CHAPITRE PREMIER

Rappel des conditions étiologiques du tétanos

On distinguait autrefois plusieurs variétés de tétanos : le lélanos chirurgical où traumalique, consécutif aux traumatismes accidentels ou opératoire ; le {élanos spontané, dit médical, rhumatismal, a frigore, distinct du premier, en ce sens que l’on ne retrouvait pas de porte d'entrée apparente du bacille ; enfin, le {élanos puerpéral, le trismus des nouveau-nés, qu'on classait à part, car il survenait pendant l’évolution d'une plaie physiologique. Vaillard conserve encore celle division, mais il fait remarquer qu elle n'est utile qu'au point de vue clinique, le tétanos demeurant toujours unique dans son essence et présentant une évolution identique, que l'on retrouve ou non la solution de continuité ayant permis au bacille de pénétrer dans l'organisme.

. Dans notre étude, nous ne nous occuperons que du létanos chirurgical accidentel, et nous croyons utile de résumer, au début de ce travail, les conditions dans lesquelles cette redoutable maladie est susceptible de se développer. Les classiques les divisent en trois groupes, suivant qu'elles se rapportent à la blessure, au blessé, ou au milieu. Le plus important de ces groupes est manifestement celui qui a trait à la blessure.

Les plaies les plus variables peuvent se compliquer de tétanos, depuis les simples écorchures, les simples piqûres, ne s'étant même pas accompagnées d'hémorragies, jusqu'aux vasles plaies contuses, avec énormes délabrements qui se voient dans les grands traumatismes des membres. Mais ce-

PRE pendant, certaines plaies paraissent y prédisposer plus que d'autres, soit par leur siège, soit par leur nature.

Par leur siège. — Les blessures des extrémités, si fréquentes dans les accidents du travail, sont les plus dangereuses. Vaillard signale que sur 1.751 cas de télanos, 41.5 % ont été consécutifs à une plaie du pied ou de la main. D'après lui, quelques documents élèvent encore celte proportion à 50, 60 et même 80 %. Par ordre de fréquence décroissante, viennent ensuite les blessures dans la continuité des membres, de la face et du cuir chevelu, puis eelles des organes génitaux. De l'avis unanime, les plaies du tronc jouissent d'une immunité marquée.

Par leur nature. — Ce sont les plaies étroites, prolondes, anfractueuses qui sont les plus redoutables. Les écrasements, les arrachements, les fractures ouvertes, surtout lorsque Îles fragments ou les lambeaux ont été souillés de boue ou de terre, les plaies articulaires, favorables à la stagnation des produits septiques, se compliquent fréquemment de tétanos. Et il est curieux de remarquer que ce sont souvent des

plaies en apparence insignifiantes, comme une piqûre un peu.

profonde de la main ou du pied, que l’on retrouve le plus souvent comme causes occasionnelles d'un tétanos mortel. Mal soignées, peu exposées à l’action bienfaisante de l'oxygène, ces plaies laissent le bacille évoluer à son aise.

Ce que l'on sait de l'étiologie du tétanos rend tout à fait secondaires les causes inhérentes au blessé. Il suffit qu'une ‘plaie ait été contaminée par le bacille de Nicolaïer, pour que le tétanos puisse se développer. Nous ne retiendrons donc que ce fait que les hommes sont plus atteints que les femmes, car ils sont plus exposés aux traumatismes, et que c’est chez les adultes qu'on en rencontre le maximum de cas. Pourtant la profession peut jouer un certain rôle. Les gens les plus atteints seraient les charretiers, les garçons de ferme, les cultivateurs, les équärrisseurs. Verneuil fait aussi remarquer que, dans l’armée, les cavaliers sont plus atteints que les fantassins. Enfin, au point de vue de l'influence du milieu, il faut

Li Meet citer cerlains cas de vérilables épidémies de lélanos, favorisées par l'encombrement (mauvaise hygiène, état de réceplivité).

Toutes ces causes, importantes pour les anciens auteurs et minutieusement étudiées par eux, perdent de leur intérêt devant les découvertes bactériologiques démontrant l'existence d'un agent pathogène spécial. Toutes les théories anciennes (musculaire, nerveuse, humorale) s’effacent devant la théorie infectieuse ou microbienne. En 1884, Carle et Rattone montrent l'inoculabilité du tétanos ; la même année, Nicolaïer trouva le bacille dans la terre, le décrivit, bien qu'il n'obtint pas de cultures pures. Rosenbach, en 1886, retrouvant le même bacille dans la plaie d’un tétanique, démontra son rôle pathogène. De nombreux travaux confirmèrent ces données, mais ce fut Kitasalo, qui, en 1889, montra, au XVII Congrès de chirurgie allemand, des cultures pures, et décrivit les procédés d'isolement. :

