LES NÉVRITES ASCENDANTES

Les névrites extensives ou ascendantes sont beaucoup plus douloureuses, beaucoup plus tenaces et plus graves.

La névrite ascendante peut, dans les cas les plus simples, se borner au membre primitivement atteint. Elle joue un grand rôle dans les irradiations douloureuses, les paralysies à distance. Elle peut se propager aux racines rachidiennes. Gilles de laTourette etChipault (1)

(1) G11.1.ES DR i.A Toijurttr Dt CiiiPAULT. — Presse médicale, 6 juin 189G.

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ont bien étudié cette phase radiculaire des névrites ascendantes traumatiques. Le brusque changement de caractère des crises douloureuses, leur topographie nouvelle sont caractéristiques de cette phase. Plus tard la névrite atteint le membre symétrique et quelquefois même les quatre membres. Elle détermine alors soit une véritable paralysie avec myélite diffuse, soit une forme de pseudo-tabes. La mort peut même survenir soit par des complications paraplégiques (escarres, cystite), soit par envahissement bulbaire.

Mais en général (et c’est là un fait très important pour le traitement), les névrites ascendantes, même les plus graves, finissent par se localiser, s’atténuer, se réparer en partie et même par guérir. La durée se compte par mois et par années. Mais la terminaison finale est souvent plus satisfaisante qu’on ne pouvait l’espérer au début. 11 importe donc, suivant le très judicieux conseil de Schwartz, de s’armer de patience et surtout d’éviter, sauf indications formelles (douleurs atroces par exemple), les interventions trop graves.

La névrite ascendante succède parfois à la névrite des moignons. Elle succède surtout aux plaies contuses, mâchées, aux sections incomplètes des nerfs, aux plaies infectées. La présence de corps étrangers (de grains de plomb de chasse en particulier) au contact des nerfs a été souvent signalée. Leur recherche peut être très facilitée par la radiographie. Les cicatrices vicieuses de briTlureSj de gélures peuvent êti’e aussi le point de départ de ces névrites. Lacompression par une bride fibreuse, un cal difforme, un fragment osseux, peut aussi fournir des indications opératoires importantes.

Les tares diathésiques générales : impaludisme, diabète, nervosisme interviennent aussi dans l’étiologie. Mais la plus importante de toutes est l’alcoolisme. Leudet, Gilbert Ballet (1) ont bien montré son rôle dans

(1) G. Rau.kt. — PresKp. inpiliralp, I.S avril 1890.

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certaines névrites traumatiques, dues à de simples compressions i)rofessionnelles.

Les premiers soins donnés dans les traumatismes des nerfs ont une grande importance pour prévenir la névrite. Il faut tout d’abord éviter autant que possible l’infection du foyer traumatique ou opératoire, mais il faut d’autre part éviter, suivant la remarque de Schwartz, le contact de solutions antiseptiques fortes avec les gros troncs nerveux. Les faits bien démontrés de névrites à la suite d’irritants locaux (injections trop profondes d’éther, d’éther iodoformé) montrent l’importance de ce conseil. Les corps étrangers devront être recherchés avec un soin minutieux. En liant les artères, il est fort important de ne pas comprendre un filet nerveux, si petit qu’il soit, dans la ligature.

L’apparition d’une douleur névralgique apparaissant vers le quatrième ou le cinquième jour du traumatisme est toujours une indication grave au point de vue du développement de la névrite traumatique. Charcot a bien montré la valeur de cette névralgie secondaire, distincte de la douleur initiale, pour le diagnostic. 11 importe alors de redoubler de précautions et surtout d’instituer un repos absolu, longtemps continué. L’immobilisation du membre dans une gouttière, conseillée par Weir .Mitchell, est indispensable dans tout traumatisme d’un gros tronc nerveux. Pour les traumatismes périphériques, on fera reposai’ le membre atteint sur un coussin parfaitement élastique bu sur un matelas d’eau. Une compression douce et régulière au moyen d’un pansement ouaté est également très utile.

Faut-il, dès cette période de début, employer des traitements plus énergiques : sangsues, révulsion par les vésicatoires ou par les pointes de feu, ventouses scarifiées, application de compresses glacées, vessie de glace, pinceau faradique? Weir Mitchell regarde tous ces moyens comme peu en rapport avec l’indication fondamentale : le repos alisolu du membre atteint. Le

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pansement ouaté rare paraît lui-mème supérieur aux enveloppements humides fréquemment renouvelés, enveloppements dont la valeur à une autre période est réelle. Pourtant on peut débuter par une application locale de sangsues, surtout s’il y a eu contusion d’un gros tronc nerveux. Ce moyen amène souvent une détente marquée.

