II. —— JA DÉNUTRITION ET LE SYNDROME HUMORAL DES FISTULES HAUTES

Un fait étonne lorsque l’on étudie le fléchissement de l’état général chez les malades porteurs d’une fistule haute du grêle, c’est la rapidité avec laquelle s’installe cette altération de l’état général. Elle n’est nullement comparable aux états d’inanition. Elle brûle les étapes au point qu’en neuf, dix jours le sujet atteint un état d’amaigrissement, de faiblesse, de cachexie, extrêmes. Quels sont donc les produits tellement importants qui s’échappent par cette fistule ? De nombreux auteurs ont étudié les perturbations humorales entraînées par une fistule intestinale haute chez le chien (Morton et Pearse, Walters, Kïlgore et Bollmann, Gosset, Binet et Petit-Dutaillis, Bottin).

19 Les animaux porteurs de fistules intestinales hautes ne vivent guère plus longtemps que ceux portant une occlusion au même niveau. Or, les fistules intestinales entraînent au niveau du sang des modifications d'ordre comparable, à savoir : une augmentation très importante de l’azote non protéique du sang et une chute des chlorures qui a été jusqu’à AA %, de la teneur initiale ; enfin, plus généralement, une déminéralisation nette (Bottin).

Cependant il faut noter que si le chlore tombe à un niveau plus bas dans les fistules, l’azote non protéique et l’urée du sang n'’atteignent point généralement les chiffres enregistrés chez les obstrués. La glycémie suit une courbe descendante comme dans la période de jeûne.

20 Si l’on étudie la teneur en eau des tissus, au cours des fistules intestinales on constate qu’elles déterminent une déshydratation extrêmement importante et qui atteint son maximum au niveau des muscles, de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. D'une manière générale, les pertes aqueuses et minérales vont en s’accentuant à mesure que la fistule évolue.

La perte des sécrétions gastriques, pancréatiques et biliaires entraîne donc une hypochlorurémie et une déshydratation intenses, concomitantes d’un amaigrissement, d’une cachexie extrême.

Plusieurs pathogénies ont été proposées pour expliquer cette chute des chlorures sanguins. L’une des plus vraisemblables est celle qu’ont donnée Gosset, Binet et Petit-Dutaillis (LIIIe Congrès pour l’avancement des sciences). Ils pensent que « la fistule intestinale, à elle seule, quand elle est haut située, c’est-à-dire séparée de l'estomac par une courte distance, peut fort bien déclencher une grosse perte de chlorures. On sait la forte teneur du suc gastrique en acide chlorhydrique, on sait aussi que le chlorure de ce suc est d’origine sanguine et que la quantité prélevée par la muqueuse de l’estomac est telle que certains auteurs, comme E. Lambling vont jusqu’à admettre que les 2/3 du chlore du liquide sanguin passent chaque jour par le suc gastrique pour être résorbés plus bas ». Or justement, la

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fistule intestinale ne diminue-t-elle pas cette résorption et cela d'autant plus qu’elle est plus haut située ?

Cette pathogénie expliquerait la chute des chlorures et la déshydratation du malade, mais Bottin pense que la mort survenant au cours d’une fistule intestinale n’est pas uniquement la conséquence de la déshydratation et de la déminéralisation. « Si on envisage une déshydratation et une déminéralisation poussées, éerit-il, la masse sanguine diminue, la pression artérielle tombe, la circulation sanguine et tissulaire se ralentit, par conséquent les produits de métabolisme cellulaire, produits dont certains sont hautement toxiques, ne sont plus qu'imparfaitement repris par le sang, d’où intoxication tissulaire ; et la partie reprise par le sang n’est plus qu'imparfaitement éliminée par les émonctoires et notamment par les reins en raison même de la déshydratation et de la déminéralisation ». Il en résulte une intoxication sanguine surajoutée à l’affaiblissement des malades ; et l’on comprend aisément leur fragilité et leur peu de résistance à une intervention chirurgicale.

Ces recherches aboutissent donc à conseiller l’administration de chlorure de sodium associée à une réhydratation intense, aux malades atteints de fistules intestinales hautes.

L'observation d’une de nos malades Mme Th... (Obs. XVI) est à ce point de vue extrêmement intéressante. Le soir et le lendemain de l'extériorisation de l’anse fistulisée elle recevait en goutte à goutte intraveineux 22 gr. de sel en solution à 4% ; puis les jours suivants 20 gr. et 15 gr. Devant le bon état général de la malade nous cessons les injections de sel intraveineux le quatrième jour. Les 4, 5

et 6° jours on ne lui fait que 500 gr. de sérum physiologique

sous-cutané et 500 gr. de sérum glucosé intrarectal. Le 7e jour, l’état général est nettement moins bon; on lui

refait alors 10 gr. de sel intraveineux, et, dans les heures

qui suivent, le changement est absolument manifeste ; la malade est nettement moins abattue, elle a l’impression de retrouver ses forces. Et chaque jour, jusqu’au deuxième temps que nous ne devions pratiquer que 10 jours après l'établissement de l’anus, nous renouvelons l'injection de