CHAPITRE V

L'isolement individuel ou atypique a été mis en pratique dans tous les pays, plus ou moins fréquemment. Tantôt le malade est soigné dans sa propre maison, sous la surveillance de safamille qui le soustrait autant que possible aux influences nocives qui ont pu jouer un rôle dans le développement de ses troubles mentaux. Dansce cas, on cherche à modifier le milieu ; mais, à part quelques exceptions, ces modifications sont rarement suffisantes, les causes d'excitations persistent, et on voit souvent la maladie s'aggraver. On peut dire qu'en général le traitement dans leur propre maison ne convient qu'aux aliénés auxquels l'isolement n'est pas nécessaire. Quant à l'assistance à domicile, elle ne s'applique guère chez nous qu'à quelques caté-

gories d'incurables, aux imbéciles, aux déments. Elle ne présente aucun inconvénient dans les familles pour lesquelles le malade n'est pas une cause de gêne ; mais quand les familles sont trop misérables, il n'en est plus de même, et il est à craindre que la subvention charitable qui leur est accordée soit, en l'absence de toute inspection efficace, déviée de son but. Le secours à domicile des aliénés, préconisé en France par Billod (1), y a trouvé peu de partisans.

D'autres fois, l'aliéné est transplanté et soigné dans une maison étrangère ; dans ces conditions, l'isolement est effectif; mais l'entretien et la surveillance ne sont pas toujours désintéressés, et quand ce régime est appliqué en dehors de la surveillance administrative et judiciaire, il est sujet à bien des abus.

Toutefois, ce mode d'assistance est, comme nous allons le voir, susceptible d'une organisation régulière.

Le système sur lequel je me propose d'insister

(1) Billod, />^^s• maladies mentales, 1882, l. Il, pp. 182,190.

maintenant, mène aux mêmes conclusions que l'étude du système colonial ; mais il montre peutêtre mieux dans quelle proportion l'assistance dans les maisons privées peut être appliquée.

Depuis que Conolly a montré dans quelle mesure on peut restreindre les moyens de contrainte, le traitement des aliénés dans les maisons privées a été souvent préconisé dans le Royaume-Uni, et la plupart des livres classiques anglais enseignent que bon nombre des vésanies aiguës, et en particulier les formes mélancoliques sans tendances suicides ou homicides, peuvent y être soignées avec succès. Parmi les autorités qui parlent dans ce sens, on peut citer MM. Bucknill et Tuke (Psychological medicine), et M. Maudsley (Presidential address to the medlco-psijchological association, 1871). «Si vous pouvez, dit M. Glouston (1), traiter un malade en dehors de l'asile et qu'il guérisse, c'est mieux pour vous et ])our lui. » Aussi le séjour dans les maisons privées a-t-iljoui d'une grande faveur dans le traitement des ma-

(1) Clouston, Clinical L&ctures on mental cliseases,2^ édil. 1887, p. 29.

oO LES ALIÉNÉS ISOLÉS DANS LES HABITATIONS PRIVÉES

lades aisés; mais le cottage-system appliqué aux aliénés pauvres a eu moins de succès, en Angleterre du moins. Des plans d'asiles-cottages ont été proposés à plusieurs reprises (1) ; mais ces projets n'ont pas abouti pour la plupart, bien que les essais de ces sortes d'asiles paraissent avoir donné de bons résultats, particulièrement pour les convalescents, entre les mains de M. Mould, médecin de l'asile de Cheadle (Manchester) (2). L'assistance des aliénés pauvres dans les maisons privées est loin cependant d'être inusitée en Angleterre : dès 1864, 6,638 aliénés pauvres vivaient dans ces conditions (81,6 7o chez leurs parents, 18,4 °/o chez des étrangers) (3); mais

(i) Tôlier, Suggestions for a cottage asyhim {Journal of mental science, 1864^, p. 342). — Robertson, On several means ofproviding the yearly increase of pauper lunatics {ibid., 1865, t. X, p. 486). — Hawkins, Â plea for convalescent homes in connection ivith asylams for insane poor [ibid., 1871, p. 107), etc.

