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nous avons cherché à mettre en relief au cours de ce travail et en illustrent en quelque sorte les différents chapitres. C’est ainsi qu’à côté de la forme complète de la crise gastrique observée douze fois, se placent trois cas de crises à forme de vomissements périodiques. Il existait des hématémèses dans deux de nos observations; dans cinq d’entre elles (Obs. X à XIV), l'influence fächeuse de la morphine des affections concomitantes de l'estomac ou de la grossesse, se trouve démontrée par des exemples remarquables.

Si l’on cherche à tirer de ces quinze cas particuliers quelques données générales, nous voyons que l’existence d'une syphilis antérieure est ignorée six fois, douteuse dans deux cas, certaine dans sept, où elle a précédé de 4 à IT ansles crises gastriques. Au point de vue des symptômes satellites tabétiques les premiers observés, nous constatons que l'incoordination et le signe de Romberg ont toujours fait défaut et que les douleurs vagues accusées par trois des malades dans leurs antécédents ne peuvent être assimilés avec certitude à des douleurs fulgurantes. Les troubles pupillaires ont été les plus conslants : absents quatre fois seulement (et encore dans deux de ces cas étaient-ils constatés à un examen ultérieur), ils consistaient deux fois en inégalité pupillaire isolée, neuf fois en abolition ou diminution très marquée du réflexe lumineux.

Les réflexes rotuliens n'ont Jamais été trouvés complètement abolis; ils étaient plus ou moins diminués dans six des observations. Dans trois, les réflexes achilléens étaient abolis (deux fois sans signe de Westphal concomittant).

SNL

Les troubles de la sensibilité n'ont été observés que deux fois ; ils portaient dans un cas sur la sensibilité cutanée, dans l’autre sur la sensibilité profonde. Comme autres troubles de nature tabétique toujours très frustes on trouve signalés quatre fois une ébauche de troubles de la miclion, une fois des troubles dans la sphère génitale, deux fois de l’hypotonie musculaire, et deux fois de légères crises rectales.

Enfin, el nous tenons à insister Lout particulièrement sur ce fait, dans notre observation XV, malgré un examen minutieux du malade, il a été impossible de trouver en dehors des crises gastriques, aucun trouble du système nerveux.

L'examen du liquide céphalo-rachidien pratiqué dans huitdes observations indiqua cinq fois une abondante Iymphocytose; on a constaté ultérieurement son apparition dans un des trois cas où elle faisait défaut. La réaction de Wasscermann, dans les deux cas où elle a été recherchée, s’est montrée positive pour le liquide céphalo-rachi-

dien, faisant défaut une fois dans le sérum,

Observation I .— (Résumée).

Crises gastriques. — Tabes fruste. M. le Professeur DE- Bove. Journal des Praticiens, 11 maï 1907.)

Le malade est un homme de 40 ans, dans les antécédents héréditaires duquel on ne trouve rien à noter d'intéressant. La seule maladie infectieuse qu'il accuse est une

-fièvre typhoïde à l’âge de 12 ans. On ne peut trouver

aucune trace d’une syphilis antérieure.

Les premiers accidents gastriques remontent à l’année,

HO

1897. Le malade fut pris subitement d'une sensation de froid dans le dos, puis de vomissements bilieux très abondants : ceux-ci s'accompagnèrent d'une douleur gastrique atroce, tellement violente qu'il fut obligé de se coucher par terre, craignant de tomber en se débattant. Ces accidents durèrent une demi-journée, puis tout rentra dans l'ordre jusqu'en 1900. À cette date, il y eutune nouvelle crise analogue à la précédente. En 1901, il se produisit quatre crises consécutives dans l'intervalle de quatre mois, puis survint une accalmie de huit mois. En février 1902 le malade eut une crise très violente qui dura trois jours; comme elle était survenue à la suite d'une chute, il fut transporté à l'hôpital avec le diagnostic delésions traumatiques internes. En 1903 et 1904, il eut des crisestous les six mois, durant chacune trois jours. En décembre 1904, avrilet mai 1905, se produisent des crises analogues. Depuis cette époque, elles sont devenues très fréquentes et surviennent toutes les trois semaines environ.

Durant la crise, Le tableau clinique est tout à fait saisissant. Couché sur le dos, les jambes et les cuisses fléchies, en chien de fusil, il est en proie à des douleurs atroces qui siègent au creux épigastrique et qu'il compare à une torsion, à un écrasement de l'estomac; le paroxysme est si violent qu'il arrache des cris et des plaintes incessantes au malade et donne à sa physionomie l'expression de la plus vive angoisse.

Des vomissements incessants de bile, de liquides muqueux accroïissentla douleur; l'ingestion de boissons paraît produire l’exacerbation de ces phénomènes.

La crise dure aussi violente pendant trois jours, puis elle va progressivementens'atténuant pendanttroisautres jours dans l'intervalle des crises le malade ne présente rien d’anormal.

Les appareils circulatoire, urinaire ne présentent aucun trouble particulier; on note cependant des lésions de bacillose du second degré au sommet gauche.

Les caractères de ces crises portent immédiatement l’at-

tention du côté du système nerveux : or, non seulement, il n'existe ni incoordination, ni signe de Romberg, mais encore iln'y a pas de douleurs fulgurantes, ni de troubles de la sensibilité, et les réflexes tendineux, en particulier rotuliens et achilléens persistent.

Par contre, il existe des troubles oculaires caractéristiques, le malade depuis trois ans se plaignait de ce que sa vue baissait, surtout au niveau de l'œil droit. Or l'examen ophtalmologique donnait les résultats suivants : ni dyschromatopsie, ni scotome, mais mydriase à droite et diplopie croisée, indiquant une parésie du nerf moteur oculaire commun du côté droit; signe d’'Argyll-Roberston, atrophie blanche de la pupille droite.

Ces signes à eux seuls permettaient de poser le diagnostic de tabes, et les résultats de la ponction lombaire venaient le fortifier, en montrant un liquide céphalo-rachidien hypertendu, fortement albumineux, présentant une forte réaction lymphocytaire avec quelques polynucléaires.

Voici donc un malade atteint depuis dix ans de crises gastriques violentes, de nature tabétique, crises répétées, bien qu'un intervalle de trois ans ait séparé les deux premières crises et ce malade ne présente actuellement comme autre signe objectif immédiatement constatable, que de l’abolition du réflexe lumineux pupillaire.

Aussi jusqu'à présent la véritable nature du mal a-t-elle été méconnue, provoquant de multiples erreurs de diagnostic et plusieurs opérations chirurgicales.

On porte en 1904 le diagnostic d'appendicite, sans intervenir, heureusement. Au début de 1905, ablation d’un kyste hydatique du foie dont l'existence était réelle, mais auquel les douleurs avaient été naturellement attribuées.

Puis, au cours d'un nouveau séjour à l'hôpital, on incrimine la vésicule biliaire et le malade subit une cholécystectomie.

RAFINESQUE 7

ATOS 2

Enfin, étant à nouveau allé consulter, un chirurgien constatant une ptose rénale à droite, pratique une néphropexie.

Le malade est en fin de compte sorti des mains des chirurgiens avec des cicatrices profondes et étendues qui divisent la paroi abdominale en une série de compartiments, et tout cela pour des crises gastriques d’allures bien typiques et qu'une connaissance plus complète de ces accidents, à titre de symptôme prémonitoire souvent unique et très précoce d'un tabes fruste, eût permis d'éviter.

Observation II.

Tabes fruste. — Crises gastriques. (M. Ch. AcnarD et e PRET . As Ch. Foix. Société de neurologie, 5 novembre 1908).

«G..., âgé de 45 ans, marchand des quatre-saisons, est entré le 5 octobre 1908; à l'hôpital Necker pour une crise violente de douleurs gastriques et lombaires. 11 se présente courbé en deux par la douleur, le visage pâle, les traits tirés. Il se plaint de douleurs vives encerclant l'abdomen et la base du thorax; elles sont continues avec des redoublements lancinanis ; le malade les compare à des crampes. Elles s’accompagnent de nausées, mais le malade ne vomit pas.

Ces crises datent d’un an et demi. La première s'est accompagnée de vomissements abondants. Après un mois de traitement, les accidents s’amendèrent pour reprendre bientôt après. Depuis cette époque, quatre crises semblables se sont produites, toujours avec les mêmes douleurs et les vomissements. La crise actuelle dure depuis trois semaines environ et ses débuts ont été marqués aussi par des vomissements. Les douleurs sont sans rapport avec l'heure des repas; d'’ailleurs, le malade ne s’alimente que très peu et ne boit que du lait. L'estomac ne clapote pas. La pression au creux épigasrique est un peu douloureuse.

hé à .

On ne trouve aucun signe pathologique à l'examen des autres organes abdominaux. Les urines ne renferment ni albumine, ni sucre. Rien au cœur, ni aux poumons.

Avant ses crises gastriques, le malade avait toujours eu une santé assez bonne; il n’a pas de stigmates d’alcoolisme, mais il est syphilitique depuis six ans. Soigné à cette époque par des pilules mercurielles à l'hôpital Ricord, pour un chancre suivi de roséole, il n’a fait depuis aucun traitement. Deux ans après, il a éprouvé une céphalée vive.

