Expériences

Interprétation des résultats.

co,

4, Conclusions.

HISTORIQUE ET GENERALISITES

En 1923 deux auteurs américains, Aldrich et Mac Clure, ont remarqué que, si on injecte chez un individu normal dans l’epaisseur du derme quelques dixièmes de centimètre cube de sérum physiologique et, que l’on pratique cette même injection chez un individu œdémateux, la boule d'œdème provoquée localement se resorbe plus vite chez le second que chez le premier. C’est à eux que revient l’idée première de cette épreuve, et ils ont établi que le T. R. de cette boule d’œdème chez des sujets normaux est de cinquante minutes, environ.

Aldrich et Mac Clure étendirent plus particulièrement leurs études à des cas de nephrite hydropigène chez les enfants. Ils ont établi, non seulement que le raccourcissement du T. R. de la boule d’æœdème est parallèle et proportionnel à l'intensité de l’epanchement, mais aussi qu’un raccourcissement ou un allongement du T. R. permet de prévoir la formation ou la disparition des œdèmes. C'était établir la valeur pronostique de cette épreuve.

Reprenant ces études un autre auteur américain, Baker, fait les mêmes constations chez des enfants atteints de scarlatine ou de diphtérie. Il attribue ce raccourcissement du T. R. de la boule d’œdème à une participation active des tissus, dont l’activité hydrophilique est augmenté par l’intoxication même sans que les reins soient touchés.

En France Paul Chevallier et Stieffel ont publié les premiers les résultats des recherches effectuées au moyen de cette épreuve dans une communication à la Soc. de Biol. dé Paris le 44 novembre 1925. Pour ces auteurs les maladies les plus hydrophiliques sont les grandes déperditions de liquide telles que que celles observées dans les vomissements abondants et dans les diarrhées profuses.

Leurs résultats confirment ceux obtenus par Aldrich et

Mac Clure, de même, qu'ils confirment la valeur pronostique du test à laquelle nous avions déjà fait allusion.

En décembre 1925 Ribadeau-Dumas et Mlle Tisserand communiquent à la Soc. Médic. des Hop. les résultats de leurs recherches effectuées chez des enfants atteints de différents types de dénutrition. Ils ont observé que le T. R. est raccourci chez les enfants fortement deshydratés, et qu'il est, au contraire, augmenté chez les athrepsiques, ou, comme on l’a montré, il y a une augmentation de la teneur en eau des tissus.

Guggenheimer et Hirsch, deux auteurs allemand, publient en 1926 sur le même sujet un travail important. Leurs résultats s’accordent avec tous les précédents mais, en plus, ils ont observé un raccourcissement du T. R. de la boule d’œdème chez des sujets normaux dont la peau avait été préalablement triturée. Ils ont constaté aussi que, chez les cardiaques non œdémateux, c. a. d., présentant une insuffisance cardiaque à type pulmonaire, par exemple, ou à type hépatique, le T. R. reste normal et n’est jamais raccourei comme chez le cardiaque à type périphérique. }

Autre constation intéréssante. Chez ces derniers malade le T. R. de la boule d’œdème est plus court à la jambe qu'au bras, et qu’au membre inférieur le T. R. varie avec la position de ce membre, l’abaissement provoquant un raccourcissement très net.

La même année, Marcel Labbé, Violle et Azerad publient leurs résultats sur le T. R. de la boule intradermique dans le No. du 22 mai 1926 de la Presse Médicale. Ils ont noté que l’élevure provoquée disparaissait chez l'adulte normal en un temps variant de cinquante minutes à une heure trente.

De plus, ils ont expérimenté non seulement avec du sérum physiologique à 8,5 pour mille, mais aussi avec du plasma d’individu sain et du plasma de sujet œdèmatié. Les résultats étant les mêmes avec les différents produits injectés, ils ont pu conclure que « la rapidité du T. R. est indépendante du liquide injecté ét dépend uniquement de la puissance hydrophilique hu=morale et tissulaire de l’organisme ».

Ils signalent aussi un raccourcissement du T. R. proportionnel et parallèle aux quantités d’urines éliminées.

Noël Fiessinger, Sandor et Ollivier, dans une communication faite à la Soc. de Biol. le 16 Juillet 1926, donnent les

résultats de leurs expériences ayant pour but de fixer, dans le determinisme des œdèmes, la part qui revient à la membrane endotheliale séparant le milieu sanguin des espaces tissulaires. Ils ont utilisé dans ce but «le test de transsudation». Celui-ci a pour but d'apprécier le volume atteint par une main après stase véineuse dans un temps limité. Ces auteurs ont comparé chacune de leurs épreuves avec le test d’Aldrich et Mac Clure, et ils ont constaté entre ces deux tests un parallélisme constant donnant les mêmes résultats.

