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de ces énucléations étaient si élevées (60 à 40 %) que presque tous les chirurgiens l’abandonnèrent. Les expériences de LiTreN (1889) qui avaient fait’ penser que l’artère mésentérique supérieure était bien anatomiquement une artère anastomotique, mais fonctionnellement une artère terminale, faisaient également rejeter cette méthode par crainte d’un sphacèle de l'intestin.

C’est ainsi que Rascx, en 1889, écrivait : « Ce serait une grosse faute que d’essayer d’énucléer ou d’exciser ces kystes, car en procédant ainsi on enlèverait le mésentère et, par ce fait, les vaisseaux nutritifs de l’intestin ». De même en 1890, ARÉKION, dans sa thèse, en restreint les indications. « Bien inférieure comme résultats à la marsupialisation, l’extirpation est peut-être plus tentante pour le chirurgien. Elle doit être irrévocablement rejetée, toutes les fois que le kyste est atteint ou lorsqu'il est partiellement situé près de l'insertion vertébrale du mésentère, c’est-à-dire au voisinage du plexus lombaire. L'opération en effet est laborieuse (elle a duré quatre heures dans l’un des cas de PÉAN), aussi observe-t-on très souvent la mort par choc ». Et en 1895, le professeur Gross écrivait : « la décortication devra toujours être le but du chirurgien, mais elle ne devra pas être obtenue à tout prix, mieux vaut

encore suturer la poche à la paroi que de produire de grands délabrements pour avoir la satisfaction de refermer l’abdomen ».

En 1898, BÉGouIN la considère également comme la méthode « idéale » mais, écrit-il, « sa mortalité dépasse tellement celle de la marsupialisation qu’on ne devra l’entreprendre que dans les cas où il est évident que son exécution sera facile ».

En 1905, Broca qui la préconise déjà, non seulement comme la méthode idéale, mais encore comme « la méthode de choix », recommande cependant la prudence. « Il vaut mieux, s’il y a contact intime de la paroi kystique ‘et de l'intestin, ne pas chercher à faire une dissection complète et laisser en place un peu de la poche, car on sait combien sont alléatoires les sutures intestinales du bord mésentérique ».

Puis, à la suite des progrès de la technique chirurgicale et des expériences de LAGANE (1911) qui démontrèrent, contrairement à celles de LITTEN, que l’artère mésentérique supérieure était bien une artère fonctionnellement anastomotique, l’énucléation fut de nouveau considérée par presque tous les chirurgiens, comme la méthode de choix. Cependant, tandis qu’en 1912 Souricoux la recommande dans tous les cas, quitte à la terminer par une résection intestinale « si au cours de l’opération on a été amené à lier l’arcade

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mésentérique sur une étendue de plus de quatre à cinq centimètres », ProusT et Monop, la même année, la déconseillent quand elle ne peut se faire sans porter atteinte aux vaisseaux nourriciers de l'intestin et lui préfèrent alors la résection d’emblée de l'intestin et du mésentère. La même année, PAKoOwWSKY se montre un ardent défenseur de l’énucléation dans les kystes dermoïdes du mésentère. ;

Jusqu’à ces dernières années, presque tous les chirurgiens qui s'étaient occupés de la question, Bav- MANN (1923), LEMONIET (1924), MATHIEU (1926), FHYNXN (1930), SouLrPAuULT (1391), LÉONTE (1932), WARFIELD (1932), PETERSON (1932), Picot (1932), avaient reconnu que l’énucléation était la méthode de choix et recommandaient de toujours la tenter si elle pouvait se faire facilement.

Mais on tend actuellement, comme le montrent les observations récentes et les conclusions des thèses de VAcxER et de SOUEF (Paris, 1934), à abandonner de plus en plus cette méthode pour la remplacer par la résection en bloc du kyste et de l’anse intestinale adjacente.

Il n’existe pas de technique vraiment réglée pour réaliser l’énucléation. Après laparotomie médiane, le plus souvent, on extériorise le kyste. On se rend compte de ses rapports, de ses caractères anato-

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miques, du siège des nombreux vaisseaux qui l’entourent. Puis on pratique une incision sur la face du mésentère la moins vascularisée, incision parallèle à la direction générale des vaisseaux mésentériques. On évitera de prolonger cette incision jusqu’au voisinage immédiat de l'intestin, afin de ne pas blesser l’arcade vasculaire anastomotique. On recherche un plan de clivage et l’énucléation se fait plus ou moins facilement au doigt ou aux ciseaux. Dans la profondeur la dissection devient parfois difficile ; c’est pour la faciliter et surtout éviter de blesser les nombreux vaisseaux qui tapissent la face externe des kystes, qu’en 1926 MATHIEU a recommandé, en cas de difficultés, d'ouvrir le kyste. Aïnsi on reste plus facilement au ras de la poche dans la dissection profonde. Dans un cas de lymphangiome, ce petit tour de main lui a rendu de grands services. SOUBEYRAN, en 1911, avait déjà utilisé cette pratique pour faciliter l’énucléation d’un kyste dermoïde. On trouve le plus souvent dans la profondeur un pédicule vasculaire qui devra être sectionné. Le kyste énucléé, on vérifie l’hémostase et on suture la brèche mésentérique. L’abdomen est refermé sans draînage.

L’énucléation a été accusée de nombreux dangers.

On lui a reproché autrefois de déterminer un choc opératoire grave par les tractions exercées sur

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le plexus solaire, mais si l’énucléation est faite avec prudence, cet accident est excessivement rare. Pa- KOWSKY croît même que les accidents qui ont été attribués à ces tractions étaient plutôt dûs à l’infection. Un autre reproche fait à cette méthode est de pouvoir donner lieu à des hémorragies secondaires, mais avec une bonne hémostase, cet accident n’est pas à redouter.

Les vrais dangers de cette méthode proviennent des difficultés que l’on rencontre au cours de certaines énucléations pour trouver un plan de clivage et libérer le kyste. En effet, tandis que le plus souvent comme dans notre observation, le kyste s’énucléait très facilement, il existe des kystes si adhérents aux feuillets du mésentère que l’on est obligé d’en faire une véritable excision. L'opération devient alors longue et laborieuse, et les risques de blesser soit l'intestin, soit de gros vaisseaux mésentériques, soit surtout l’arcade anastomotique deviennent très sérieux. C’est à la suite de ces énucléations difficiles que l’on doit apprécier la vitalité de l’intestin et que l’on est parfois obligé de compléter l’intervention par la résection de l’anse intestinale lésée ou privée de vascularisation. Au sujet de la blessure des vaisseaux mésentériques, SouLIGOUX, en 1912, à la suite des expériences de LAGANE répétées par PAKOWSKY, estimait