Songeant au tabes, on en recherche les signes. Or les pupilles sont égales et réagissent bien à la lumière et à l’accommodation ; iln’y a pas de strabisme, ni de troubles de la vision. Les réflexes rotuliens et achilléens sont normaux: il en est de même de ceux du poignet. Les réflexes crémastérien et abdominal sont conservés; il n’y a pas d’incoordination motrice, pas de troubles de la marche, pas de signe de Romberg; on note seulement un peu d'instabilité à cloche-pied, mais aussi prononcée les yeux ouverts que les yeux fermés. Le sens musculaire est conservé; le malade ne commet pas d'erreur lorsqu'on lui demande quelle direction on donne à son pied ou à sa main. On ne trouve pas de territoires d’anesthésie, la se nsibilité est conservée dans tous ses modes. Il y a un peu d'hyperesthésie lombaire et épigastrique. En interrogeant le malade, on apprend qu’il a éprouvé parfois des douleurs dans les jambes, mais sans caraclère fulgurant et avec une prédominance aux articulations ; ces douleurs sont antérieures à la syphilis. Les fonctions vésicales présentent un certain trouble : depuis quelque temps, la vessie est paresseuse; le malade est obligé de pousser pour uriner; d’autres fois, il a peine à retenir l'urine; le jet d'urine est d'ailleurs bien senti.

Une ponction lombaire, faite le 9 octobre, donne issue à un liquide clair, donnant par le chauffage une légère couche albumineuse et contenant de très nombreux lymphocytes.

Le traitement mercuriel est inslitué sous forme d’injections intra-musculaires de ecyanure de mercure à la dose de

1 centigramme. On fait 7 piqûres. Le malade quitte l'hôpital le 21 octobre, ne souffrant plus de l'estomac. »

Observation III.

Tabes fruste, seulement caractérisé par des crises gastriques et le signe d'Arqgyll. — (M. Guizzain. Communiquée à la Soc. de neurologie le 5 novembre 1908).

Il s'agit d'une femme de 45 ans, niant la syphilis, qui depuis quatre années, souffrait tous les trois ou quatre mois de crises gastriques très douloureuses avec vomissements très abondants. Ces crises duraient deux ou trois jours pendant lesquels aueune alimentation n'était possible, aucun médicament, à l'exception de la morphine, ne calmait les douleurs; quand la crise était terminée, l'alimentation devenait facile, et dans l'intervalle de ces paroxysmes douloureux, il n’y avait aucun signe apparent d’une affection gastrique, ni intestinale quelconque. Durant la période de crise, on constatait une hyperesthésie très nette de la région épigastrique et thoracique inférieure; cette période terminée l'hyperesthésie faisait défaut.

Ces crises gastriques rappelant tout à fait par leur symptomatologie les crises gastriques des tabétiques, j’ài recherché les différents signes de cette affection. J'ai appris que, il y a dix ans, cette femme avaiteu dans les membres inférieurs de vagues douleurs, qui d’ailleurs avaient cessé. Les réflexes rotuliens et achilléens étaient normaux; il n'y avait aucune ataxie, aucun trouble de l'équilibre, mais on constatait une légère inégalité pupillaireavec signe d'Argyll-Robertsonbilatéral. L'examen du liquide céphalo-rachidien montra une augmentation de la quantité d'albumine et une lymphocytose

très nelte. »

Dans cette observation les seuls signes cliniques associés aux crises gastriques étaient donc des troubles pupillaires et

de la iymphocytose rachidienne ; malgré cette symptomatologie fruste, l’auteur n'hésitait pas à porter le diagnostic de crises gastriques tabétiques.

Observation IV.

Crises gastriques. Tabes fruste (abolition des réflexes achulléens, signe d'Argyll, lymphocytose). (Obs. inédite du service de M. le Docteur (ETrINGER. — Résumée.

Ch..., Louise, âgée de 36 ans, femme de ménage, entre le 10 juin 1910, dans le service pour une crise gastralgique accompagnée de vomissements répétés, crise qui ne date que de quelques heures, mais dont elle souffre pour la troisième fois.

Les antécédents héréditaires n'offrent rien de particulier ; personnellement, la malade anémique depuis son adolescence, n'a jamais souffert d'aucun trouble particulier; état psychique un peu particulier, porté à la mélancolie. Depuis son mariage qui remonte à six ans, son caractère est devenu irritable ; elle est nerveuse et pleure facilement.

La malade n'accuse aucun trouble gastrique antérieur, à l'exception de deux crises tout à fait analogues survenues respectivement six mois et huit mois auparavant. La première survenue, dit-elle à la suite d'une contrariété, brusquement sous forme de vomissements très douloureux ayant duré quatre matinées consécutives, de 7 heures du matin à midi et n'ayant cessé que sous l'influence de la morphine. La deuxième crise survint deux mois plus tard et fut très courte.

C’est pour la troisième, survenue sans cause appréciable, que la malade entre dans le service. Les douleurs très vives et de siège épigastrique s’accompagnent de vomissements incessants, amenant le rejet de liquides verdâtres, de réac-

tion acide.

en AU 2

Cette crise se composa de trois paroxysmes séparés par deux à trois jours d'intervalle et qui débutant le matin cessent tous trois vers midi sous l'influence de la morphine.

L'examen montre qu'il s’agit d'une femme amaigrie, pâle, avec un léger subictère des conjonctives.

La recherche des réflexes tendineux montre la conservation des réflexes rotuliens et des réflexes des membres supérieurs. Mais les réflexes achilléens sont absents. Il n'y à aucune incoordination; pas de signe de Romberg. Pas de troubles appréciables de la sensibilité. L'examen des yeux montre outre de l'inégalité pupillaire, la disparition du réflexe lumineux avec persistance du réflexe à l’'accommodation.

Une ponetion lombaire praliquée à ce moment permet d'évacuer 40 centimètres cubes d'un liquide limpide, hypertendu présentant une lymphocytose des plus nettes (environ 40 lymphocytes par champ).

À la suite de cette crise, un traitement est institué comprenant deux séries d’injections d’hectine, à deux mois d'intervalle ; la santé de la malade fut absolument satisfaisante Jusqu'à fin décembre 1910, où elle est reprise, six mois par conséquent après la crise pour laquelle elle était entrée dans le service, d’un nouvel accès, d'ailleurs très vite jugulé par une injection de morphine. L'examen du Système nerveux ne montrait alors aucune modification des symptômes constatés, ni aucun signe nouveau.

Cette observation offre un exemple très simple et très typique de crises gastriques initiales, mais la coïncidence de trois signes que l'on s'accorde à considérer comme de grande valeur pour le diagnostic du tabes, l'abolition du réflexe achilléen, le signe d'Argyll et la lymphocytose rachidienne permettait facilement de rallacher à leur véritable cause les accidents gastriques.

Observation V.

Crises gastriques subintrantes avec hématémèses au cours d'un tabes fruste. (RAuzier et RoGer. Société des Sciences médicales de Montpellier, 16 juin 1941).

« G. V..., âgé de 32 ans, cultivateur, entre à l'Hôpital suburbain, salle Fouquet, n° 28, le 12 mai 1911, dans le service du Professeur Rauzier, pour des douleurs gastriques accompagnées de vomissements.

Le malade souffre depuis deux ans; ces douleurs sont des plus violentes, arrachant parfois des cris au malade, le faisant se tordre dans son lil, sans qu'il puisse trouver une position qui le soulage; elles ont leur maximum au creux épigastrique. Elles s’irradient fréquemment à l'épaule gauche. Il ne s’agit pas d'une sensation aiguë et poignante, comme l'est la douleur en broche, mais d'une impression très pénible de constriction épigastrique, de pesanteur, de broiement, de morsure; ni la pression superficielle, ni la pression profonde ne la calment.

Ces douleurs s’accompagnent de vomissements abondants, aigus, mais peu acides, d'habitude clairs et aqueux au début, puis jaunâtres ou verdâtres. A 5 ou 6 reprises, les vomissements contenaient à la fin de la crise un dépôt noir, peu abondant ; il n’y a jamais eu de sang rouge.

Douleurs et vomissements sont indépendants des repas : il est rare que les vomissements contiennent des aliments et en tous cas, jamais le malade n'y a remarqué des aliments ingérés la veille ou les jours précédents. Ils surviennent d'ailleurs le plus souvent à jeun, entre 6 et 8 heures, quand le malade s’éveille ou quand il se leve.

Ces troubles digestifs surviennent par crises de durée variant de quelques heures à quelques jours, avec, dans les crises de longue durée, quelques accalmies. Il survient actuellement presque tous les matins, une crise, parfois deux

dans la journée. Mais il est des mois où, à une série de crises, fait suite une période d'accalmie complète, pendant laquelle le malade a très bon appétit, digère bien et ne se sent nullement souffrant. Il garde toutefois de la constipation, même dans l'intervalle des crises.

En dehors de ces douleurs gastriques, le malade accuse encore une douleur vive dans l'épaule gauche, douleur qui ne survient guère qu'au cours des crises gastriques et qui paraît même une irradiation de celles-ci, C'est comme une sensalion de broiement au niveau de l'articulation et au niveau du bras jusqu'au coude. Parfois, mais plus rarement, la moitié gauche du thorax est prise comme dans un étau; l'épaule droite participe quelquefois à ces sensations douloureuses; il n'y a pas d’autres phénomènes douloureux, pas de céphalée.

Il n'y a du côté du système nerveux, aucun trouble sub- Jectif sensitif, ni sensoriel. Il n'existe aucun trouble moteur : le malade marche bien, aussi bien la nuit que le jour, monte et descend très facilement les escaliers, fail de la bicyclette. Il a parfois quelques légers vertiges. Du côté des sphincters, le fonctionnement n'est pas toujours normal; pendant les crises notamment, le malade éprouve souvent de la difficulté à uriner; il est resté parfois jusqu'à 24 heures sans vider sa vessie : il n'a cependant jamais eu besoin d’être sondé. À certains moments il a, au contraire, un certain degré d’incontinence,

Le malade ne tousse Pas, ne crache pas, n'a ni dyspnée, ni palpitations, ni œdèmes; il n’a jamais eu d’autres hémorragies que ses légères hématémièses. [1 a maigri, il se plaint de faiblesse générale, n'a jamais eu de fièvre. Il est assez nerveux, mais n’a jamais eu de crises de nerfs.

