II. — TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES

L’hypertension artérielle finit par retentir assez rapidement sur le système cardio-vasculaire des enfants. Nobécourt a montré le premier, il y a longtemps, qu’au cours des poussées hypertensives passagères de néphrites aiguës, un syndrome cardio-vasculaire, qui peut se manifester par des troubles fonctionnels, était fréquent et très rapidement constitué, en quelques jours, pour d’ailleurs disparaître aussi vite avec la guérison de la néphropathie aiguë.

Dans les néphrites chroniques avec hypertension artérielle permanente, l’apparition de signes attirant l'attention du côté du cœur est au contraire plus tardive, et se fait de façon progressive et insidieuse.

Ces accidents sont légers au début ; ils traduisent la fatigue du cœur qui lutte contre l’hypertension. Mais peu à peu, ils

deviennent plus importants, et nous verrons, au chapitre de 9, . . . . Q 2 Q A l’évolution, qu’ils finissent par devenir prédominants, à type d'insuffisance ventriculaire gauche, puis d’asystolie totale.

Les troubles fonctionnels d’origine cardio-vasculaire sont rarement révélaleurs de l'hypertension artérielle, car les premiers symptômes qui attirent l'attention sont le plus souvent ceux que nous avons groupés dans le chapitre des accidents d’hypertension intra-cranienne : céphalée, troubles de la vue, crises d’éclampsie ou de douleurs abdominales.

Quand des troubles cardio-vasculaires apparaissent, il est bien rare que d’autres symptômes n'aient pas déjà attiré l'attention et que l'hypertension n’ait pas été diagnostiquée. Cependant, il est des cas rares où ce sont ces troubles qui ouvrent la scène et amènent les malades à consulter.

Nobécourt, dans sa leçon sur l’hypertension artérielle permanente des enfants (1927), en montre un bel exemple dans l’observation de cette fille de 12 ans, qui fut hospitalisée dans son service pour des signes d'insuffisance cardiaque, qu'il fallut lier à une hypertension permanente jusque-là latente. (OBS TV et V;)

Au début, ces troubles cardio-vasculaires sont légers et l’interrogatoire doit les rechercher soigneusement.

Ils sont dus surtout à un certain degré de décompensalion cardiaque, portant sur les cavités gauches et que l'examen objectivera sous forme d’une augmentation de volume du cœur, mélange d’hypertrophie et de dilatation, portant essentiellement sur le ventricule gauche. Mais la dilatation aortique concomitante participe elle aussi à la formation de ces troubles fonctionnels. Nous y reviendrons.

1) Dyspnée. — C’est un signe fréquemment observé.

Il s’agit surtout de dyspnée d'effort, dont le degré est variable, allant du simple essoufflement facile à un état permanent de gêne respiratoire, augmenté au moindre mouvement. Ce sont des enfants qui ont le « souffle court ». Signalons que pour R. Cobet, d’Iéna (1923), cette dyspnée d'effort ne

traduirait pas, comme dans l'opinion classique, un certain degré de fatigue cardiaque, mais qu’elle serait due à l'hypertension elle-même qui entraînerait, par des modifications humorales du sang, une diminution de l'oxygène pulmonaire.

La dyspnée nocturne, avec ses accès paroxystiques asthmatiformes, est beaucoup plus rare à cette période de début, car elle traduit un état d'insuffisance cardiaque avancé.

2) Palpitations. — Les enfants hypertendus peuvent s’en plaindre, mais il faut souvent les retrouver par l’interrogatoire, et ne les accepter pour vraies qu'après s'être assuré que ce trouble éminemment subjectif, n’est pas d’ordre simplement névropathique.

Elles peuvent se produire spontanément, mais surtout à l’occasion d’un effort. Quand elles existent, on peut constater des troubles du rythme, des extrasystoles ou un état de tachycardie paroxystique ou permanent.

8) Douleurs précordiales. — Les douleurs précordiales se bornent en général à une impression vague de plénitude, de gêne ou de douleur sourde, plus ou moins permanente, non constrictive, de la région précordiale.

Dans d’autres cas, ces douleurs précordiales sont paroxystiques, et la douleur intense, angoissante et souvent déclanchée par l'effort, prend plus ou moins le type de celle de la crise d’angine de poitrine.

Nous pensons qu’il faut voir l’origine de ces crises dans la dilatation aortique que révélera l’examen radiologique.

4) Œdèmes. — Il est peu fréquent que des œdèmes d’origine cardiaque aient été signalés comme manifestation de début, révélatrice de l’hypertension artérielle permanente des enfants.

L'observation que Nobécourt publie en 1927 (obs. IV et V) est rare : une fille de 12 ans vient consulter parce que de l’œdème malléolaire est apparu, le soir, depuis un certain

temps. Sa T. À. est de 17-14 et elle présente d’autres manifestations d’insuffisance cardiaque, cœur giobuleux, gros foie, oligurie, épanchement pleural à type mécanique, etc.