Sitôt les jiremiers accidents disparus, l’électricité est certainement l’agent le plus puissant pour enrayer la névrite. Dans les formes à début chronique, elle sera naturellement employée le plus près possible du début. Wéir Mitchell recommande comme moyen initial la révulsion faradique faite sur la peau bien desséchée au moyen d’un pinceau à fil fin traversé par un courant d’induction. Le courant galvanique, recommandé par Reinak, par Erb, par Eulenburg, est plus efficace encore et beaucoup plus sôrement toléré. Les courants continus stables, sans secousses, peuvent vraiment être employés sans crainte à une époque très rapprochée du début. On se souviendra seulement des remarques d’Eulenburg sur la densité du courant et de la technique exposée à propos des névralgies cervico-brachiales. Le pôle positif sera placé sur le point le plus douloureux, le pôle négatif sur la région de la moelle ou sur le plexus correspondant au nerf lésé. On surveillera avec soin les effets caustiques. Ce traitement doit être appliqué avec une grande persévérance.

Dans la forme la plus fâcheuse, la douleur non seulement ne s’atténue pas mais perd peu à peu le caractère de névralgie pour prendre un caractère spécial, la causaUjie de Weir Mitchell. La causalgie, dans certaines névrites, est véritablement atroce. C’est une brûlure d’une intensité extrême, comparée par les malades à un sinapisme permanent, à l’application d’un fer rouge. Cette brûlure occupe surtout le dos du pied, la paume de la main. Elle s’accompagne d’une hyperesthésie extraordinaire. Un attouchement, un simple frôlement provoquent

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une crise terrible. Presque toujours il y a en même temps des troubles trophiques : rougeur et état luisant de la peau. Weir Mitchell, en décrivant le premier la causalgie, l’attribuait à une irritation trophique plutôt qu’à une inflammation du nerf. La sécheresse de la peau paraît parfois e.xercer une influence manifeste sur l’hyperes- Ihésie. Quelques malades de Weir Mitchell passaient leur temps à mouiller perpétuellement la partie atteinte, trouvant un soulagement tant par l’humidité que par la fraîcheur de l’eau. L’un d’eux poussait les choses jusqu’à mouiller la main saine lorsqu’il voulait toucher la main malade. Quand un observateur désirait l’examiner, il exigeait de lui la même précaution. Un autre transportait partout avec lui une bouteille d’eau et une éponge, afin de ne pas permettre que sa peau se desséchât jamais. Deux autres ne pouvaient marcher qu’en remplissant d’eau leurs bottes. Tous ces faits bizarres permettent de comprendre l’utilité d’un excellent moyen : les enveloppements locaux humides. L'humidité agit plus que la nature même de la solution. Cependant Ehrlich, Lipmann ont particulièrement vanté les compresses imbibées de la solution phéniquée au vingtième. Celles-ci sont très bonnes sur les membres. Aux doigts, on devra se défier des mortifications pro voquées parfois par le contact des solutions phéniquées fortes.

Le sulfate de quinine, le bromure de potassium devront être essayés contre la douleur, avant la morphine. Et cependant, malgré la crainte de la morphinomanie, il deviendra souvent indispensable d’en arriver à ce dernier moyen. Eulenburg attribue des effets particulièrement bons aux injections de morphine phéniquées. Il emploie la solution suivante :

,\cide phénique neigeux 20 centigr.

Chlorhydrate de morphine 10 centigr.

Eau distillée 10 grairiines.

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Ces douleurs prennent franchement un caractère fréquemment intermittent, même sans aucune intervention d’impaludisme ou de syphilis. La forme à accès matinal est la plus fréquente ; elle est relativement favorable, car souvent les accès s’apaisent au début de la nuit, permettant le sommeil. Même dans le cas d’accès survenant à la tombée de la nuit, le repos au lit amène plutôt un soulagement, au contraire de ce qui a lieu dans la syphilis.

Contre ces douleurs atroces, contre ces troubles trophiques, contre ces paralysies ascendantes et ces complications médullaires, bien des interventions chirurgicales ont été proposées. Toutes ont paru donner des succès. Et cependant aucune, suivant la remarque d’Eulenburg, n’est devenue réellement classique. La plupart, comme l’élongation (1), après une période de vogue, sont à peu près complètement délaissées.

L’élongation a une valeur réelle contre les contractures, les crises épileptiformes locales, les troubles trophiques. Sa valeur est moindre contre les accidents douloureux. Bien qu’expérimentale ment son action immédiate semble surtout porter sur la sensibilité, qu’elle paraisse suspendre les fonctions motrices du nerf, le soulagement donné par l’élongation n’est trop souvent que momentané.