HISTOIRE DE LA MALADIE. — I] ÿ à deux ans et demi, le malade à commencé à éprouver, après le petit déjeuner du matin, une sensation de pesanteur épigastrique, quelques renvois et quelques vomissements alimentaires (lait caillé)

Les crises douloureuses violentes datent de deux ans. Elles étaient au début plus longues qu'actuellement, durant environ 7 à 8 jours, mais beaucoup moins fréquentes. C’est ainsi que la première a été séparée de la seconde par un intervalle de six mois. Depuis ces deux ans, le malade a dû interrompre tout travail, tant à cause des phénomènes douloureux, que de la diminution générale des forces.

Depuis le début des accidents, le malade a déjà consulté bon nombre de médecins; il a même séjourné dans un service des hôpitaux de Marseille, où l'on a traité, sans grands résultats, son état gastrique. Son médecin traitant l’envoie, actuellement, de l’Ardèche à Montpellier avec le diagnostic d’alcus pour qu’il soit soumis à une intervention chirurgicale, et c’est de la clinique de M. le Professeur Forgue que le malade a été évacué dans notre service.

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — Pendant son service militaire en 1902, il y a neuf ans, le malade eut une bronchite et un chancre; ce chancre était unique, indolore; il a été suivi plus tard de « taches rouges et de plaies » sur le thorax, de chûte de cheveux ; il ne semble pas avoir eu de plaques muqueuses à la gorge, ni à l'anus. Cette syphilis n'a pas été traitée. Le malade nie tout éthylisme. Il n’est pas marié.

ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Père bien portant âgé de 72 ans, mère morte à 65 ans d’une attaque; trois frères et une sœur en bonne santé.

Examen. — Nous sommes en présence d'un sujet amaigri, de teint pâle.

Sa langue est grise, son abdomen est plutôt rétracté; il est souple tant au niveau de l'hypogastre et des flancs, qu'aux niveau de l’épigastre et des hypochondres. La palpation superficielle et profonde de l'estomac ne détermine aucune douleur, ne réveille aucune contracture de la paroi. On peut même enfoncer profondément le poing de toutes ses forces au niveau du creux épigastrique jusqu'à rejoindre presque

la colonne vertébrale, sans déterminer la moindre sensation désagréable,

Le sujet n'a pas de crise au moment où nous l'explorons, mais il en a eu une la veille et il en a conservé les vomissements : Ceux-ci ne sont pas très abondants et paraissent constitués par un liquide surtout aqueux, légèrement filant etglaireux et quelque peu teinté en jaune par la bile.

Après l'examen du tube digestif, qui ne montre aucun symptôme en rapport avec une lésion organique de l'estomac, notre attention se porte sur le système nerveux.

Motilité. — Le malade n’a de faiblesse, ni de mouvements anormaux dans aucun de ses membres : il exécute normalement et sans aucun phénomène ataxique tous les mouvements qu'on lui dit d'exécuter dans son lit, même les yeux fermés.

Lorsqu'on s'oppose avec force à la mobilisation de ses divers segments articulaires, tant aux membres supérieurs qu'aux inférieurs, on sent une force de contraction considérable.

La marche est normale, sans incoordination aucune : toutefois quand on ordonne au sujet de se retourner brusquement, il a perdu quelque peu l'équilibre et présente une ou deux oscillations d'ailleurs très courtes et de peu d'amplitude qui passeraient inaperçues à un examen superficiel.

Le malade se tient bien, les yeux fermés, sur les deux pieds dont les talons sont appliqués l’un contre l’autre. Lorsqu'on recherche le Romberg sur un seul pied, on trouve à l’un des examens, quelques oscillations, mais plusieurs autres recherches du même ordre demeurent négatives.

Les réflexes rotuliens sont diminués, surtout le gauche, mais ils existent encore; les réflexes achilléens sont, eux aussi, affaiblis, mais plus à droite qu'à gauche. Les réflexes antibrachiaux sont normaux; les réflexes crémastériens et abdominaux sont conservés des deux côtés. Le chatouillement léger de la plante du pied détermine à cause de l’hy-

peresthésie un mouvement de rétraction totale du pied, mais il n'existe pas de réflexe localisé au gros orteil.

Sensibilité superficielle. — Le malade sent bien le moindre contact, le moindre effleurement. La piqûre, même forte, ne détermine pas de douleur immédiate et n'est perçue que comme un contact, tant aux membres supérieurs, qu'aux inférieurs, mais au bout d'une à deux minutes, le malade ressent la douleur. La sensibilité thermique est conservée.

SENSIBILITÉ PROFONDE. — La percussion assez forte des tibias ne détermine pas de douleur. La pression vigoureuse des tendons d'Achille, des tendons bicipitaux et tricipitaux est indolore. La sensibilité du testicule, de la langue, de la trachée, du globe oculaire est un peu émoussée mais non abolie. |

Anesthésie complète du creux épigastrique, même avecune pression très profonde.

Pas d’'atrophie musculaire.

Hy-potonie marquée des membres inférieurs : pied ballant; le malade peut faire le grand écart, phénomène de l'angle du genou.

La langue a sa motilité normale; elle n’a pas de tremblements, elle ne présente pas d’atrophie.

Yeux. — Motilité normale, vision normale, pas de nystagmus. Mais les pupilles sont dilatées, inégales (la gauche est plus dilatée), non contractiles

Sensibilité auditive, gustative, olfactive, normales. Pas de stigmates névrosiques, pas d'hémianesthésie, pas de rétrécissement du champ visuel.

Du côté des autres appareils, rien d'important à signaler, sauf du côté de l'appareil circulatoire un éclat diastolique à l'aorte et des artères un peu dures. Tension artérielle au Po-

tain 16,5. Pouls 96.

L'analyse des urines montre l'absence de sucre et d’albu-

mine.

Depuis plus d'un mois que le malade est dans nos salles,

nous avons eu l'occasion de l'étudier en particulier au point de vue de ses crises gastriques.

Nousles avons vu se répéter sous nos yeux avec des souffrances telles, que nous avons entendu le malade hurler de douleur pendant la visite, que nous l'avons vu prendre dans son lit les positions les plus bizarres pour essayer de les calmer, tantôt complètement allongé, presque en opisthotonos, tantôt au contraire le corps plié en deux : même au cours de ces crises si violentes, la pression profonde du creux épigastrique à été particulièrement indolore et n’a jamais révélé de contracture abdominale.

Ces crises se sont renouvellées à intervalles assez irréguliers, espacées de deux à trois jours au début, mais bientôt plus fréquentes, presque continues, avec des paroxysmes. Certaines de ces crises ont duré quelques heures, d’autres jusqu'à 24 heures. Elles ont été accompagnées de vomissements aqueux et bilieux assez abondants remplissant presque une cuvette. Enfin, à trois reprises, nous avons constaté une coloration marc de café des vomissements survenus à la fin des crises de longue durée: il s'agissait de sang nettement digéré, plus ou moins dilué dans le liquide aqueux ; l’hématémèse était chaque fois peu abondante: il n'y avait pas de caillots, jamais de sang rouge. Une ou deux fois à la suite d'hématémèses, il y a eu un peu melæna.

L'examen chimique des vomissements a montré une acidité totale faible (0,74), l'absence d'HCI libre, la présence de sang.

Le chimisme gastrique étudié en dehors de la crise après repos d'épreuve retiré une heure après l’ingestion, donne (Prof. Derrien) :

Acidité totale — 1,4 * HCI libre 0 (Réaction de Gunsbourg négalive).

Acide lactique — + (Réaction de Berg positive) Sang RE (Réaction de Kastle Meyer positive).

Certaines des crises les plus violentes se sont accompagnées de hoquet. Pendant certaines, le pouls s'est montré fréquent, tendu; la tension au Potain est montée jusqu'à 21.

Quand le malade ne souffre plus, il a faim etmange même parfois gloutonnement.

Observation VI.

Crises gastriques avec hématémèses — Tabes fruste. (G. MarrrarD. Communication à la Société de Psychiatrie, 16 juin 1910).

« Voici un homme de 43 ans, qui est atteint depuis onze ans de vomissements atrocement douloureux survenant par crises de deux ou trois jours de durée, cinq ou six fois chaque année et dont l’état desanté est entièrement satisfaisant dans l'intervalle des crises; il n'existe en particulier aucun trouble gastrique.

L'accès de vomissements est précédé de prodromes pendant trois ou quatre jours : la malade se sent lourd, mal en train, avec un peu de céphalée. Une heure ou deux avant le premier vomissement, qui a toujours lieu le matin, il commence à souflrir de l'estomac. Ce sont des douleurs extrêmement vives, si intolérables que le pauvre homme à eu plusieurs fois l'idée de se suicider. Les vomissements se succèdent toute la journée à un quart d’heure ou vingt minutes d'intervalle, toujours accompagnés de doulezrs atroces. Les premiers vomissements sont verts et bilieux, puis ils deviennent jaunes, glaireux, puis épais; les derniers sont plus liquides, mais ils sont noirs, couleur « marc de café ». Après un répit de vingt-quatre heures pendant lequel, quoique ne vomissant pas, il ne peut cependant rien absorber, sous peine de déterminer de nouveaux vomissements, survient en général une seconde crise durant encore en moyenne une journée. L'accès se compose ainsi ordinai-

rement de deux crises, quelquefois de trois, séparées par un jour d'accalmie; une fois pourtant, la crise a duré sans interruption pendant trois jours et quatre nuits; quelquefois l’accès ne se compose que d'une seule crise de douze heures.

A l'accès succède un grand abattement, puis les forces reviennent assez vite, en même temps que le malade peut recommencer à manger sans le moindre malaise, et en quelques jours il a repris son état de santé, tel que vous le voyez aujourd'hui,

Les intervalles entre les vomissements durent, en général, de deux à trois mois. Pendant les crises de vomissements, il existe de la rétention d'urine et une rétraction douloureuse du testicule droit qui remonte à l’anneau inguinal ».