(2) Forty first report of the Commîssioners in Lunacy (1887, p. 313). — Journal of mental science y \iSSO, t. XXVI, p. 336, 449.

(3) Arthur Mitchell, The Cure and Trealment of the insane poor, wilh spécial j^^e£QX£U£&MlJ]ie insane in private dwellings, [Edinbi

si le système se développe spontanément, ce n'est pas qu'il soit activement préconisé par les autorités compétentes.

En Ecosse, au contraire, le traitement des aliénés dans les maisons privées prend chaque jour une nouvelle extension sous l'impulsion du conseil de surveillance (General Board of Commissioners in Lmiacy). Le livre d'Andrew Combe (l) a peut-être beaucoup contribué à ce résultat en enseignant la nécessité de l'exercice de toutes les fonctions et en particulier des fonctions psychiques, pour éviter ou pour retarder la déchéance définitive, nécessité dès longtemps connue par les médecins écossais, car il y a plus d'un demi-siècle que Mackintosh avait organisé le travail professionnel à l'asile de Dundee.

En Ecosse, l'Etat n'exerce aucun contrôle sur les aliénés non indigents, tant qu'ils résident dans leur famille, et s'il n'y a aucune raison de supposer qu'ils y soient négligés ou maltraités; il

(4) Observations on mental dérangement (1831), nouv. édit., 1887, par Arthur Mitchell.

n'intervient que lorsque le malade est traité dans une maison privée, moyennant profit, ou lorsque la maladie dure depuis plus d'un an et nécessite des mesures de coercition; ou encore lorsque le malade possède des biens qui ont été placés par une cour sous la protection de la loi. Le placement d'un aliéné dans une maison étrangère, moyennant rétribution, nécessite une ordonnance du shérif, ou une autorisation du Board in Limacy, obtenue dans un délai de quinze jours. Quant aux aliénés indigents, lorsqu'un officier de charité apprend qu'il en existe un dans la paroisse, il est tenu d'en informer le bureau des Commissionnaires dans un délai de sept jours, sous peine d'une amende de 250 francs; le bureau reçoit en outre une liste nominative des aliénés indigents qui existent dans toutes les paroisses, et l'indication des maisons où ils sont placés.

Le Board in Lunacy est chargé depuis la loi de 1857 (1) de veiller sur les aliénés placés dans les

(1) Cf. Foville, la IJgislallon relative aux aliénés en Angleterre et en Ecosse, 1883 (annexe du rapport au Sénat par M. Roussel).

maisons privées aussi bien que sur ceux des asiles. Les personnes qui désirent recevoir plus d'un aliéné doivent être munies d'une licence spéciale qui leur est accordée gratuitement avec l'autorisation du bureau, par une ordonnance du shérif: elles ne peuvent recevoir plus de quatre malades. Ces aliénés doivent être visités au moins une fois par an par les commissionnaires ou par leurs délégués (inspecteurs médecins), qui multiplient leurs visites suivant les nécessités : ce n'est que par tolérance que les malades des îles de l'ouest ne sont visités que tous les deux ans. Les gardiens ou nourriciers doivent conserver un livret personnel de chaque malade; et ce livret, où sont inscrites toutes les allocations en nature, est visé par le Commissionnaire qui s'assure que le médecin de la paroisse a fait ses visites trimestrielles et a noté l'état physique et mental de l'aliéné; il vérifie aussi la régularité des visites bisannuelles de l'inspecteur des pauvres, auquel il fournit des indications sur ce qu'il convient de modifier. Le Commissionnaire fait en outre au bureau un rapport individuel sur chaque malade : ce rapport