Le 16 Juillet Merklen, Wolf et Mlle Schneider communiquent les résultats de leurs études sur des nephrites chroniques avec œdèmes sur des cardiopathies ; les unes en état de décompensation, les autres bien compensées ont cependant donné une diminution du-temps de resorption sur des affections ascitogénes, des maladies infectieuses. Leurs résultats concordent avec ceux des autres auteurs, mais pour eux il ne paraît pas que le raccourcissement du T. R. doit être seulement attribué, ainsi que le pense M. Labbé, à la « puissance hydrophilique humorale et tissulaire de l’organisme ». Le problème leur paraît plus complexe et, il leur semble qu'il intervient, en outre, un élément mécanique de nature hydrostatique et, par suite, circulatoire.

Kunde, auteur américain, a repris dans son travail : « Etudes sur l’ædème », la question des rapports entre la vitesse de disparition de la solution injectée et la présence de l’æœdème mais, en substituant à la palpation un appareil, l’élastomètre de Schade, qui permet de déceler l'æœdème là où le doigt ne le trouve pas en donnant en même temps un graphique de l’état des teguments. Il a fait remarquer dans une étude comparative entre l'injection intredermique et l’épreuve élastométrique, que le raccourcissement du T. R. de la boule d’œdème précède la constatation de l’æœdème à l’élastomètre.

Le 11 Décembre 1926 Schulmann et Mareck ont communiqué à la Soc. de Biol. certaines observations faites au sujet du test cutané d’hydrophilie. Ce travail présente un intérêt particulier parce que les auteurs ont étudié l’action du système vaso-moteur périphérique sur la résorption du liquide injecté selon la méthode de Aldrich et Mac Clure. Nous reviendrons d’une façon plus détaillée sur ce travail, qui nous intéresse particulièrement, dans le chapitre principal de notre thèse.

Martin René, dans sa thèse sur « Le test cutané d'hydrophilie chez la femme enceinte » publiée en 1927, a étudié la question du test d'Aldrich et Mac Clure chez les femmes enceintes. Get auteur a noté un raccourcissement du T. R. de la boule d’œdème chez la femme enceinte normale à partir du cinquième mois de la grossesse. Il a montré que l’organisme de la femme enceinte normale présente une avidité pour l’eau, et qui traduit un trouble de l'équilibre humoral.

Sierro, dans un article de la « Revue médicale de la Suisse Romande » du 10 Juin 1932 étudie le mécanisme de résorption de la boule d’æœdème provoquée. Pour lui, le raccourcissement du T. R. est dû à une dilatation des éspaces interstitiels, et à une accéleration de l’activité de la circulation humorale interstitielle. Le test d’Aldrich et Mac Clure renseigne, d’après Sierro, non seulement sur l’état des éspaces intercellulaires, mais aussi sur l’intensité des circulations humorales qui s'y passent,

Plus récemment encore, Audier étudie la valeur du test d’Aldrich et Mac Clure dans le diagnostic des phlébites des membres et publie ses résultats dans le N° du 4er Avril de la Gazette Médicale de France. D’après cet auteur, le raccourcissement du T. R. de la boule d’œdème peut nous permettre dans certains cas un diagnostic précoce d'infection veineuse, dans d’autres — d'identifier les formes ânormales, et de rapporter à leur véritable cause certaines complications pulmonaires.

Tous les travaux que nous avons rapportés sont les seuls, croyons-nous, qui aient été faits jusqu'alors sur cette question. Il est intéressant de constater aussi, que l'étude de cette épreuve, dont l’idée première revient à Aldrich et Mac Clure, a montré la complexité de la pathogénie des œdèmes, et l’intervention de nombreux facteurs que l’on ne soupçonnait, pas.

Technique du test d’Aldrich et Mac Clure.

Le test d’Aldrich et Mac Clure consiste à mesurer la vitesse de résorption de la boule d’œdème intradermique.

Il faut piquer en peau sèche et, pour cela attendre l’évaporation complète de la substance qui a servi à l’aseptiser. L’in- Jection doit être strictement intra-dermique ce qu’on reconnait à la formation d’une élevure blanchhâtre où les pores de la peau sont visibles.

Comme matériel, nous utilisons une seringue de Barthélemy, une aiguille très fine, pour que le liquide ne puisse ressortir par l’orifice de la piqûre. Nous avons employé la solution physiologique à 8/5 pour 1000, la quantité injectée étant de quatre divisions de la séringue. La quantité exacte du liquide injecté importe peu, pourvu qu’elle soit identique des deux côtés ; de même le taux de la solution, puisque, pour Azerad, les résultats seraient les mêmes avec des solutions, variant de quatre à vingt pour 1000, ou encore avec des liquides organiques, plasma des sujets sains, ou œdématiés et même liquides de pH différents variant de 5 à 8. Par contre, on n’a aucun intérêt à employer des sérums colorés comme certains auteurs l’ont proposé car, la diffusion de la matière colorante complique les phénomènes d'absorption tissulaire.