En somme, ce malade présente depuis onze ans des crises gastriques typiques d'apparence essentielles, avec hématémèses, alors que sa santé et, en particulier, son état gastrique sont parfaits.

Cependant au point de vue de l’origine tabétique très probable de ces crises gastriques, origine qu'il admet, l'auteur nous apporte des arguments qui nous paraissent concluants :

«Le malade a eu la syphilis à l’âge de vingt et un ans, c’està-dire onze ans avant le début de sa maladie. Il présente de l'inégalité pupillaire avec un réflexe lumineux, un peu paresseux, et une extrême diminution des réflexes rotuliens. Il souffre de temps à autre dans les jambes de petits élancements (qui peuvent être assimilés à des douleurs fulgurantes ébauchées). La recherche des autres signes de la série tabétique est négative : il ne présente pas de Romberg et absolu-

mentaucun troubie des diverses sensibilités ».

Malheureusement il manque à cette très intéressante observation l'examen des fonction: gastriques et celui du liquide céphalo-rachidien.

EAN —

Observation VII.

Vomissements périodiques et tabes fruste. — (F. Dev. Société de Médecine de Rouen, 15 mai 1905. Normandie médicale, 1905).

« Un homme de 40 ans, d'apparence robuste, entre le 22 avril 1905 dans le service du D’ Olivier pour des vomissements se répétant incessamment depuis 6 jours.

À la visite, nous le trouvons demi-assis sur le bord de son lit, une cuvette à côté de lui, une autre pleine d’un liquide verdâtre mousseux, sur sa table de nuit. L'interrogatoire du malade nous apprend qu'il est pris périodiquement de crises semblables depuis 3 ans.

La première crise débuta un jour brusquement, en pleine santé, par une sorte de frisson dans le dos, bientôt suivi de vomissements ; ceux-ci alimentaires, puis muqueux et bilieux, se reproduisent sans arrêt pendant 8 jours. Le malade fut, lors de cette crise, soumis à la diète absolue avec de larges applications de glace sur le ventre; le 8e jour, les vomissements cessérent brusquement et définitivement. Dès le lendemain, notre homme pouvait se remettre à manger et il sortait au bout de quelques jours, complètement rétabli.

Depuis ce premier accident, les crises se sont reproduites à peu près régulièrement tous les trois mois, avec les mêmes caractères frappants, que le malade décrit d’une façon tres précise : au milieu d'un état de santé parfait, sans raison, sans que l'accès soit provoqué par un écart de régime ou par quelque émotion, cet homme qui s'est couché la veille, gai et dispos, est pris, quelques instants après s'être levé — la crise débute presque toujours le matin — par une sorte de «frisson dans les reins », qu'il compare à la sensation d’un filet d'eau froide coulant dans le milieu du dos (vers la 1% dorsale et la 1° lombaire). Get avertissement est si particulier et si constant, que le malade en reconnait aussitôt la

signification. Des nausées apparaissent bientôt et 5 à 10 minutes après le « frisson » survient un premier vomissement. À partir de ce moment, le malade vomit tout ce qu'il prend : aliments, médicaments, lait, boissons gazeuses. glacées ou non, pendant 8 à 9 jours, sans arrêt, nuit et jour; car il ne dort pas pendant ces 10 jours. Il est tourmenté par une soif vive qui le pousse à boire, bien qu'il doive vomir le liquide absorbé ; ilvomit d'ailleurs, même lorsqu'il n’ingère rien. Le liquide rendu est presque toujours bilieux, parfois formé de bile à peu près pure; jamais il n’a contenu de sang. À part son amertume, ce liquide ne paraît pas hyperacide; il n'agace pas les dents du malade et ne laisse pas de pyrosis.

Il est à remarquer que cet homme souffre, en somme, très peu de son estomac pendant la crise; il ressent bien, quelques instants avant le vomissement, une sorte de crampe douloureuse que l'évacuation de l'estomac soulage pour un moment; mais il n’accuse pas de ces douleurs atroces, comme on en observe si souvent dans les crises gastriques.

Le symptôme particulier, qui, avec les vomissements incessants, domine le tableau morbide est un état d'accablement, d'abattement avec, au début, une altération profonde des traits : affaissé, sans forces, incapable de quitter le lit, le malade est selon son expression un peu hyperbolique Gl est de l'Aveyron) : « décomposé, anéanti, mort »,

Le neuvième ou dixième jour, la scène cesse brusquement ; les vomissements cessent, le malade peut conserver un peu d’eau absorbée. À partir de ce moment tant attendu, qu'il reconnaît aussitôt, il peut se remettre à manger. Quelques heures plus tard, il peut se lever; dès le lendémain, il peut reprendre son travail, et deux jours après, « on ne dirait pas qu'il a été malade ». Et jusqu’à la erise prochaine, il n’aura pas un trouble d'estomac.

Plusieurs des médecins qui ont été appelés à lui donner leurs soins au moment d’une de ses crises (ils sont au nombre

de neuf ou dix) ont pensé à des accidents péritonéaux; d’autres à une affection gastrique (vraisemblablement un uleus); deux ont porté le diagnostic d'appendicite, qu'ils ont conseillé d'opérer à froid, d’autres enfin ont prononcé le mot de vomissements névropathiques ».

On ne trouve pas de maladies dans les antécédents. En découvrant le malade, nous remarquons dans l’aîne gauche, une cicatrice d’adénite suppurée, survenue à l’âge de vingt ans, à l’occasion d'une « écorchure » à la verge. Cette écorchure n'aurait été suivie d'aucune éruption, d'aucun bouton; pas de maux de tête, pas de maux de gorge ni d’alopécie. Au surplus, on ne constate à l'examen aucun stigmate de syphilis. Marié depuis treize ans, il n’a pas eu d'enfants. Sa femme n’a pas fait de fausses couches et est toujours restée bien portante.

Cet homme a été cocher à Paris pendant onze ans, onze années pendant lesquelles il a fait des excès de boisson (#4 à 5 litres de vin et 4 à 5 apéritifs par jour); il avait, à cette époque des pituites matinales, mais depuis cinq ans, sur les conseils réitérés des médecins, il a, affirme-t-il, cessé de boire surtout depuis qu'il a été pris de ses vomissements périodiques. Actuellement, d’ailleurs, on ne relève chez lui aucun stigmate d'intoxication éthylique : pas de cauchemars, pas de tremblement, pas d'hypéresthésie, pas de crampes ; aucuns troubles névritiques.

A l'examen du malade, on constate que le poumon et le cœur sont sains. L’exploration de l'abdomen montre un foie débordant à peine les fausses côtes. Il n'existe pas de dilatation d'estomac, mais seulement une certaine sensibilité au creux épigastrique. Rien à l'appendice. Rien d'anormal dans

les urines, pas de troubles intellectuels.

La recherche des signes tabétiques nous a donné les résultats suivants : pas d’incoordination motrice, pas de troubles de la marche, pas de talonnement. Le malade s'arrête, pivote au commandement sans hésitations; il se tient debout, les

RAFINESQUE 8

AR

yeux fermés, sur un pied. Au lit, Les yeux fermés, pas d’incoordination dans les mouvements.

Les réflexes rotuliens et achilléens sont parfaitement conserpés des deux côtés. Réflexe de Babinski en flexion.

Le malade n’accuse aucun trouble urinaire. Toutefois on apprend en insistant qu'il lui arrive parfois de perdre quelques gouttes d'urine quand il tousse, jamais autrement, Il n'aurait pas de troubles génitaux ; cependant nous avons pu apprendre depuis sa sortie de l'hôpital, que la virilité du malade à diminué progressivement, surtout depuis six mois : les érections sont devenues rares, passagères et inutilisables.

Aucun trouble rectal, ni intestinal.

En fait de troubles sensitifs on apprend que le malade a eu antérieurement une « sciatique double » pour laquelle il a été siphoné à Lariboisière. Cette « sciatique » n'était peut-être en réalité que des douleurs fulgurantes, car le malade assimile les douleurs qu'il ressentit à cette époque à des coups de couteau passant derrière le tendon d'Achille. On constate d'autre partaux membres supérieurs une bande d'hypoesthésie cubitale surtout nette au bras droit.

Les pupilles en demi-contraction accommodent à la distance mais sont insensibles à la lumière : Le réflexe consensuel est aboli. Pas d'autres troubles oculaires, jamais de diplopie : l’acuité visuelle est conservée.

Le lendemain de l’entrée du malade à l'hôpital, les douleurs cessèrent. Notre homme demanda à manger et il sortait de l'hôpital le surlendemain, sans qu'une ponction lombaire put être faite.

Observation VIII.

Crises gastriques à forme de vomissements périodiques. (Obs. inédite du service de M. le Dr ŒTrINGER).

W..., Joseph, âgé de 30 ans, entre dans le service de M. le D' OEttinger le 31 octobre 4906, pour une crise de vomisse-

ments non douloureux, auxquels il est depuis deux ans sujet.

Antécédents héréditaires sans intérêt; marié depuis un an et demi; sa femme est bien portante. Les antécédents personnels sont nuls, et eu particulier, on n'y relève rien qui puisse mettre sur la voie d'une spécificité antérieure.

Il y a deux ans que survint la première crise de vomissements; bien que le malade accuse des ennuis vers cette époque et une certaine fatigue physique (il terminait alors une période d'instruction militaire), on ne trouve à cet aecident aucune cause immédiate. La crise dura deux jours, pendant lesquels les vomissements furent très fréquents, puis elle cessa brusquement, avec retour immédiat à la santé.