Le bacille du tétanos se présente à nous sous la forme d’un bâtonnet mince, long de 3 à 5 u, prenant facilement les couleurs d’aniline, restant coloré par la méthode de Gram, ct présentant à une de ses extrémités un renflement constitué par une spore, facilement colorable, et contribuant à lui donner sa forme caractéristique de bacille en clou, bacille en épingle. Au point de vue biologique, c'est un anaérobie strict, cultivant bien dans l'H ou dans le vide, mais se développant mal dans l'acide carbonique à saturation. Il pousse sur tous les milieux, surtout sur les milieux glycosés et la température eugénésique varie de 36° à 38. Il liquéfie la gélatine, trouble le bouillon, et les cultures répandent une odeur nauséabonde (comme d'ailleurs presque tous les anaérobies), qu'on a comparée à la corne brûlée. Les bacilles, et surtout les spores, présentent une résistance considérable aux divers agents physiques. Les spores ne sont tuées que par une ébulliion de plus de 5 minutes, ou par un chauffage sec à 110° de plus de 15 minutes. Son habitat ordinaire est le sol. Verneuil avait considéré le cheval comme presque nécessaire au

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développement du jétanos. Mais il ne consilue qu'un lieu de passage, comme d'ailleurs tous les herbivores. L'animal de choix pour les inoculations est la souris. |

Ces quelques lignes rapides de la biologie du bacille de Nicolaïer nous expliquent facilement, et sans qu'il soil nécessaire d'y insister, comment les plaies anfractueuses, étroites, profondes, où le bacille se trouve à l'abri de l'air, pourront, après l'inoculation téfanique, favoriser le développement de ce: microbe. Et aussi comment toutes les plaies souillées de terre, de boue de rues, de crotlin, seront celles exposant le plus à cette terrible maladie. | |

Il est un fait curieux dans la biologie du tétanos : c'est que si l'on injecte des spores pures, débarrassées de toxines, à un cobaye, par exemple, l'animal n'éprouve aucun trouble, ne présente aucun phénomène lélanique. C’est qu'il faut, pour que le tétanos clinique se déclare, que l'activité des leucocytes soit dérivée. Toutes les causes empêchant l’arrivée des leu-. cocyles ou détournant leur action (microbes associés, corps étrangers) sont favorisantes. Et ces conditions sont réunies au plus haut degré dans la souillure des blessures par la terre. Es

Le bacille resle cantonné au point d'inoculation. H peul même y disparaître. Il n'agit pas par ses toxines, qui son d'ailleurs extraordinairement puissantes. Briéger, en 1887, l’assimilait à un alcaloïde, et avait même séparé trois sortes de toxines : la lélanine, la tétanotoxine et la spasmoloxine.

Knud-Faber, en 1890, montra toutes les analogies qu'elle présente: avec les diastases : elle est détruite comme elles à 90°, est retenue par les filtres Chamberland. Les recherches parallèles menéës sur le bacille de la diphtérie ne pouvaient qu'aboutir à une comparaison entre les deux microbes : Tizzoni et Caltani, Vaullard et Vincent, montrèrent l’analogie des toxines. ace

La toxine létanique est extrêmement active : le cheval succombe à l'injechon de 1/10° de centimètre cube de culture filtrée. Vaillard a retrouvé celle loxicilé dans le sang de

ne AO sujets ayant succombé au tétanos. Elle agit sur les nerfs sensiifs, mais son mode d'action n’est pas nettement élucidé. Wassermann, par son expérience si connue, avait montré l'affinité qu'elle présente pour les cellules nerveuses. Courmont et Doyon, insistant sur la période d'incubalion, nécessaire même à la toxine pour produire des accidents, émirent l'hypothèse, en 1893, que le poison tétanique ne serait qu'un ferment soluble dénué de toxicité par lui-même, mais capable de déterminer une fermentation de certaines substances de l'organisme, d'où résulterait la véritable toxine. Uschinsky et Conrad Brunner ont infirmé les expériences servant de bases à cette hypothèse. Vaillard n’a jamais pu les-vérifier. Quoi qu'il en soit, la toxine est essentiellement un poison du système nerveux. Injectée ou produite dans un foyer traumatique, elle arrive aux centres nerveux par deux voies, comme l’a démontré Marie en 1897, par. le sang, d'où des cellules nerveuses la retirent grâce à leur affinité élective ; par les filets nerveux périphériques, qui s'imprègnent de toxines et la conduisent jusqu'aux autres, comme cela se voit dans le tétanos céphalique de Rose, où coexistent une paralysie faciale et une contracture des muscles masticateurs.

Il nous faut dire un mot du tétanos dit médical, car, bien qu'il sorte de notre sujet, on peut rencontrer des cas de tétanos se développant -après des traumatismes ne s'étant pas accompagnés de plaies. Ce sont ces cas que l’on constate après des fractures fermées, de violentes contusions, où la pénétration du bacille paraît mexplicable. D'ailleurs, ces cas se présentent aussi après des manœuvres thérapeutiques. C’est ainsi qu'on a cité des létanos mortels après des injections de quinine, de sérum gélatiné surtout. Dans cette dernière féventualité, on avait eu de la tendance à incriminer les gélatines ayant servi à la préparation des sérums et insulfisamment stérilisées. Mais cette explication n'est plus plausible dans les cas d'injections de substances ne pouvant pas être contaminées par le tétanos au cours de leur préparation (sulfate de quinine, essence de lérébenthine). Les travaux de