peut donner lieu à des instructions spéciales si elles sont jugées nécessaires. Dans les cas oii les garanties d'un traitement convenable font défaut, et dans ceux où il semble que le séjour dans un asile pourrait être utile pour favoriser la guérison du malade ou au moins pour améliorer son état, Tautorisation de séjour dans une maison privée est retirée. S'il s'agit d'un indigent, les Commissionnaires prescrivent de leur autorité le placement dans un asile; s'il s'agit d'un aliéné non indigent, ils recommandent à sa famille ou à ses amis de prendre cette mesure. Dans la pratique, ce mode d'inspection par les Commissionnaires, le médecin de la paroisse et l'inspecteur des pauvres paraît suffisant. Il faut ajouter d'ailleurs que les aliénés placés dans les maisons privées sont sous la surveillance constante du public, qui peut laisser échapper de petites négligences, mais auquel on ne peut cacher des faits graves qui sont quelquefois dissimulés dans les asiles.

A l'époque où les aliénés ont été soumis à l'inspection du Board in Lunacy , l'installation dans

les maisons privées laissait beaucoup à désirer, et les Commissionnaires envoyaient fréquemment dans les asiles les malades mal soignés. 11 en est résulté que, de 1857 à 1876, le nombre des aliénés traités dans les maisons privées diminuait peu à peu. L'un des Commissionnaires, M. Arthur Mitchell, dans un livre fort intéressant, en même temps qu'il signalait les inconvénients de ce système d'assistance, montrait la voie des perfectionnements (1). 11 semble que ce soit à lui qu'est due en grande partie la transformation qui s'est opérée graduellement; les installations sont devenues meilleures, les nourriciers ont mieux compris leurs devoirs, et depuis 1878, le nombre de cette catégorie de malades s'est considérablement élevé : en 1878, 1,385 aliénés pauvres étaient traités dans les maisons privées, au 1^' janvier 1888, il yen avait 2,270. En outre, 132 malades non indigents sont traités dans les mêmes conditions. Le nombre total des aliénés en Ecosse étant à la même époque de 11,329, on voit que 22,8 7o jouis-

(1) Arthur Mitchell, The insane in private divelliugs ; In-S-^; Edimbourg, 1864.

o6 LES ALIÉNÉS ISOLÉS DANS LES HABITATIONS PRIVÉES

sent du patronage familial ; Fauteur du rapport à la commission sénatoriale n'était donc pas autorisé par les faits à dire que ce système de traitement ne peut s'appliquer qu'à des cas exceptionnels.

Le nombre des aliénés traités dans les maisons privées varie beaucoup suivant les comtés : cette différence tient à ce que, les aliénés étant entretenus par la paroisse, les paroisses les plus pauvres cherchent les procédés les plus économiques, et d'ailleurs, elles éprouvent plus de difficultés, en raison de leur éloignement, à envoyer leurs malades dans les asiles. Aux îles Shetland, sur 92 aliénés, 50 sont dans des maisons privées; dans le comté d'inverness, il y en a 192 sur 393; dans le comté de Caithness, 71 sur 148.

D'ailleurs, il faut diviser en deux groupes les aliénés traités dans les maisons privées; les uns n'ont jamais été placés primitivement dans les asiles; les autres en sont sortis non guéris. Le nombre des malades de ces deux catégories varie suivant les régions. Ceux de la seconde sont plus nombreux dans les régions où les communications

sont faciles et peu coûteuses; ceux de la première sont plus nombreux dans les autres régions : c'est ainsi que, en 1887, dans le comté de Caithness, 10 sur 24 cas nouveaux ont été laissés dans les maisons privées, dans le comté d'inverness, 21 sur 45.

