CHAPITRE IV ETUDE CLINIQUE
Les polvnévrites sont des syndromes qui résultent de l'atteinte simultanée de plusieurs nerfs ou territoires nerveux périphériques par une cause générale (TINEL). |
On classe habituellement ces syndromes en :
Polynévrites toxiques,
Polynévrites infectieuses,
Polynévrites allergiques,
Polynévrites métaboliques.
Polynévrites autotoxiques.
A) ETIOLOGIE.
Parmi les agents toxiques, l'alcool tient sans doute la première place.
Mais, sous quelle forme est-il le plus nocif ? H est classique d’incriminer les essences, les boissons distillées d’une manière générale.
L'importance de la dose toxique est très variable. Suivant la parole de LAsèGuE « l'inégalité existe devant l'alcool » et c’est ce qui nous amène à examiner
RS à
la notion de terrain, qui va nous éclairer sur ces différences de comportement vis-à-vis de l’intoxication.
Ajoutons d’autres part que PITRES et VAILLARD n’ont pu obtenir expérimentalement de lésions névritiques qu’en employant des solutions de l’ordre de 50 %, alors que dans le sang l’alcool ne dépasse jamais une concentration de 5 pour mille.
KLorz, dans sa thèse (1937) a fait une étude très serrée de ce problème pathogénique et il en tire les conclusions suivantes : É
1° À aucun moment de son cycle l’alcool ne se trouve dans l’organisme à un taux suffisant pour léser directement le tissu nerveux.
2° C’est la femme, et la femme jeune en particulier, qui est le plus fréquemment atteinte. L’hérédoalcoolisme, les insuffisances hépatiques et dysendocriniennes sont des conditions prédisposantes.
3° Les désordres dyspeptiques précèdent presque toujours la polynévrite, qui est souvent déclenchée par la tuberculose.
4 Ce serait ces altérations gastro-hépatiques et endocriniennes, qui créeraient un trouble nutritif, responsable d’un état d’avitaminose inapparente. Or, l’on sait la similitude des symptômes observés dans le béribéri et la polynévrite éthylique.
B) SYMPTOMATOLOGIE.
Comment se traduit-elle cliniquement Le plus souvent ce sera par une paraplégie flasque accompagnée de douleurs intenses.
1) Début.
Le début de cette affection est progressif, marqué par des troubles sensitifs : douleurs superficielles et profondes, à type de crampes, fourmillements des extrémités, souvent algies nocturnes. LAUDET, dès 1865, insistait sur ces signes d’imprégnation éthylique que sont le tremblement des mains net surtout le matin à jeun, la maladresse des petits mouvements et l’hyperesthésie plantaire signalée chez les absinthiques.
Les troubles moteurs sont encore très discrets : les parésies passagères ainsi qu'une fatigabilité très grande des membres inférieurs en sont à peu près les seuls témoins. | |
En outre, l’anamnèse est riche en troubles gastrohépatiques, cauchemars professionnels et zoopsie.
La forme à début brusque est assez rare. (Polynévrite à début apoplectique). Elle peut survenir même après suprèssion de l'alcool.
2) Etat.
Habituellement une paralysie flasque, symétrique et dissociée s’est constituée,
Les troubles moteurs vont maintenant se trouver au premier plan. Ce qui est caractéristique, c’est leur siège. En effet, les muscles frappés en premier sont généralement ceux du groupe antéro-externe de la jambe: l’extenseur propre du gros orteil, l’extenseur commun, les péroniers latéraux. En conséquence, le.
LD
malade ne peut accomplir les mouvements d’extension et son pied se met en varus équin, les orteils très fléchis. Si la marche est possible, elle donne lieu au steppage, l’hypotonie musculaire est très marquée et prédomine aux extrémités.
Cette topographie des polynévrites, si spéciale suivant chaque étiologie, pose un problème pathogénique que M. BouRGUIGNON semble avoir élégamment résolu.
Selon lui, les diverses toxines se portent électivement sur des muscles ayant la même chronaxie, ce qui explique l’existence de cadres nosologiques aussi parfaitement déterminés.
À la période d'état, les troubles sensitifs sont toujours très accusés. Les malades se plaignent de douleurs tantôt continues, lancinantes, tantôt paroxistiques, extrêmement violentes, à caractère plus volontiers nocturne. Elles empêchent tout sommeil et créent une irritation nerveuse qui provoque une altération grave de l’état général.
Objectivement, on constate souvent l’hyperesthésie cutanée très vive : le simple poids des couvertures est insupportable. Dans d’autres cas, on note une anesthésie tactile avec conservation de la sensibilité douloureuse. Il s’agit d’une véritable anesthésie douloureuse.
