NES

: (Hôpital) (Dispensaire) Qu Fichier Central

GRR ee ne el O)

NOTIFICATION D'UN CAS DE TUBERCULOSE Au Fichier Central :

| ce Dispensaire

Le cas de tuberculose ci-dessous a été diagnostiqué dans Hop cet Hôpi

Nom et prénom du malade

SEC RER RP AR a ME I RS no SE RE SUVU Tes ne CL no) eu SR mile Forme de tuberculose (pulmonaire) (adénopathie bronchique) (laryngéc) (osseuse) autre forme : )

(laquelle) Méthode employée pour 1e diagnostic (laboratoire) (rayon X) (signes physiques}.

Nom ct qualité du signataire :