En général, les malades sont disséminés dans des localités plus ou moins éloignées. Dans quelques villages cependant, les maisons licenciées s'accumulent pour former des petites colonies. Dans le comté de Fife qui reçoit un grand nombre d'aliénés pauvres d'Edimbourg, les villages de Kennoway, de Star, de Thornton, d'Auchtermuchty comptent respectivement 65, 40, 29, 14 malades. Dans le Perthshire, le village de Gartmore en contient 50, celui de Scone, 12; d'autres accumulations se rencontrent à Balfron (Stirlingshire), à Ballantrae (Ayrshire). Les malades sont placés de préférence dans les districts ruraux et chez les petits cultivateurs; mais lorsqu'ils ont un métier, on les place volontiers chez un gardien qui exerce la même profession, sachant bien qu'ils ont d'autant plus de chances d'être bien traités qu'ils sont plus utiles.

o8 LES ALIÉNÉS ISOLÉS DANS LES HABITATIOKS PRIVÉES

A mesure que la surveillance devient plus eflicace et que lassistance à domicile s'améliore, il se fait une modification intéressante dans la proportion des différents cas ainsi traités. Les rapports successifs des Commissionnaires nopntrent que la proportion des imbéciles, des idiots, des déments, qui sont toujours les plus nombreux, diminue progressivement : de 87 7o en 1865, elle est tombée à 86,5 en 1867, à 77,8 en 1881, etc. Peu à peu un plus grand nombre de malades encore actifs des asiles sont appelés à bénéficier du traitement de famille ; il arrive quelquefois que le changement amène une modification favorable dans leur état mental, ou même la guérison» Les asiles peuvent se débarrasser d'un certain nombre de malades inoffensifs, mais incurables, qui n'ont plus rien à attendre du traitement médical ; il en résulte une économie sur le prix d'entretien, et on évite la construction de nouveaux asiles (1). L'élimination

(1) Dans le dernier rapport annuel de l'asile de Fife et Kinross,M. Turnbull fait remarquer que si les malades ainsi assistés avaient continué à vivre à l'asile, sa population serait actuellement plus nombreuse de 15 ^/o (Rapport de 1888j p. 14).

de ces malades actifs permet d'employer dans Tasile d'autres malades qu'on aurait laissés sans occupation, et qui tirent profit à tous égards de l'exercice qu'on leur procure.

Les malades des asiles ne sont pas toujours placés d'emblée définitivement dans les maisons privées; ils sont souvent préalablement placés en congé, à titre d'essai, pendant un certain temps.

L'assistance, dans les maisons privées, des aliénés « inofifensifs et incurables » a pour but plutôt la garde que le traitement; il ne faut donc pas s'étonner si le nombre des guérisons est peu élevé; il est cependant intéressant de relever le pourcentage moyen des guérisons et de la mortalité dans les divers établissements de l'Ecosse où Ton reçoit des aliénés (1).

Guérisons. Mortalité.

Asiles royaux et asiles de comté.. . 40,10/0 7,9 0/0

Asiles privés 26,5 — 5,1 — ^

Asiles de paroisses 38,8 — 9,7 —

Quartiers de poor-liouses .... 6,3 — 3,8 —

Maisons privées 5,0 — 4,1 —

(1) Thirtieth annual Report of the yeneral Boavd iu Lunacij for Scotlmidy 1888.

On voit, par ces chiffres, que si les guérisons sont peu nombreuses, comme on devait s'y attendre, la mortalité est aussi très faible parmi les aliénés traités dans les maisons privées.

Malgré ses avantages, l'assistance dans les maisons privées n'était pas générale en Ecosse. Une des plus importantes paroisses, Barony Parish, Glascow, comprenant 2^^641, §09 habitants avec six cent trente-trois aliénés au 1"" janvier 1888, avait résisté à l'adoption de ce système. Mais lorsque le magnifique asile de Woodilee (Lenzie), qu'elle avait ouvert en 1873, est devenu insuffisant, elle s'est livrée à une enquête très minutieuse de la question, enquête en tous points favorable; et, depuis trois ans, elle s'est convertie au boardingout. Le rapport spécial de la paroisse, publié en décembre 4885, donne les chiffres suivants relatifs au prix d'entretien des malades dans l'asile de Woodilee et dans le village de Balfron (i).