Depuis lors, tous les deux ou trois mois, se produit une nouvelle crise d'une durée un peu plus longue (jusqu'à 8 jours); l'été dernier, les crises se rapprochèrent même au point de se renouveler tous les quinze jours. C’est à cette époque que les troubles furent attribués à une appendicite chronique, pour laquelle il fût opéré.

Cela d’ailleurs n'empèêcha nullement une nouvelle crise de se produire deux mois plus tard. Toutes les crises sans exception sont caractérisées par des vomissements incessants de liquide verdâtre, sans qu'il ÿ ait jamais coexistence d’une douleur épigastrique ou abdominale, Constipation absolue pendant la crise.

A l'examen pratiqué après la fin de la crise, le malade a une bonne apparence; il n’est pas amaigri. Il ne présente au niveau des téguments aucune cicatrice suspecté; pas d'adénopathies.

La marche est absolument normale, la motilité intacte; les réflexes rotuliens sont afjaiblis; les réflexes achilléens sont par contre normaux.

La sensibilité est normale, tant au niveau des membres que de l'abdomen et du thorax. Du côté des yeux, on note une légère inégalité pupillaire, sans modification des réflexes. Il existe enfin une légère lymphocytose rachidienne.

lee

En juillet 1909, le malade entrait à nouveau dans le service; il nous dit avoir continué depuis son premier séjour dans le service, à avoir périodiquement, tous les mois en moyenne, mais en réalité à intervalles irréguliers, des crises de vomissements paroxystiques d’une durée de huit jours environ; mais ces vomissements s’accompagnent maintenant de douleurs gastriques assez vives par moments pour que le malade ait pris l'habitude d'user de la morphine. Il a enfin présenté à plusieurs reprises de petits ictus avec crise épileptiforme.

L'examen du système nerveux donne les mêmes résultats qu'il y a trois ans, montrant seulement une certaine aggravation des symptômes pupillaires, les pupilles toujours inégales ne réagissant plus que faiblement à la lumière. Le liquide céphalo-rachidien, clair et non hypertendu, ne contient que de très rares lymphocytes.

Observation IX.

Crises gastriques à forme de vomissements périodiques. Tabes fruste. (Observation due à l’obligeance de M. le Prof. BRAILLON, d'Amiens). É

€ M.C....., 32 ans, qui depuis un an a déjà présenté deux crises semblables de vomissements, est pris brusquement, eu pleine santé apparente, en mars 1908, de vomissements répétés avec intolérance gastrique absolue pour toute alimentation,

Ces crises dont la durée est de cinq à six jours sont essentiellement caractérisées par des vomissements très fréquents constitués par des liquides; ils sont provoqués par toute ingestion, ne s'accompagnent d'aucun phénomène douloureux, en particulier d’aucune douleur gastrique ou abdominale et répondent absolument aux vomissements périodiques de Leyden. Dans l'intervalle des crises, les fonctions digestives s’ac-

nl

complissent normalement et on ne retrouve dans les antécé” dents aucun trouble gastrique antérieur aux crises de vomissements. :

Le malade ayant les conjonctives nettement jaunâtres et présentant quelques frottements pleuraux à la base droite, je conseille une cure à Vichy, qui esteffectuée en juillet 1908. Le malade n’est ensuite revu qu'en août 1909 : il a continué à avoir tous les trois ou quatre mois des crises de vomissements non douloureux, pendant lesquelles aucune alimentation ne peut être tolérée.

La persistance de ces crises et leurs caractères si spéciaux rendaient l'hypothèse d'un tabes fruste bien probable, hypothèse, que l’examen du système nerveux vint confirmer en montrant l'abolition bilatérale des réflexes lumineux pupillaires. Mais à part ce signe, iln’existait aucun autre symptôme de tabes; ni incoordination motrice, ni troubles de la démarche, intégrité des réflexes tendineux, tant aux membres inférieurs qu'aux supérieurs, absence de troubles de la sensibilité, de troubles vésicaux et de tout phénomène douloureux subjectif, en particulier rien qui put faire penser à des douleurs fulgurantes ou à des douleurs thoraciques.

Le malâde se décide alors à avouer qu'il a contracté la syphilis, en 1904. Cette syphilis fut traitée très régulièrement par des injections d'huile grise pendant trois ans. Or c’est aussi trois ans après l'accident que les crises de vomissements paroxystiques ont fait leur apparition.

Le malade à été revu en 1911 ; ilsuit depuis qu'il m'a consulté un traitement mercuriel consistant en injections hebdomadaires de cinq centigrammes de calomel par séries de dix injections. Depuis lors, les cerises de vomissements se sont espacées et il n’est apparu aucun nouveau signe de tabes ».

Observation X

Crises gastriques ayant été pendant quatre ans le seul signe d'un tabes Mmono-symplomatique. À ggravation par l'abus de la morphine, gastro-entérostomie Justifiée par l'exislence d'une légère sténose prlorique, mais non suivie d'amélioration. (G. Tronc. Thèse de Paris, 1908.)

€ S..,, maçon.

Antécédents héréditaires. — Père mort d'un cancer du larynx.

Mère bien portante.

Antécédents personnels. — Pas de maladies dans l’en-

fance, ni la jeunesse.

Syphilis à 18 ans, soignée pendant un an environ. Marié 2 deux enfants bien portants.

Nie tout excès alcoolique.

HISTOIRE ACTUELLE, — Brusquement au mois de décembre 1902 le malade est pris après déjeuner de douleurs vives au creux épigastrique; après quelques efforts, ila des vomissements abondants glaireux, aigres, verdâtres mais nullement alimentaires. La douleur épigastrique consiste en une sorte d'arrachement que les vomissements ne calment Pas : tout essai d'alimentation provoque des nausées et fait vomir le malade. La crise dure trois jours et le malade s’alimente de suite et reprend son travail au bout de huit jours.

Deux mois après, en février 1903, le malade est repris des mêmes symptômes, mais plus violemment; la crise dure plus longtemps que la première, une huitaine de jours.

Pendant l'année 1903 il a sept crises semblables.

Etant donné la répélition des crises et leur caractère, on pensa au tabes et le malade fut examiné par Soupault qui fit le diagnostic : crises gastriques tabétiques. L'analyse du suc gastrique n'avait pas décelé d'hyperacidité Il fit l'objet de

plusieurs leçons aux élèves du Professeur Debove ; dès cette époque il aurait eu une diminution du réflexe rotulien.

En 1904, il a six crises semblables, mais dont la durée augmente chaque fois.

En 1905, il n’a que quatre crises. Pendant ces deux années, il est soumis à des séries de piqûres d’abord de calomel, ensuite d'huile grise.

En 1906, il a dix crises. Examiné par M. Sainton d'une façon minutieuse il ne présente comme signe de tabes, outre ses crises gastriques, que de la diminution des reflexes rotuliens, lesréflexes achilléens étantnormaux, un peu d'hypotonie de la jambe.

Au mois de novembre 1906, en pleine crise gastrique, il a une rétention d'urine qui dure deux jours et oblige à le sonder. Rien ni dans les antécédents, ni par l'examen de l’appareil urinaire ne pouvant l'expliquer, le diagnostic de tabes à début gastrique est confirmé.

On lui fait deux ponctions lombaires : pas de lymphocytose.

La malade s’alimente, engraisse, sort le 25 janvier 1907. On lui fait une série de piqüres de nitrite de soude et on lui fait suivre un régime approprié.

Au mois de mars 1907, nouvelle crise gastrique pour laquelle il entre à Beaujon ; on lui trouve alors de l'exagération des réflexesrotuliens et de l’albumine dans les urines. On repousse l’idée de tabes et on fait le diagnostic : gas/ropathie chez un syphilitique. Traitement : régime lacté, calmants, lavages de l'estomac qui sont sans effets; on lui refuse la morphine qu'il réclame sans cesse. Il est désagréable, se fait apporter des aliments par sa femme en cachette, et est renvoyé au mois d'avril.

Rentre dans une autre salle au mois de mai. Même caractère dramatique des crises ; le malade réclame la piqûre de morphine. Les crises n’ont plus de paroxysmes : c’est un état nauséeux continu, avec rejet de petites quantités d’un liquide

glaireux et exagération évidente lorsque quelqu'un observe le malade.

Diagnostic : crise gastrique chez un Mmorphinomane ; on le traite comme tel, on le démorphinise progressivement à son insu; on l’alimente, et dès le mois de juin, on ne lui injecte plus que de l’eau de laurier-cerise, ce qui le soulage fort bien. Il sort guéri le 13 juillet pour rentrer le 13 avec des vomissements abondants.

Dès lors, il va passer de service en service réclamant avec insistance sa piqûre de morphine, allant boire la nuit le lait de ses voisins pour se faire rendre et être piqué.

On note dès le mois de mai des réflexes pupillaires paresseux; les pupilles réagissent faiblement et sont inégales.

En juillet on pose le diagnostic de rétrécissement de l’æsophage; on le fait radiographier. De l'hôpital Beaujon, il passe à l'hôpital Saint-Antoine au mois d'août. Là, dans un service Spécial, on lui trouve à jeun du liquide résiduel qu'on retire avec la sonde. On fait le diagnostic : sténose du pylore avec dilatation de l'estomac et on le confie à un chirurgien.

Il est opéré; on lui fait une gastro-entérostomie et on lui trouve une sténose du pylore à peine marquée. Il ne semble pas amélioré par l'intervention, demande toujours sa morphine, mais ne vomit plus au bout de huit jours, s’alimente et sort de l'hôpital.

Au mois de novembre 1907, il rentre à Beaujon, cachectique, toujours dans le même état ; mais les douleurs sont moins vives, sauf après le repas, les vomissements plus rares et le malade continue à chercher à les provoquer. en prenant en cachette des aliments; il réclame toujours sa piqûre.

Les réflexes sont toujours exagérés.

