H. Schwartz

Dans chacun de ces cas, l'hypertension artérielle est importante et de valeur sensiblement comparable, mais les manifestations rénales et cardiaques ne sont pas semblables.

Dans les cas 1, 3 et 5, en dehors d’une albuminurie légère (cas 1 et 5) ou même absente (cas 3), il n’y a aucun symptôme rénal. Le taux de l’urée du sang et les épreuves d’élimination restent strictement normaux. Il n’y a pas non plus de signe de défaillance cardiaque. Ces malades avaient pu être étudiés à une phase relativement précoce de leur hypertension.

Dans le cas 2, pendant près d’un an, il n’y a aucun signe rénal, pas même d’albuminurie, et le fonctionnement cardiaque est normal.

Au contraire, lorsque apparaît plus tard la défaillance du cœur, de l’albuminurie et une grosse diminution du retour de la phénol-phtaléine (10 % au lieu de 80 %) peuvent être décelées.

De même, dans les cas 3 et 4 qui se rapportent à la même malade, lorsque l'énergie cardiaque est suffisante (3), on ne trouve pas trace de troubles rénaux. Par contre, lorsque l'insuffisance cardiaque, qui était très marquée, s’est installée (4), de l’albuminurie, de l’azotémie, une forte diminution de l'élimination de la phénol-phtaléine peuvent être constatées.

Les 3 derniers cas ont été vraisemblablement vus alors que l'hypertension évoluait depuis plus longtemps. L’insuffisance rénale, caractérisée par le déficit du retour de la phénolphtaléine, est manifeste mais aussi la défaillance cardiaque, surtout dans le cas 6.

Le cas 7 est spécial, et ce n’est que dans celui-ci qu’il existe des signes certains de néphrite chronique d’origine hérédo-syphilitique.

On doit donc se demander si l'apparition du syndrome rénal, au cours de l’hypertension permanente, n’est pas liée, en dehors de toute néphrite primitive, à un trouble circulatoire fonctionnel ou organique, constitué peu à peu grâce au retentissement cardio-vasculaire de l'hypertension qui, progressivement, trouble les fonctions excrétrices du rein.

Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées dans cet ordre d'idée. Comme beaucoup le pensent, l'hypertension scléroserait les artères et artérioles et en particulier celles de l'organe si richement vascularisé qu'est le rein. Cette sclérose entraîne le déficit fonctionnel du rein en même temps qu’elle facilite, par augmentation des résistances périphériques, la défaillance cardiaque que nous avons constatée.

On peut aussi supposer, sans faire intervenir la sclérose, que les troubles rénaux apparaissent lorsque l'insuffisance

cardio-vasculaire se constituant sous l'influence mécanique de l'hypertension jusque-là bien compensée à ce point de vue, l'hydraulique circulatoire se transforme et ne permet plus au filtre rénal de remplir son action avec une efficacité parfaite.

Certains faits viennent appuyer cette dernière hypothèse.

D'abord, comme nous venons de le montrer, les troubles rénaux, souvent réduits à une diminution de la phénol-phtaléine avec albuminurie légère, n’existent, dans plusieurs observations, qu'en même temps que des signes de défaillance cardio-vasculaire. Dans l'observation ?2, absents au début, ces signes rénaux deviennent importants en même temps que l'insuffisance cardiaque s’installe, et de même dans les cas 3-4.

Certains auteurs ont pu, en outre, noter un véritable parallélisme entre l’augmentation de la tension artérielle et l’apparition de l’albuminurie (Fritz Koch). La malade, âgée de 28 ans, dont Labbé, Tinel et Doumer ont publié l’observation en 1922, était atteinte d’un paraganglionne de la surrénale gauche qui déterminait des crises d’hypertension paroxystique. Chez elle, chaque crise hypertensive s’accompagnait d’albuminurie et d’azotémie, qui disparaissaient avec celle-ci, et l’autopsie a prouvé l'intégrité rénale. De Gennes cite, en 1931, une observation de même ordre.

Meillière et Olivier ont rapporté, en 1934, 2 cas d’hypertension chez l’adulte, où ils ont pratiqué la surrénalectomie. Dans l’un, les troubles rénaux ont été diminués, et dans l’autre, ils ont disparu après l'intervention, en même temps que la tension artérielle s’abaissait.

Enfin, il est bien connu qu’au cours de l’hyposystolie des cardiopathies, on note fréquemment une albuminurie plus ou moins importante.

Ces différents faits, quelle que soit leur origine, prouvent bien la possibilité d’un syndrome rénal sans néphrite au cours de l’hypertension permanente.

On peut en tout cas conclure que, dans l’hypertension artérielle permanente des enfants, l'apparition ou l’aggravation des signes rénaux est un facteur de mauvais pronostic.