{V) Barony jjarochial Board : Reporl by subcommillce on harmless and incurables cases, 1885.

Dans

Dans

les maisons

. l'asile.

privées.

Nourriture et entretien Fr. .

Logement

Habillement .......

. 0 sr,

Surveillance, soins médicaux .

Par semaine . . . .

La com])araison était assez significative; aussi, sous Fimpulsion énergique de M. Motion, la paroisse a fait placer en deux ans soixante-dix-huit malades dans les maisons privées. L'économie est moins importante si on considère les asiles moins bien construits etentretenus que celui de Woodilee ; mais, prise en général, elle est cependant considérable. Jusque dans ces dernières années, le prix d'entretien des malades assistés dans les maisons privées était en moyenne d'un franc par jour, celui de l'entretien dans les quartiers spéciaux de Poor Houses étant de 1,25 et celui des asiles 1,80.

D'après ce qui précède, on peut juger que les conclusions de M. Fraser sur les avantages

du private dwelling System sont parfaitement justifiées :

1° 11 pourvoit à l'assistance des aliénés inoflPensifs, incurables et faciles à administrer, sans nécessiter la construction d'asiles coûteux, et il tend à prévenir l'accumulation contre nature d'un grand nombre de fous;

2° L'entretien des aliénés ainsi assistés coûte moins que dans les asiles ;

S'' 11 rend à un grand nombre d'aliénés leur entourage naturel et des soins familiaux qui augmentent leur confort, leur satisfaction et leur bonheur et les maintient en bonne santé physique, comme le montrent les tables de la mortalité ;

4'' Il donne à un certain nombre d'aliénés le moyen de pourvoir à leur propre entretieii. Il est donc à la fois avantageux aux aliénés et aux contribuables, sans compromettre la sécurité publique.

On peut ajouter que les accidents ne sont pas plus nombreux dans les maisons privées que dans les asiles. Les évasions sont rares. Quant aux accidents sexuels, ils ne sont pas non plus nom-

breux, puisqu'on n'en relève que deux clans le dernier rapport; on pourrait les rendre plus rares encore en poursuivant les complices contre lesquels la loi est armée.

L'extension du private dwelling System aurait en outre l'avantage de rendre les asiles à leur véritable destination. Les asiles d'aliénés deviendraient des hôpitaux comme les autres, d'où les malades doivent sortir lorsqu'ils n'ont plus rien à attendre des soins du médecin. L'élimination des malades incurables permettrait au médecin de consacrer plus de temps et d'attention aux malades susceptibles de profiter de ses soins. Dans les hôpitaux ordinaires, lorsqu'un malade est re= connu incurable, ou a retiré du traitement tout le bénéfice possible, il est rendu à sa famille ou à l'administration qui pourvoit à son assistance ; il devrait en être de même dans les asiles d'aliénés, sauf les cas où les malades sont dangereux pour la sécurité publique.

Les principales conditions de l'application du système sont : 1" le choix des malades; 2° le

6i LES ALIÉ>ÉS ISOLÉS DA^S LES HABITATIONS PRIVÉES

choix des gardiens; S*" une convenable inspection officielle.

Le private divelling System s'applique en particulier aux malades inoffensifs et incurables, aux aliénés par défauts congénitaux, aux déments ou aux vésaniques chroniques, à condition que ces malades ne soient dangereux ni pour eux-mêmes ni pour les autres, qu'ils n'offensent pas la morale publique et qu'ils ne courent aucun risque sexuel. Quelquefois le placement dans les maisons privées, d'un malade maintenu depuis longtemps dans l'asile, a une action tonique (1) qui n'est pas à dédaigner.