Enfin, il est un signe capital, car il ne se rencontre guère que dans cette affection, la douleur à la pression des masses musculaires et des nerfs, douleur recherchée au mollet et à la plante du pied.
Voyons maintnant quels sont les troubles trophiques.
LME
Précoces et importants ils achèvent de caractériser la polynévrite éthylique :
1° L’atrophie musculaire s'attaque aux extenseurs de la jambe. En quelques semaines s'opère une véritable fonte musculaire vidant la loge antéro-externe de la jambe.
2e Au niveau des téguments l’on constate la sécheresse de la peau, qui s’amincie, devient écailleuse. Les phanères sont également touchés; ongles secs, cassants, chute des poils ou, au contraire, hypertrichose (TINEL).
3° Les troubles vaso-moteurs se traduisent par de la cyanose, une sudation intense, un œdème qui se localise à l'extrémité distale du territoire envahi.
A un degré plus avancé l’on trouve des maux perforants plantaires et l’on a même signalé des gangrènes symétriques des pieds.
Quant aux réflexes tendineux, ils sont abolis d’une manière à peu près constante. Les réflexes cutanés toutefois sont lésés beaucoup plus tardivement.
L'examen complet du malade va nous amener à rechercher toute une série de manifestations, dant l'existence devra faire réserver le pronostic.
Les troubles gastro-hépatiques seront étudiés à fond. La fièvre accompagnée d’expectoration plus ou moins typique fera soupçonner la tuberculose pulmonaire et nous avons déjà vu quelle importance avaient les troubles endocriniens.
ee .
C) ELECTRO-DIAGNOSTIC.
Voici le tableau clinique, sommairement brossé, de la polynévrite éthylique à la période d'état. Il nous reste à pratiquer l’électro-diagnostic qui, seul, va nous permettre d’augurer de la gravité des lésions.
A nos yeux, il possède encore d’autres mérites : en effet, en dehors des précisions qu’il va nous donner sur le caractère et l’étendue des lésions anatomiques, il va nous permettre par des examens successifs d’en suivre fidèlement l’évolution. Ce sera le meilleur test pour établir le pronostic et mesurer d’une manière précise l'efficacité de la thérapeutique.
Bien que le diagnostic différentiel de la polynévrite éthylique n'offre habituellement pas de grosses difficultés, il est certain cas où l’examen électrique nous sera d’un grand secours; ne serait-ce que par exemple que dans les formes où l’hystérie se trouve associée à l’intoxication. I] nous aidera à faire le départ entre ce qui revient à l’agent toxique et au pithiatisme.
L'appareillage nécessaire pour la pratique de l’électro-diagnostic classique est assez simple; il se compose de :
1° Une bobine faradique munie d’un trembleur permettant de régler la fréquence des chocs.
2° D'une source de courant galvanique obtenue généralement par filtrage et redressement du courant alternatif du secteur.
La graduation et la mesure du courant seront faites
PER er
respectivement à l’aide d’un réducteur de potentiel et d’un galvanomètre.
On aura en outre à sa disposition une boîte de condenseteurs de capacité variable (2 à 70 microfarads), qui, branchés en dérivation sur le circuit d’utilisation, servira à sélectionner les muscles lents des muscles sains, suivant la méthode de DUHEM.
La recherche de la chronaxie sera pratiquée, soit au moyen de l’egersimètre du Professeur STROHL, appareil qui permet d’avoir des passages très brefs d’un courant continu constant, soit au moyen de l’appareil de BOURGUIGNON qui repose sur la décharge de condensateurs.
Si l’on a le droit d’affirmer que les réactions électriques sont constamment modifiées, il est non moins certain, ainsi que l’a souligné BORDIER, que très souvent il existe une discordance accentuée entre les troubles moteurs et les résultats de l’électro-diagnos-
des paralysies importantes peuvent ne se traduire que par des modifications électriques discrètes; à l’inverse, une réaction de dégénérescence partielle coïncide parfois avec une simple faiblesse des membres inférieurs (ZIMMERN et CHAVANY). X
Dans la règle, l’excitabilité électrique évolue très progressivement. Ce sont les muscles innervés par le sciatique poplité externe, qui sont atteints en premier lieu et les lésions ne progressent en étendue que si l'alcool n’est pas supprimé. Souvent les troubles électriques se borneront à des modifications quantitatives. L’anatomie pathologique nous en fournit la
RIRE pes
raison : en effet, le cylindre-axe n’est touché que très tardivement; sa segmentation est ‘provoquée seulement par une intoxication de longue durée; or, en général, le traitement est institué au début de la phase de dégénérescence péri-axile, la myéline joue ainsi le rôle d’un véritable rempart, qui protège le cylindre-axe de sa destruction.
Ce n’est qu’à la période d’état, quand les lésions seront complètement constituées, que l’on en pourra faire le bilan exact.