Pour lire l’épreuve, seul le palper léger permet de déceler le moment ou l’élevure à disparu. Un certain entrainement nécessaire, de façon, à ne pas confondre la petite nodosité à peine perceptible que laisse toute piqûre intra-dermique avec la boule d’œdème non résorbée. A l’état normal, d’après les différentes expériences d'auteurs comme Aldrich et Mac Clure, Labbé, Azerad, Fiessinger, Chevalier (P.), Merklen, Wolf, etc..., la résorption se fait dans un temps variant de 40 à 90 minutes. On admet que l'absorption est accélérée au-dessus de 30 minutes et, dans ce cas, nous disons que l’épreuve d’Aldrich et Mac Clure est positive.

Le comportement du test d’Aldrich et Mac Ciure chez la femme enceinte.

Il est très fréquent d'observer des femmes enceintes qui présentent des œdèmes. Ces derniers se produisent à toutes les périodes de la gravidité, mais surtout dans les derniers mois.

Parfois, ils dépendent d’une affection cardiaque, d’altération des reins, des variées, de compression des organes du bassin ou d’une insuffisance hépato-rénale.

Cependant, le plus souvent les femmes ne présentent aucune des causes énumérées ci-dessus et, qui font des œdèmes. Ceux-ci peuvent être généralisés et s'étendent aux membres supérieurs. Or, si on a voulu citer la compression des vais-

seaux iliaques par la tête fœtale pour expliquer les œdèmes des membres inférieurs, il est impossible d'admettre cette cause pour les œdèmes des membres supérieurs. D'autre part, comme cela se produit chez les multipares jusqu’à une période très avancée, la tête reste très mobile et ne comprime certainement aucun organe.

On s’est demandé s’il n’y aurait pas chez toute femme enceinte une hydrophilie spéciale des tissus pour l’eau résultant de modifications à la fois d’ordre physiologique et d’ordre pathologique determinées par la grossesse et qui pourrait expliquer la présence des œdèmes chez la femme enceinte.

Le but de nos recherches a donc été de voir au moyen du test d’Aldrich et Mac Clure si les tissus de la femme enceinte présentent une avidité spéciale pour l’eau.

Nous avons pratiqué ce test à la Maternité de Saint-Antoine dans le service de M. Levy-Solal que nous ne saurions trop remercier non seulement de nous avoir inspiré le sujet ‘ de cette thèse, mais encore de nous avoir dans la plus large mesure, facilité notre travail. Nous avons tout d’abord vérifié la méthode sur des personnes non enceintes dans le service de chirurgie du Docteur Brechot. Nous avons constaté que le T. R. moyen de la boule d’œdème est de 37 minutes pour l’avant-bras et de 34 minutes pour la jambe. Nous admettons donc que l’absorption est accélérée au-dessous de 30 minutes. Le tableau ci-contre résume les résultats obtenus.

Numéro de Cause Temps de résorption

l'observation d’hospitalisation Av. bras; jambe. 1 Prolapsus Aya 30?

2 Fracture 41° 38° 3 Hernie ombéli- 10 30?

4 Métrite [cale 48° 43° 5 Salpingite 33° 30° 6 Salpingite 32° 31° 7 Métrite 45° 42° 8 Fracture 33! 30!

HOT SN NOVELL ER 0e LME. 31° 34°

Nous avons alors expérimenté chez des femmes enceintes à la fin de leur grossesse pour constater d'emblée les modifications des plus importantes. Voici résumé dans un tableau les résultats obtenus.

Numéro de Etat de Temps de résorpt.

l’observat. oedèmes Av. bras. Jambe.

9 pas d'oedème. 14 9" 10 — 14 18’ AL — 14° 10° 12 12° 10° 13 — di7e 15° 14 — 294 13° 15 oed. m. inf. ES 1h33 16 oed. m. inf. et sup. : 228 2 47 et oed-m- tint: 162 2 18 pas d’oedème. 14° RU 19 leg. oed. m. inf De 44% 20 leg. oed. m. inf 42 10° 21 gros oed. m. inf. 15! 4° 22 gros oed. m. inf. et sup. oi 23 gros oed. m. inf. 412 3 24 gTos oed. m. inf. et, sup. 7 2 ÉD S MM ONENNE Le RTE CENTRES 1127 9°

Donc, dans le courant du 9ème mois, ou à la période ultime de la grossesse, nous avons trouvé un raccourcissement net du T. R. de la boule d’œdème intradermique. Ce raccourcissement est d'autant plus accentué que la femme enceinte présente de plus gros œdèmes.

Ayant fixé ce point, nous avons alors essayé d'établir vers quelle époque de la grossesse cette diminution commençait à se manifester.

Grossesse jusqu’au deuxième mois.

Numéro de Etat des Temps de résorp.

l’observat. oedèmes. av. bras. jambe.

ARR ete CC OR LE De EP ANS PRE A8 XP 45° 39"