Le choix des gardiens paraissait, a priori, présenter de grandes difficultés. En pratique, il en présente fort peu en raison du grand nombre de candidats qui permet de choisir les plus convenables et les moins pauvres. A l'origine, la plupart des malades étaient assistés chez quelqu'un de leurs parents ; les choses tendent à se modifier

(1) Tunibull, Some remarlis on Boardmg but as a mode of provision for paiiper insane (Joiirn, of méditai science, octobre 1888).

sur ce point; tandis que le nombre des malades assistés dans leurs familles diminue, celui de ceux qui sont assistés par des étrangers augmente. Le dernier rapport du docteur Lawson, « deputy commissioner », montre d'ailleurs que les soins donnés par les étrangers sont en général plus satisfaisants. Lorsque le service de l'inspection n'avait pas encore atteint tout son développement, on a pu faire un certain nombre d'objections à l'assistance dans les maisons privées et opposer au système le monis grand bien-être que dans les asiles, la monotonie de la vie par l'absence de distractions dont les malades jouissent dans les asiles à portes ouvertes. M. Batty Tuke faisait remarquer en 1870 que certains malades placés dans le village de Kennoway regrettaient le régime de l'asile (1) ; les conditions ont dû se modifier depuis ; dans les visites que j'ai faites au même

(d) J.-B. Tuke, Objections to the cottage System of treatment fort limatics as it now exists, and suggestions fort its improvement and élaboration (Edinb., Md.Jour.^ avril 1868. — The cottage System of management of lunatics as praclised in Scotland, etc. (Journ. of mental science^ janvier 1870, p. 524.)

village avec M. Turnbull, je n'ai trouvé que des malades affirmant catégoriquement leurs préférences pour leur régime actuel (1). Ce régime est en effet pour l'habitat, le vêtement, Falimentation, conforme à leurs habitudes antérieures, et ils sont plus intéressés par ce qui se passe autour, d'eux que par la vie réglée des asiles.

La surveillance organisée comme nous l'avons vu paraît parfaitement suffisante ; d'ailleurs, les visites des Commissionnaires ou de l'inspecteur des pauvres peuvent être multipliées suivant les besoins. Les petites agglomérations facilitent le travail de l'inspecteur des pauvres et des médecins et favorisent la régularité de la surveillance ; il établit une heureuse rivalité entre les gardiens et paraît goûtée par beaucoup de malades. Toutefois ces accumulations ne doivent être encouragées que tant qu'elles ne constituent pas une gêne pour les habitants ; et c'est avec raison que le

(1) M. Hack Tuke qui a aussi visité Kennoway en 1888 ne formule aucun reproche à ce mode d'assistance [Boarding oui of paiiper lunalics in Scotland ; The Journal of mental science^ 1889, janv., p. 503).

SYSTÈME Écossais 67

Board in Lunacy tend à limiter le nombre des « licences » dans les villages où les agglomérations ont une tendance à devenir trop nombreuses. Les agglomérations se prêteraient mieux à l'éducation professionnelle des gardiens, auxquels les médecins de paroisse ou les inspecteurs des pauvres pourraient faire des cours élémentaires d'hygiène analogues aux cours d'hygiène faits aux infirmiers dans certains asiles, et dont profiterait le reste de la population. M. Batty Tuke, dans ses ce objections », avait proposé de placer les malades dans des villages voisins des asiles et de les laisser sous la supervision du médecin en chef de l'asile, qiii pourrait juger si le cas convient au système, si le gardien est capable de faire son devoir, etc. Ce genre de supervision, qui rapprocherait le private divelliiig System des colonies annexées aux asiles, pourrait être adopté pour les petits asiles ; mais il paraît impraticable pour les grands asiles, où les médecins en chef, absorbés par leurs devoirs d'administrateurs qui les transforment déjà en gros fermiers et les forcent trop souvent à négliger la partie médicale de leurs

devoirs, sont incapables d'assumer une nouvelle charge. Cette surveillance médicale n'est d'ailleurs pas indispensable, puisque le système s'applique pour ainsi dire exclusivement aux incurables.

CBAPITRE Vl