L'examen des yeux fait par M. Poulard ne révèle rien au fond de l'œil, mais montre un signe d'Argyl net.

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Observation XI.

Tabes fruste. Crises gastriques avec morphinomanie. (Obs. inédite du service de M. le Docteur (ErrINGER.)

G.., 45 ans, marchand des quatre-saisons, entre dans le service de M. le D' Œttinger à l'hôpital Broussais pour la première fois, le 22 mars 1909, à cause de très vives douleurs abdominales.

Les antécédents héréditaires ne présentent qu'une particularité : tous ses frères et sœurs sont morts de tuberculose pulmonaire.

Le malade a eu, jusqu’à il y a 2 ans, une bonne santé; on ne trouve dans son passé que des accès de fièvre intermittente contractée en Algérie 15 ans auparavant, et un chancre du prépuce il y a 8 ans; soigné pendant 15 jours à Ricord et seulement traité ensuite avec des pilules mercurielles pendant un mois; l'accident primaire aurait été suivi de plaques muqueuses et d'alopécie. Le malade est marié, n’a jamais eu d'enfants; sa femme n’a jamais fait de fausses couches, mais serait constamment malade.

L’affection gastrique pour laquelle il demande à être hospitalisé remonte à 2 ans, époque où il fut pris brusque ment après un repas de douleurs d'estomac violentes à forme de crampes et accompagnées de vomissements. Ces accidents, après une accalmie d’une heure, reprennent avec autant de violence et le malade entre à l'hôpital, où pendant 2 semaines, il se produit tous les jours ou tous les 2 jours des paroxysmes d’une durée de 2 à 3 heures, pendant lesquelles il vomit au milieu de douleurs et d'efforts violents.

Depuis cette première crise, il y a eu tous les mois environ une crise d’une dizaine de jours constituée par un paroxysme quotidien durant 3 à 4 heures. Chaque fois, les vomissements amenaient l'évacuation de 1/2 à 3/4 de litre de liquide verdâtre. C'est pour une crise semblable, mais par

ticulièrement douloureuse, que le malade entre dans le service.

Les douleurs sont des plus vives, le malade couché sur le dos, la figure grimaçante, les jambes repliées sur les cuisses, fait des efforts de vomissements, mais ne vomit guère. Le ventre est rétracté, en bateau.

Pendant cette crise, on constate que les réflexes rotuliens sont exagérés; il existe même de la trépidation épileptoïde. Les pupilles sont égales et réagissent bien à la lumicre: cette crise terminée, on constate la disparition du clonus et l’exagération moindre des réflexes tendineux, qui 2 jours plus tard sont redevenus normaux.

Une ponction lombaire faite alors ramène un liquide absolument limpide, mais très hypertendu. Le nombre des lymphocytes qu'il renferme ne dépasse pas la normale; par contre, le liquide est franchement albumineux.

Ilfautnoter que, dès cette époque, la morphine fut employée dans le but de calmer les douleurs au moment des crises.

Celles-ci reparaissent avec une désolante ténacité et une fréquence extrême. Le malade ne peut quitter l'hôpital sans ètre obligé d'y revenir bientôt; et pendant les périodes un peu longues où il ne reparaît pas, il n’en continue pas moins à présenter des crises gastriques subintrantes. Elles sont un peu modifiées dans leur type, en ce sens que les douleurs sont encore plus vives, les paroxysmes plus longs et les vomissements plus rares, beaucoup des accès douloureux n'étant même accompagnés d'aucun vomissement.

Des modifications très intéressantes se produisent dans le courant de son premier séjour au printemps de 1909. Les réflexes rotuliens qui, au début, étaient exagérés, au moment des crises, deviennent à peu près normaux dans leurs rares intervalles. D'autre part, pendant les accès douloureux, les pupilles qui réagissaient bien à la lumière, deviennent paresseuses etne réagissent plus que faiblement etlentement.

En novembre 1910, le malade revient à l'hôpital, il est

devenu morphinomane el ses crises gastriques sont continuelles et plus intenses que jamais, s’accompagnant de vomissements dont l’abondance n’est pas en rapport avecles douleurs. Depuis un an, le malade use journellement de la morphine, en quantité qui ne peut être déterminée.

Un examen radioscopique pratiqué par M. le D' Bonniot, chef du laboratoire de radiologie de l'hôpital Broussais, montre, outre un relachement notable du fundus, une irritabilité extrême de l’estomac avec très fortes contractions s'étendant même à la portion verticale.

L'examen du système nerveux, montre que les réflexes rotuliens persistent et sont même un peu brusques; par contre les réflexes achilléens sont extrêmement diminués ; du côté gauche, le réflexe semble même aboli. Les réflexes tendineux du membre supérieur sont normaux. Le réflexe pupillaire à l’accommodation est normal; le réflexe à la lumière est au contraire diminué. Il n’y a ni Romberg, ni incoordination, ni douleurs fulgurantes, ni troubles vésicaux.

Une ponction lombaire montre l'existence d’une lymphocytose nette (15 à 20 éléments par champ).

En mars 1912, le malade, perdu de vue depuis près d'un an entrait dans le service de M. le D: (Ettinger à l'hôpital Cochin, dans un état lamentable. Décharné, hâve, en proie à des douleurs véritablement atroces, lui arrachant toute la nuit des hurlements qui obligent à l’isoler, ne {olérant aucune alimentation. Il présente actuellement un état de crise gastrique continue, progressivement constitué et qui représente en quelque sorte le summum de violence auquel puisse atteindre cet accident tabétique. La symptomatologie de son tabes ne s'était pourtant que fort peu complétée. Le signe d'Argyll est définitivement constitué, les réflexes achiléens sont abolis, mais les réflexes rotuliens persistent et il n'existe aucune incoordination, même ébauchée. Penda nt 15 jours des doses énormes de morphine, constamment réclamées par le malade, et tous les moyens théra-

peutiques adjuvants possibles, ne réussirent à amener que des accalmies incomplètes et extrêmement courtes. Une injection de stovaïne intra-rachidienne put seule calmer à peu près complètement les douleurs pendant quelques heures. En désespoir de cause, il lui fut pratiqué, sur notre demande, dans le service de chirurgie voisin, une opération de Franke. Les suites opératoires furent excellentes, mais le malade qui ne souffrait plus, s’éteignit doucement, quinze jours plus tard, sans qu’on pût incriminer comme cause de la mort autre chose que sa déchéance organique et l'intoxication morphinique. L’autopsie ne put malheureusement êtr e pratiquée.

Observation XII (résumée).

Crises gastriques tabéliques avec absence prolongée d'autres signes de tabes et d'abord attribuées à de la ptose gastrique avec dilatation. (M. Marmeu. Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 1900).

Mme X..., 52 ans, dans les antécédents de laquelle n'apparaît aucune trace de syphilis. On ne peut lui imputer, en effet, une unique fausse couche au 3% mois, lors de sa cinquième grossesse, sur les 7 qu’elle a menées à terme.

Les premiers troubles gastriques semblent remonter à quaire ans et coïncidèrent avec la ménopause : ils revêtirent d'emblée la forme de crises de douleurs épigastriques avec irradiations dans les parois latérales du thorax, puis un état nauséeux et des vomissements incoercibles. Cette crise dura vingt jours à peu près, et depuis cette époque, tous les trois. ou quatre mois se reproduisirent des crises semblables d’une durée de huit jours à trois semaines. [Lest vrai de dire que ces crises gastriques ne s’établirent pas absolument d’une. façon tout à fait isolée; en même temps, la malade aurait. ressenti des élancements dans des jambes et des douleurs qui

peuvent avoir été des douleurs fulgurantes; elle n’accuse aucune sensation de dérobement des jambes, mais un certain degré de raideur des membres inférieurs, qui gène un peu la marche.

L'examen de la malade montre une coloration bronzée des téguments rappelant celle de la maladie d’Addison, et qui, maintenant, apparait vraisemblablement liée à des troubles trophiques tabéliques ayant leur point de départ dans l'innervation du grand sympathique. La malade présente un amaigrissement notable et un relâchement du ventre qu'expliquent suflisamment ses multiples grossesses ; il existe un état de ptose considérable de ses viscères abdominaux; ptose rénale surtout marquée à droite, estomac très dilaté, se vidant lentement et très abaïissé.

Il était naturel d'attribuer les crises douloureuses avec vomissements épouxées par cette femme uniquement aux ptoses viscérales dont elle souffrait. Et «l'épreuve du lit » sembla donner raison à cette hypothèse, tant Le résultat fut satisfaisant. Malheureusement, la malade rentrait peu après à l'hôpital; l’idée d'un tabes fruste devenant plus probable, le système nerveux fut exploré dans ce sens, mais ne montra que des signes peu nets : légère inégalité pupillaire, affaiblissement du réflexe patellaire du côté gauche alors qu'à droite il était plutôt exagéré; enfin la malade accusait une certaine lenteur dans la miction.

La malade sortit à nouveau améliorée mais revenait encore en proie à une crise extrêmement douloureuse et prolongée; à ce moment elle présenta quelques crises rectales (constriction et pesanteur du rectum avec selles diarrhéiques. )

Aujourd'hui, les signes du tabes sont évidents : on constate du strabisme avec ptosis, une pupille punctiforme sans réaction à la lumière et une absence complète des réflexes tendineux.

— ID — Observation XIII

Crises gastriques. Gastrite concomitante. Tabes fruste. Rétrécissement mitral. (Obs. personnelle recueillie dans le service de M. le Dr (ETTINGER).

Blanche R....…. 38 ans, couturière, entre le 2 octobre 1911, dans le service de M. le D' Œttinger, à l'hôpital Broussais, pour des troubles gastriques presque constants, mais revêétant d'une façon intermiltente des caractères plus aigus et s'accompagnant alors de vomissements répétés.

