III. -— LA RÉINTERVENTION PRÉCOCE

Réintervenant sur un malade qui n’est plus en état de stercorémie, désintoxiqué, ayant reçu des injections de sel intraveineux qui ont remplacé ses chlorures sanguins déficients du fait de son occlusion puis de sa fistule, on se trouve dans de bien meilleures conditions que lors de l'intervention d'urgence.

Si nous étudions comment ont été traités les cas d’anus contre nature cités dans la thèse de Bardet (qui s’est fait le défenseur de la résection suivie d’entérorraphie immédiate) nous constatons que sur 13 malades, 5 sont morts (nous ne faisons pas état de l’obs. XXIV « où aucune cause de mort apparente ne put être retenue »).

Or, ces 13 cas se décomposent en : 5 cas d’anus siégeant sur la partie basse du grêle, et 8 siégeant sur la partie haute.

Les premiers (Obs. XI, XVII, XX, XXII, XXIII) ont permis, en l’absence de dénutrition, d’attendre de 33 à 63 jours pour pouvoir faire la cure de l’anus contre nature dans d’excellentes conditions. Tous les 5 ont guéri.

Les seconds qui se sont accompagnés rapidement d’une grave atteinte de l’état général, peuvent être divisés en deux groupes :

1° ceux qui n’ont été opérés qu'après le 14° jour Obs. XII, XIII, XIV, XV, XVI, XIX) donc 6 cas qui ont fourni 5 morts : soit 85 %..

29 ceux qui ont été opérés avant le 14° jour (Obs. XVIII et XXI), 2 cas, 2 guérisons.

Mourgue-Molines, Villa et Vidal ont pubhé un autre cas d’extériorisation réopéré le 11° jour et qui allait parfaitement bien lorsqu'une bronchopneumonie l'emporta 14 jours après la seconde intervention.

Notons que ces malades, opérés à une période où l'on n'avait pas encore insisté sur le rôle capital des injections salées hypertoniques intraveineuses, n'ont pu en bénéficier.

Enfin, c'est aussi précocement que fut réopérée la malade de l'observation XVI (réintervention le 10€ jour) et qui guérit sans complication.

Il convient donc d'opérer très précocement les anus siégeant haut sur le grêle, et nous insistons sur un signe qui précède dans ces cas l’altération de l’état général, à savoir l’'altération de la peau autour de l'anus. Si fréquents que soient les pansements, l'écoulement abondant, la macération, favorisent l'érosion de la peau ; elle prend vite un aspect infecté, sanieux. Ces lésions peuvent atteindre des dimensions considérables, causant des brülures pénibles empêchant tout sommeil. Si, devant cet état souillé de la peau, écrit D. Ferrey, on n'ose pas intervenir de crainte de péritonite, on laisse mourir son malade d'inamtion. Or, nous verrons plus loin que ces lésions d'apparence infectée sont, pour de nombreux auteurs « plus sales que septiques, plus répugnantes que dangereuses » (D. Ferrey).

L’altération de la peau se produisant avant l’altération de l’état général, chaque fois qu’elle apparaîtra dans les jours suivant une fistulisation du grêle, elle posera l’indication d’une réintervention précoce.

Tschmarke après l’étude de 32 observations de fistules du grêle pour occlusion, conclut que le malade se rétablit de son occlusion dans les huit premiers jours et que l’inanition commence à s'installer du 6° au 10€ jour, ce qui correspond

à ce que nous avons observé. Yovanowitch conclut de

même. Aussi, pensons-nous que le moment le plus favorable pour réintervenir dans les fistules et anus de la partie moyenne ou haute du grêle se situe entre le 5° et le 8° jour après la première intervention.

Au contraire, dans les fistules sans dénutrition importante, fistule de la partie inférieure du grêle, on n’a aucune raison de se presser pour opérer, et l’on peut attendre le relèvement de l’état général pour réintervenir si besoin est.

Choix d’une méthode de traitement.

Ainsi donc, ayant insisté sur :

— la gravité et l'insécurité de la résection intestinale suivie d’entérorraphie immédiate ;

—— la valeur de l’extériorisation de l’anse sphacélée ;

— le bénéfice que l’on pouvait attendre des injections intraveineuses de sel dans le traitement médical des fistules intestinales ;

— enfin sur la notion d’une réintervention très précoce dans les fistules hautes.

Nous avons en mains les éléments qui vont nous permettre de choisir pour chaque cas la thérapeutique qui nous semblera la meilleure. Choix qui sera guidé essentiellement par l’appréciation de deux facteurs :

—— l'atteinte de l’état général :

— les lésions locales.