Ces œdèmes cardiaques sont difficiles à différencier cliniquement des œdèmes rénaux hydrochlorurémiques qui peuvent être un signe de la néphrite chronique en général responsable de l’hypertension artérielle.

Mais, comme nous le verrons, ces néphrites chroniques hypertensives ne sont que peu ou pas chlorurémiques, et d’ailleurs l’épreuve du repos et celle de la chloruration alimentaire montrent si l’œdème est d’ordre mécanique, cardiaque ou chlorurémique.

Ces æœdèmes cardiaques, au début, apparaissent à la fatigue, le soir, et disparaissent après le repos de la nuit.

Ils siègent de préférence aux régions malléolaires. Les pieds, les chevilles sont enflés, et sont envahis par un œdème blanc, mou, qui garde l’empreinte du doigt.

Souvent aussi cet œdème se remarque à la face, qui est bouffie, et surtout aux paupières.

A ce stade, les œdèmes sont fugaces, et disparaissent facilement par le simple repos ou un traitement toni-cardiaque approprié.

Les épanchements pleuraux, tels que celui présenté par la malade de Nobécourt, sont à rapprocher de ces ædèmes. Ce sont les épanchements mécaniques, de liquide séro-fibrineux, à formule lymphocytaire, qui contient des cellules endothéliales et en placard.

TI CPR OBBLES DE L'ÉTAIMNGENÉRAL

Les enfants hypertendus ont presque toujours un état général plus ou moins affecté.

Tantôt il s’agit de troubles de la nulrilion, en apparence tellement banaux qu’on risque de n’y pas attacher d’impor-

tance, et qu’on est tenté de les mettre sur le compte d’une croissance simplement difficile.

Tantôt, au contraire, c'est un retard de la croissance staturale et pondérale, que l’on constate et qui peut aller de la simple hypotrophie jusqu’au nanisme, réalisant alors un tableau clinique très spécial que nous retrouverons au chapitre des Formes Cliniques (hypotrophie et nanisme rénal).

Il peut arriver que ces troubles de l’état général soient les premiers en date et qu’ils soient révélateurs de l’hypertension jusque-là latente. C’est dire leur importance clinique, et l'intérêt de la mesure de la tension artérielle chez tout enfant dont l’état général où le développement laisse à désirer.

1) Troubles de la nutrition générale. — Ils sont très fréquents, mais n’ont rien de caractéristique. Ils peuvent être marqués ou au contraire être légers ou même absents.

Les enfants hypertendus ont facilement un aspect chélif, sont maigres, cette maigreur pouvant contraster avec un développement statural normal pour leur âge.

Il existe de l’anémie, de la pâleur, la peau et les muqueuses sont décolorées, bien que la numération globulaire et l'examen de la formule sanguine ne révèlent presque jamais de modifications sensibles (Nobécourt).

Cependant Keith et Wagener ont décrit un syndrome d’hypertension maligne, dont un des symptômes est un état constant d’anémie modérée.

Aïlleurs, ce sont des troubles vagues, qui sont plus ou moins intriqués avec les précédents.

L'enfant devient morose, triste, mélancolique ou au contraire agilé et nerveux, il se plaint d’asthénie, est tout de suite fatigué, ne peut plus jouer ou travailler comme ses camarades.

Parfois aussi, il accuse des algies vagues, diffuses, souvent

à type de rachialgies, ou bien de crampes, de douleurs musculaires des membres, mis trop fréquemment sur le compte de la croissance. Tous ces troubles, diversement groupés d’après les cas, doivent éveiller l’attention, mais ils sont bien moins significatifs que les retards de la croissance.

2) Retards de la croissance staturale et pondérale. Les auteurs anglais et américains ont, les premiers, attiré l’attention sur les retards ou les arrêts de la croissance, liés à une néphrite intersticielle, souvent latente. Parsons, en 1911, a décrit un syndrome spécial « d’infantilisme associé à une néphrite chronique intersticielle ». Ces néphrites si particulières, sont fréquemment hypertensives. Ce syndrome, à la suite des Anglais et des Américians a été bien étudié en France et particulièrement par Hutinel et Maillet, Nobécourt, Apert et ses élèves Foubert et Baillet. |

Les troubles du développement sont en général les premiers en date, et restent un certain temps isolés, l’enfant pouvant, plus ou moins longtemps, rester en apparence bien portant, mais avec un aspect physique de plusieurs années plus jeune que son âge réel.

C’est en général vers 4 à 5 ans que la croissance staturale ralentit ou s’arrête, et au bout de quelques années l’hypotrophie ou même le nanisme est constitué.

Pour évaluer le retard de la croissance, il faut connaître les chiffres normaux de la taille et du poids d’après l’âge, chez les filles et les garçons. Nous les avons reproduits d’après Nobécourt, dans le tableau ci-après (tableau T).