Les antécédents héréditaires nous apprennent seulement que le père et la mère « sont morts paralysés »; pas d’antécédents collatéraux.

Les antécédents personnels montrent l'absence de toute maiadie générale antérieure, en particulier de rhumatisme articulaire aigu. La malade a eu trois grossesses menées à terme en 1895, 1897, 1900; les enfants sont vivants et bien portants ; par contre, de 1900 à 1904, la malade aurait eu huit fausses couches. Pas de grossesses depuis, règles régulières, jusqu à il y a deux ans, époque où elles ont cessé complètement. Enfin, en 1903-1904, la malade aurait souffert de troubles oculaires dus certainement à un iritis du côté gauche, qui a laissé comme traces des synéchies (irrégularité et immobilité de la pupille gauche). Il est impossible de ne pas rattacher à une syphilis contractée peu auparavant et l'iritis et la série des huit fausses couches; l'existence de lésions cutanées que nous étudierons tout à l'heure ne peut que corroborer ce diagnostic clinique rétrospectif.

Les troubles gastriques pour lesquels la malade entre dans le service et pour lesquels elle a déjà fait deux séjours à Laennec, remontent à deux ans. Ils débutèrent par des crises caractérisées par des vomissements, puis par des douleurs. Les crises durent habituellement de 13 jours à trois semaines etse reproduisent fréquemment, environ tous

les deux mois. L'existence de ces crises s'établit par un interrogatoire serré, car il persiste dans leur intervalle des troubles gastriques, très différents d’ailleurs, quand on les analyse d'un peu près.

Quoiqu'il en soit, les crises d’une longue durée, puisqu'elles se continuent pendant 1 à 3 semaines, s'installent assez rapidement par des vomissements auxquels s’ajoutent bientôt des douleurs, phénomènes qui procèdent sous forme de paroxysmes quotidiens. Ceux-ci surviennent en général le matin au réveil, débutant par des vomissements qui amènent le rejet de deux à trois verres d’un liquide clair, filant, sans débris alimentaires, de saveur acide, agaçant les dents. Des vomissements se répètent dans la journée un certain nombre de fois, parfois toutes les heures ou même plus fréquemment; à cause de cette intolérance gastrique, la malade supprime à peu près complètement l’alimentation pendant les crises. Il n'y a jamais eu d’hématémèses.

Les douleurs, bien que vives, sont moins importantes que les vomissements; elles occupent le creux épigastrique, sont bien localisées, sans irradiations nettes, sans point dorsal.

Comme troubles accessoires, on note de la constipation pendant toute la durée de la crise; la malade se plaint en outre d'affaiblissement, de quelques troubles visuels, de bourdonnements d'oreilles et de vertiges.

La crise terminée, le retour à la santé est loin d’être com- plet. Il persiste en effet des troubles gastriques. Si l'appétit est conservé, il se produit par contre souvent des douleurs différentes de celles des périodes de crises et consistant surtout en brûlures. Ces douleurs qui surviennent de façon irrégulière, souvent le matin à jeun, sont parfois calmées par les ingestions alimentaires. Ces douleurs s’accompagnent de temps à autre d’un petit vomissement.

L'examen du chimisme gastrique pratiqué quelques jours

après la fin de la crise gastrique, montra l'absence à jeun de tout liquide résiduel dans l'estomac. Après repas d'épreuve d'Ewald, on retire 165 centimètres cubes mal émulsionnés, contenant 50 centimètres cubes de débris alimentaires. Les réactions de l'HCI libre sont des plus nettes. Acidité totale — 1.97. HCIL. libre — 0.87. Le pouvoir peptique de ce liquide est accru, digestion de l’albumine en tubes de Mette — 10, 10.5).

Examen. La malade, assez forte, accuse un amaigrissement marqué, qui n’est guère appréciable à la vue; les téguments sont assez pâles. Ils ne présentent aucune éruption mais une très grande quantité de petites cicatrices superficielles, arrondies, d'un diamètre variant de celui d’une lentille à celui d’une pièce de 20 centimes ; beaucoup sont groupées. Ces cicatrices qui siègent sur la poitrine, le dos et, en petit nombre, sur la face postérieure des avant-bras semblent bien en rapport avec une éruption antérieure de syphilides cutanées légèrement ulcéreuses.

A part quelques ganglions sous-occipitaux du côté droit, on ne trouve pas d'adénopathie; en particulier, pas de ganglions sus-épitrochléens,

Pas de leucoplasie linguale ni buccale. L'examen des poumons ne montre rien de particulier. Celui de l'appareil circulatoire montre au contraire l'existence d’un rétrécissement mitral (roulement présystolique très prononcé, avec dédoublement du second bruit), lésion d’ailleurs bien compensée puisqu'elle ne s'accompagne ni d'augmentation de volume du cœur, ni de congestion du foie; le pouls est petit, régulier à 108.

Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. L'examen du système nerveux ne montre aucun trouble moteur, aucune parésie, aucune incoordination, pas de signe de Romberg. Il n'y a aucun trouble de la marche. Pas d'hypotonie musculaire.

Les réflexes tendineux présentent au niveau des mem-

bres inférieurs et supérieurs un certain degré d’exagération.

Il n'existe pas de troubles de la sensibilité objective; les crises gastriques représentent les seuls troubles subjectifs, car il n'y à jamais eu de douleurs dans les membres, Du côté des yeux, on ne trouve pas de troubles de la vue, mais les pupilles apparaissent inégales; la gauche en myosis est légèrement irrégulière et semble présenter des adhérences avec le cristallin. Ni l’une ni l'autre ne réagissent à la lumière, mais le signe d'Argyll Robertson n'a évidemment de valeur que du côté droit, où le réflexe à l’accommodation existe, mais est très affaibli, Il n'y a aucun trouble des réservoirs. Le seul signe de tabes qu'on trouve chez notre malade, en outre des crises gastriques, est donc le signe d'Argyll. Mais la ponction lombaire vint encore fortifier le diagnostic qui déjà s'imposait, de crises gastriques tabétiques, en montrant l'existence d'une lymphocytose très marquée. Le liquide céphalo-rachidien, un peu hypertendu, limpide, sans culot de centrifugation, présente en effet une réaction lymphocytaire pure atteignant 70 éléments par champ, environ.

La réaction de Wassermann négative pour le sérum était franchement positive avec le liquide céphalo-rachidien.

La malade sortie le 13 novembre 1911 du service y rentrait un mois plus tard pour une nouvelle crise gastrique présentant les mêmes caractères.

L'examen du système nerveux ne montra pas de modifications, à part l'abolition du réflexe plantaire des deux côtés, signe qui n'avait pas été trouvé lors du premier examen.

Observation XIV. (Résumée).

l'abes fruste. Crises gastriques remontantà onze ans en arrière, mais ne s'étant produites pendant les nuit premé-

RAFINESQUE

res années qu'au cours de grossesses. (Obs. inédite du service de M. le D' (ETrrINGER).

Clotilde B..., âgée de 38 ans, infirmière, vient consulter, le 26 mars 1908, pour des troubles gastriques paroxystiques.

Les antécédents héréditaires sont sans intérêt.

La malade, qui a joui d'une bonne santé habituelle jusqu’à l'apparition des crises gastriques et qui n'en a même longtemps souffert que pendant ses grossesses, a été mariée deux fois.

Durant son premier mariage, ni grossesse, ni fausse couche, Divorcée, elle se remarie et a cinq grossesses dont le détail suit:

1e grossesse : ? à terme, bien constituée, morte à 3 ans d'une rougeole.

2° grossesse terminée par un accouchement prématuré à 8 mois, + élevée en couveuse, morte à deux mois d'une plaie au front ».

3° grossesse : 4 venu à terme, mort à trois mois de «muguet dans l'estomac » ?

4° grossesse : accouchement prématuré d'un enfant vivant mort un quart d'heure après la naissance.

5° grossesse : + bien portante, ayant trois ans actuellement.

Malgré les deux accouchements prématurés (le deuxième ayant d’ailleurs succédé à une chute), le passé obstétrical n'apporte guère d'appoint à un diagnostic rétrospectif de syphilis; il en est de même de plusieurs cicatrices que l’on remarque au niveau de la jambe et du genou gauche ; ces cicatrices blanchâtres, arrondies, déprimées, dateraient, au dire de la malade, de ia première enfance et auraient succédé à des ulcérations.

Il y a dix-huit mois une plaie se forma spontanément à la plante du pied au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Cette plaie, arrondie, à bords taillés à

pic, assez profonde, peu douloureuse, présentant en un mot tous les caractères d’un mal perforant, mit un mois à se cicatriser et récidiva il y a six mois. On constate à ce niveau une cicatrice cutanée; l'articulation sous-jacente est normale.

La première crise gastrique remonte à 11 ans et apparaît au cours de la première grossesse. Tout à fait distinctes de l’état nauséeux et des vomissements faciles habituels au début de la gestation, les crises gastriques caractérisées par des douleurs violentes avec intolérance gastrique absolue, durant plusieurs jours, sont aflirmées avec d'autant plus de certitude, par la malade, que les crises actuelles présentent des caractères identiques.

Les crises gastriques disparurent à la fin de cette première grossesse pour reparaître au cours de toutes les autres, alors qu'aucun trouble stomacal ne survenait jamais dans leur intervalle.

La dernière grossesse datant de 3 ans, la malade n'avait pas eu de crise depuis cette époque, lorsqu’au mois de novembre dernier, sans être enceinte, elle eut une crise gastrique, très caractéristique, identique et à celles des grossesses et à celle pour laquelle elle entre dans le service et qui date de la veille.

Elle vient en effet d’être prise brusquement, sans raison appréciable, de violentes douleurs épigastriques, sans irradiations particulières, comparables à une torsion ou à un arrachement de l'estomac; les vomissements sont fréquents, se répétant toutes les 10 minutes avec de violents efforts, mais n'amenant qu'une faible évacuation de liquide à la fois.