L’élongation, pour réussir, doit-elle porter en un point de nerf absolument sain ? Cette condition (névrite des moignons, névrite traumatique localisée) est certainement favorable. Mais elle est bien difficile à réaliser dans les névrites ascendantes ; cependant, même en ce cas, elle peut donner des améliorations. En dehors de son action périphérique, l’élongation possède en effet une action centripète retentissant sur les centres encéphaliques et médullaires. Mais cette action, ce retentis-

(1) PÉBiRit. — Rapport à l’Académie de médecine, ?9 iuillet 1896. •*

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sement difficile à calculer font Tincertitude et le danger de ce traitement. Ils expliquent ces complications graves et même mortelles, survenant surtout en cas d’élongation, portant sur de gros troncs nerveux, sur des points déjà rapprochés des plexus et des centres. Aussi l’opération, après une période de faveur extraordinaire, est-elle de plus en plus rarement pratiquée. Elle était en même temps faite avec une prudence de plus en plus grande, au moyen de tractions calculées au dynamomètre et peu intenses (quelques kilogrammes seulement, 6‘'s,500 dans un cas d’élongation appliquée par Poulet aux branches terminales du plexus brachial). On s’est même demandé si la simple mise à nu du nerf, son dégagement des tissus voisins qui parfois le compriment, la résorption plus active des produits inflammatoires et l’accroissement de la circulation lymphatique dans la longue incision nécessaire ne faisaient pas, autant que la traction sur le cordon nerveux elle-même, la principale valeur de l’élongation.

La névrotomie a beaucoup moins que l’élongation une influence sur le système nerveux central. Elle doit, par suite, pour l'éussir, porter sur un segment de nerf parfaitement sain. Cette condition limite beaucoup son rdle thérapeutique. Appliquée aux nerfs mixtes des membres, elle a de plus l’inconvénient de déterminer des paralysies motrices.

Celles-ci sont en général transitoires, par suite de la régénération nerveuse. Mais en même temps que se fait cette régénération, on observe souvent une récidive de la névralgie.

La névrectomie évite cet échec de la récidive. La résection d’une portion étendue de nerf (5 à 6 centimètres), surtout en ayant soin de replier en haut le bout central, d’interposer entre les extrémités du tissu fibreux ou musculaire, s’oppose à toute régénération. Mais si la disparition de la névralgie est définitive, la

LES Névrites ascendantes.

paralysie musculaire est complète et durable. Trop souvent aussi les voies de sensibilité récurrente rappellent les accidents douloureux. On se trouve ainsi conduit à des névrectonlies multiples, c’est-à-dire à des paralysies motrices de plus en plus étendues. Enfin, comme la névrotomie, la névrectomie doit porter sur un segment sain, condition parfois irréalisable.

Cette nécessité d’agir sur un segment nerveux aussi élevé que possible, l’utilité de respecter les fibres motrices ont conduit Chipault^l), dans la forme radiculaire de la névrite ascendante, à réséquer les racines postérieures répondant aux nerfs malades. Celles-ci sont coupées d’une part le plus près possible de la moelle, d’autre part à leur sortie hors de la dure-mère. L’interposition du liquide céphalo-rachidien contribue d’ailleurs à empêcher leur réunion. Un malade ainsi opéré par Chipault vit disparaître tous ses accidents douloureux ; la guérison après six ans est restée maintenue ; il n’est apparu aucun symptôme de myélite, de tabes ou de pseudo-tabes. Malheureusement, cette opération est d’une extrême gravité.

La compression forcée des nerfs, proposée par Delorme (2) se rapproche, comme effets, de l’élongation. Faite simplement par pression digitale énergique à travers les parties molles, elle ne s’accompagne d’aucun traumatisme opératoire. La compression est faite non à distance, mais sur la plaie même ou dans son voisinage. Elle porte sur toute l’étendue de la zone douloureuse, en réservant aux points les plus sensibles le maximum de pression. On tâche de comprimer les nerfs contre les plans osseux voisins. .\ défaut d’un point d’appui osseux, on les pince ou les comprime latéralement entre le pouce et les autres doigts. La compression ne dure sur

(1) Ciiip.\uLT. — Chirurgie opércUoire du sgslème nerveux, 1895,

t. Il, p. 68.

(2) Delorme. — Académie de médecine, séance du 18 décembre 1894,

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chaque point que quelques secondes. Une seule séance suffit souvent. Parfois on est obligé de pratiquer la compression à trois ou quatre reprises, en laissant entre chaque séance quelques jours d’intervalle. Cette compression forcée périphérique est surtout efficace contre les troubles trophiques cutanés (sueurs, cyanose) et la douleur. Son action paraît moins certaine en cas de lésions musculaires. Elle s’applique plus particulièrement aux nerfs superficiels et surtout aux nerfs des doigts.