LES DISPENSAIRES ANTITUBERCULEUX LEA EE LE FICHIER CENTRAL MÉDICAL

N° … Dispensaire Antituberculeux de

du Fich'er Central Le

AVIS DE LA SORTIE DU DISPENS AIRE D'UN CAS DE TUBERCULOSE te A Vs

Au Fich'er Central :

Le luberculeux ci-dessous a cessé d'être traité au dispensaire : None ED EROMAAREMUAUS ui SOUS Re CAN NT RE Protession Domicile du malade (Ville, rue et n°).

Forme de tuberculose : (pulmonaire) (adénopathie bronchique) (larçngée) (osseuse) (autre forme : ……) (laquelle) Raison de la sortie : (décès) (guérison apparente) (refus de soins prolorgés) {perdu trace)

HOS DU QUISE) RERO UE ER RER RU Re : HÉIREROGEMEEMOUNENOS UTC SSL ARE RER Re er net Date de la sortie : 198

du Fichier Central RE D) une