Durant ces crises, la malade présente de véritables crises rectales caractérisées par des épreintes avec tenesme. Aucun trouble vésical. Enfin, dans les intervalles, il y a déjà eu quelques crises de douleurs fulgurantes.

A l'examen, la motilité apparaît intacte. Il n'y a pas de troubles de la marche. Pas de signe de Romberg. Les réflexes rotuliens sont très faibles, les réflexes achilléens

es

abolis. Inégalité pupillaire très nette avec signe d'Argyll à droite seulement.

Les autres organes paraissent normaux ; les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. Il n'existe pas de lymphocytose rachidienne.

Depuis sa première entrée dans le service, la malade pendant 29 mois ne cesse d’avoir des crises dont les caractères sont identiques et la violence est aussi grande. Seule, la morphine les soulage.

Les vomissements sont toujours aussi fréquents, constitués par du liquide incolore ou plus ou moins verdâtre. Examinés en octobre 4908, ils ne contiennent ni HCI libre, ni bile. On constate en outre à deux autres reprises leur réaction neutre.

Pendant cette longue période comprise entre mars 1908 et juin 1910, il est rare que la malade reste 3 semaines ou un mois sans souffrir, mais pendant ses courts répits, après la fin de chaque paroxysme, elle ne ressent aucun trouble. En octobre 1908, il se produit un ictus laryngé. A cette date, examen du liquide céphalo-rachidien qui montre une leucocytose très faible. En février 1909, otite moyenne double ayant nécessité la paracentèse des deux tympans.

A partir de juin 1910, les crises, qui déjà tendaient un peu à s’espacer, cessent complètement et la malade reste un an sans en avoir. Elle entra cependant une fois de plus dans le service le 13 juillet 1911 pour une très violente crise qui durait depuis un mois.

Observation XV.

Crises gastriques d'apparence essentielles, seul symptôme avec la lyÿmphocylose rachidienne d'un tabes incipiens. (Obs. personnelle recueillie dans le service de M. le D' ŒTuNGER).

Armand L..., 35 ans, voyageur de commerce, entre le 3 avril 1912, dans le service de M. le D' (Ættinger à l'hôpi-

tal Cochin, pour une crise violente de douleurs gastriques, avec vomissements répétés, crise remontant à treize jours en arrière. *

Les antécédents héréditaires ne présentent rien de très particulier. Le père est mort de tuberculose pulmonaire, la mere encore vivante jouit d'une bonne santé; elle a eu un autre enfant venu au monde mort-né.

Les antécédents pathologiques du malade sont à peu près nuls ; on n'y relève que quelques légers accès fébriles, vraisemblablement de nature paludique, pendant un séjour au Brésil, il y a quelques années. On ne retrouve dans les antédents aucune maladie et rien en particulier qui puisse faire songer à une syphilis antérieure : le malade qui est certainement de bonne foi, nie absolument toute maladie vénérienne: iln'a jamais remarqué aucune éruption, ni lésion cutanée, n'a jamais noté d’adénopathies. Il présente un certain degré d'alopécie, mais celle-ci, qui occupe la région fronto-pariétale, où les cheveux sont uniformément fins et clairsemés, s'est développée d'une façon précoce et progressive et présente tous les caractères de la calvitie séborrhéique héréditaire. Il est impossible de retrouver enfin, dans son histoire, aucune céphalée, aucune lésion des muqueuses, aucun phénomène douloureux. Le malade, célibataire, n’a jamais eu d'enfant.

Le début de l'affection gastrique pour laquelle le malade est entré à l'hôpital, remonte à cinq ans, époque à laquelle il fut pris brusquement, pour la première fois de troubles gastriques aigus, avec douleurs violentes et vomissements répétés ayant revêtu la forme d'une crise d'une durée de quinze jours, crise ayant cessé aussi brusquement qu'elle s'était produite.

Pendant les cinq ans qui se sont écoulés entre cette première crise et celle qui a provoquée son entrée à l'hôpital et que l’on ne peut, sans préjuger de leur nature, ne pas quali-

fier de crises gastriques, on ne relève du côté de l'estomac

que des troubles dyspeptiques sans importance et certainement en rapport avec l'alimentation défectueuse et mal réglée inhérente au métier de voyageur de commerce exercé par le sujet. Ces troubles intermittents ne consistaient d’ailleurs, qu'en lenteur des digestions, pesanteurs après les repas; il n'y eut jamais de vomissements, excepté à 3 ou #4 reprises en cinq ans sous forme d'indigeslions. En résumé, aucun phénomène gastrique de quelque importance pendant les cinq ans qui ont séparé les deux crises gastriques, dont les caractères ont été absolument identiques, à part la durée, la crise actuelle n'ayant cessé qu'au bout de trois semaines, alors que la première prit fin au bout de quinze jours.

Elles présentèrent un début également brusque ; en pleine santé, sans aucun phénomène prémonitoire, par des douleurs épigastriques très vives, vite accompagnées de vomissements et revêtant la forme de paroxysmes d'une durée variant de 6 à 12 heures et cessant brusquement pour se reproduire Îe lendemain, en général; ils débutent en effet généralement dans l'après-midi ou dans la nuit et il y a au moins un paroxysme par vingt-quatre heures. Dans l'intervalle des accès douloureux, il persiste une douleur sourde avec sensation d’endolorissement des régions épigastrique et abdominale supérieure. Pendant toute la durée de la crise, tant au cours des paroxysmes, que dans leur intervalle, le malade suspend toute alimentation, l'intolérance gastrique étant absolue, et n’ingère qu’un peu d’eau.

En étudiant d’un peu plus près les symptômes, nous constatons que les douleurs, qui sont d'une extrême violence, occupent les régions épigastrique et péri-ombilicale, prédominant du côté droit de la ligne médiane. Ces douleurs comparées par le malade à une sensation d’arrachement ou de torsion sont distinctes d’une sensation de brûlure concomitante au niveau du creux épigastrique. Elles s’irradient un peu au long des côtes inférieures, et surtout dans le dos, vers la région lombaire, réalisant le type des « douleurs en étau ».

Les vomissements sont constants au cours de chaque paroxysme et débutent rapidement après les douleurs : ils sont d'une extrême fréquence, puisque le malade prétend avoir vomi jusqu'à 150 fois dans une seule nuit! Bien que leur répétition arrive à donner un volume de liquide assez considérable, les vomissements sont toujours peu abondants, dépourvus de tout goût particulier, sinon, quant au bout d'un certain temps, ils se trouvent mêlés d’un peu de bile. Ils ne contiennent aucun débris alimentaire, le malade ne prenant d’ailleurs aucune nourriture pendant toute la durée de sa crise. Ce sont donc des vomissements liquides, uniquement constitués par la salive déglutie, l’eau de boisson et un peu de mucus. Leur couleur habiluelle est d'un gris un peu rosé et le malade aurait parfois constalé une coloration d'un rose plus accentué, certainement due à la présence d’un peu de sang. Ils sont enfin teintés en vert par la bile quand les eflorts de vomissements ont été prolongés et violents. Les liquides rejetés ne sont pas acides, leur réaction au tournesol est neutre et la réaction au papier Congo montre l'absence d'HCI libre.

Pendant toute la durée de la crise, la constipation est opiniâtre, alors que les selles sont régulières en temps normal.

Au bout de 3 semaines, après un dernier paroxysme, la crise cessa brusquement et le malade quitte inopinément le service le 13 avril 1912, ne souffrant plus d'aucun trouble gastrique, se plaignant seulement d’insomnies et d'une céphalée de date toute récente, mais à prédominance nocturne.

EXAMEN DU MALADE. — Il s'agit d'un homme de grande taille, vigoureux, bien constitué, ne présentant sur le corps aucune cicatrice. L'examen des différentes régions ne montre l'existence d'aucune adénopathie; en particulier, on ne trouve pas de ganglions épitrochléens.

L'examen de l'abdomen ne montre rien de particulier,

Pendant les crises, la région épigastrique est un peu déprimée par suite d'une certaine rétraction des droits. La palpation, même profonde, à ce niveau, ne réveille pas de douleur.

L'examen des autres organes abdominaux reste négatif : le foie et la rate présentent un volume normal, les régions vésiculaire et appendiculaire ne sont pas douloureuses en dehors de la crise.

Les appareils circulatoire et pulmonaire ne présentent riën d'anormal, Les urines dont la quantité est diminuée, durant la crise, ne renferment ni sucre ni albumine.

L'examen tout particulièrement soigneux du système nerveux ne montre aucun trouble, ni en particulier aucun signe de la série tabétique.

La motilité est absolument intacte; la démarche est normale. Aucune incoordination motrice, pas de signe de Romberg, pas d’hypotonie musculaire. Les réflexes sont tous normaux, tant les réflexes tendineux des membres inférieurs et supérieurs que les réflexes cutanés, à part le réflexe abdominal qui n'est pas très net.

La sensibilité dans ses différents modes est intacte; il est impossible de trouver aucune zone d'hypoesthésie thoracique ni abdominale. Il n'existe pas non plus de troubles sensoriels; en particulier, la vision est normale, il n'y a jamais eu de diplopie; les pupilles sont égales, régulières et réagissent également à la lumière et à l'accommodation.

Or, malgré cette absence de tout signe clinique de tabes autre que les deux crises gastriques présentées par le malade, à cinq ans d'intervalle, on trouve outre une réaction de Wassermann positive pour le sérum et le liquide céphalorachidien, une lymphocytose intense de celui-ci. La ponction lombaire ramène en effet un liquide hypertendu, clair, absolument limpide, donnant par centrifugation un petit culot blanchâtre. Il est fortement albumineux. L'examen microscopique montre une lymphocytose très marquée (30 à 70 lym-