuelle de tuberculose. La loi de l'Etat de

(1) Ces cures d'air de jour sont des préventoriums ou des sanatoriums-externats pour les malades et les suspects. (Voir explication, page 196.)

ÉTUDE DE L'ARMEMENT ANTITUBERCULEUX 413

New-York oblige chaque « comté » de l'Etat, correspondant en surface de territoire, à peu près à un département français, à avoir un hôpital spécial pour tuberculeux,a vec un nombre de lits, égal à la moyenne du nombre des décès dans la région, pendant les cinq dernières années. L'expérience nous a démontré qu’un quart de ce chiffre était nécessaire pour une organisation de début et que, même en considérant le nombre de lits à 15 % des cas vivants, cela était largement suffisant pour un programme complet.

Quant aux lits de sanatorium, on peut évaluer à 10 % des cas vivants ou la moitié du nombre actuel de décès, c’est-àdire 1 lit pour 2 décès par tuberculose.

Le préfet, ou le président du Comité départemental, pourrait demander à chaque praticien le nombre de tuberculeux de sa clientèle, ayant besoin d’une cure sanatoriale et prêts à se faire soigner, au sanatorium.

Nous n'avons cependant pas la prétention d’avoir tout prévu et surtout, d’avoir pu mettre en œuvre entièrement ce programme théorique complet d'institutions. Mais pour atteindre des possibilités, dès le début, nos efforts et ceux des comités départementaux travaillant avec nous, tendaient à réaliser un quart environ du programme que nous avions soumis De cette manière, une liste complète de l'armement antituberculeux nécessaire dans chaque département de France, fut compulsee ; nous en donnons ci-dessous une copie (1). C’est la première fois qu’une vue d'ensemble du problème antituberculeux a pu être examinée en France, à la fois théoriquement et pratiquement. Sans aucun doute ce programme est loin d’être parfait; mais à l’époque où il a été établi, et vu la nécessité dans laquelle nous nous trouvions de l’exécuter rapidenient, il est intéressant comme exemple d'organisation dans un pays à peine préparé. De plus, il avait été étudié pour amorcer une organisation plus complète. Il donnera aussi une idée approxi-

(1) Voir le tableau général n° 17, page 419.

mative de l’armement antituberculeux nécessaire à l’ensemble de la France.

Trois exemples : 1° Fiche établie pour un département très tuberculeux : Les Côtes-du-Nord.

2° Fiche établie pour un département moyennement tuberculeux : L’Eure-et-Lotr.

3° Fiche établie pour l’ensemble de la France.