PAR

Le A. GUÉPIN

Ancien inlerne lauréat des liôpilaux de Paris, et professeur libre à TEcole pratique de la Faculté de médecine.

I. — Le côlé théorique de la qiiesLion ayant déjà été traité dans une série de publications successives qui seront signalées chemin faisant, il me paraît utile aujourd’hui de faire connaître avec quelques détails les résultats pratiques d’une méthode que huit années d’expérience sont venues contrôler.

Le rhumatisme blennorrhagique, dont la seule manifestation articulaire doit pour le moment retenir notre attention, se traduit toujours à des degrés divers, par des symptômes non équivoques d’une infection généralisée ; c est-à-dire que les arthrites sont l’expression locale d’un état général infectieux à point de départ uretral ou génital. Pour que se produise la généralisation des phénomènes infectieux, il faut de toute nécessité l'éunir les deux conditions suivantes :

1“ line infection urélr ale (urétrite) aiguë ou chroni- (lue, ou surtout para-urèlrale chez l’homme (cowpérite, prostatite (1), vésiculite) \ génitale c\\c.y. la femme. Le

(.1) E. RhUQuiiT Cl jV. (juÉi’iN, --- Le foyci’ infectieux ])i'oslato-

fonl' liirclr e.iomes I et II. Vigot, édit , Puris,

loUH-ioyo.

A. Guépin. -- Le foyer infectieux proslato-gênital : Tril)unc U)00 ° ~ -Académie de médecine, IG jativicr

1 1 ~ l’orclulc des proslati(iucs ; ihcse de doclorat,

J ans, IS'J/.

rhumatisme blcnnorriiagiquc clic/ la femme est heaucoup moins bien connu et beaucoup plus diflicile à étudier (pie chez riiomme ; 2“ une cause de slagnalion des produits infectieux on toxiques dans un point (jiielconque des voies génito-urinaires (urètlirc, culs-desacs glandulaires), où ils pourront oivo normalement on accidentellement résorbés.

Laissant dans l’ombre les causes occ,asionnelles évidentes, telles que les manœuvres directes sur l’appareil gcuito uriuaire infecté où stagnent des produits anormaux, toutes les autres notions patbogéniques et étiologiques sont discutables, obscures et d’intérêt secondaire.Aussi ne sera-t-il point parlé de nnlluencc problématique du tempérament, de la fatigue locale, de la virulence microbienne, delà tendance particulière dans certains cas aux localisations articulaires, ni de la prédisposition créée par l’insuffisance fonctionnelle relative des différents appareils glandulaires (foie, rein).

Ces données ne sont pas nouvelles. Convient-il encore de rappeler le travail de Reliquet i^l), paru en 1887, sur les « rétrécissements péniens compliqués de cowpérite suppurée » et les réllexions aussi claires que remarc uables de rautcur ? De eette époque, date ravènement des idées actuelles ; toutefois, leur ditlusion est à peine commentante (2), non pas qu’elles présentent quoi que ce soit de paradoxal, mais parce que, jusqu’à présent, il n’a point été d’usage de considérer les maladies génito-urinaires comme soumises aux grands principes de la pathologie générale. Elles ne sont donc que 1 application (et la vérification clinique), à un cas particulier des règles communes à la pathologie tout entière. C est à peine si aujourd'hui, nous aurons quelque chose à y ajouter et le mémoire actuel vient surtout présenter les conséqueuces de leur utilisation consciente. Cependant, étant donnée la pauvreté uavrante de la thérapeutique usuelle et le silcuce des classiques qui briguent le monopole de ces sortes d'alVèctions. étant donnée la fre- (pience considérable des rhumatismes bleunorrbagiques

(1) E. Hkliqukt. — Ué(réci.ssenion(.s pciiicns coiu])liqués (le co\v-

péritc .sui)puréc. Byochuvc. Paris 1887. — Sociclc de mcdccinc de Paris, 25 juin 1887. — Œuvres complètes, lomc IV. Vigot.édii., Paris, 18t)'l- 1895.

(2) C.OMsultcr tous les traités (.’lassiqucs pour être fixé à cet égard.

el lacliriiciillé du diagnostic causal dans de nombreuses circonstances, il faut encore revenir sur certains points ordinairement trop négligés.

a) Le rhumatisme blennorrhagiquo n'est pas directement en rapport avec l’acuité des phénomènes locaux d’urétrite ou la virulence apparente des microorganismes incriminés ; c’est-à-dire qu’il se montre d’ordinaire au déclin des urétrites, au moment môme parfois où elles semblent absolument guéries. 11 est cependant de règle de retrouver alors ; soit des filaments urinaires chargés de pus franchement ou non microbien ; soit des signes manifestes d’infection des sécrétions glandulaires para-urétrales ou génitales, quand on examine leurs produits par des procédés rigoureux (1) quoique simple et à la portée de tous les praticiens.

b) La localisation articulaire semble souvent concentrer à son profit (ou à son détriment) toute la puissance nocive de l’infection généralisée ; de môme qu’une seule articulation prise et bien prise, les autres, d’une façon habituelle, paraissent se dégager.

Cette revue ultra rapide une fois faite, que ce soit une forme microbienne quelconque ou des toxines qui agissent pour produire les désordi'es constatés, on concevra que le traitement rationnel reste le môme et (|ue ses effets soient toujours identiques. Ce n’est pas à dire que la conduite du praticien doive se renfermer dans des règles étroites. Il faut, en effet, d’abord qu’à tous les cas il applique la théri\peu tique rationnelle ou causale, sans négliger pour cela les indications particulières fournies par chaque cas spécial ; ensuite, qu’il établisse aussi un traitement symptomatique. En d autres termes, si une arthrite aiguë suppnrée, une hydarthrose, des polyarthrites déformantes, relèvent toutes en général d une nnHliode commune de traitement, il y a des soins particuliers pour cha((ue forme, pour chaque période, et le i)ronostic est lié aux lésions déjà |)roduites lors(ju’intervienuoiit les moyens curatifs (|uc notre pratiqm; nous incite à ne jamais négliger.

(1) A. Guépin. —Explorai ion de In p;landc do Méry ; TviOlUh medimle, il imn 189Ü. — Comment il faut explorer la prostate Journal des Praticiens^ Lf lévrier 189ü, etc.

il. — La lht'rapeiili([Lic acliicllc du idiunialisnie blennorrhagique est pauvre, déplorableuient pauvre. Ce n’esl pas que tons les médicaments usuels dans le rbiimalisme articulaire ou ebarticulaire n'aient point été employés tour à tour. Leur nombre même vient jiroiiver leur impuissance habituelle. Quelques lectures sulliraient à démontrer le bien l'ondé de cette assertion et une leçon récente de M. Chaullard (1) ne nous dispense pas d’aller plus loin chercher d’autres renseignements. Chacun sait que l’on a proposé par analogie l’administration du salicijlate de soude et de V antipyrine . Le premier de ces médicaments a paru parfois donner une sédation passagère. Le second, à part ses effets immédiats, quoique irréguliers, est resté sans inlluence sur la marche du mal. A eux deux se borne presque la médication interne ; et le traitement externe devait, en revanche,disposer de moyens plus nombreux, mais d’ailleurs tout aussi incertains.

Ce sont les multiples pommades au salicylale de méthyle ou au menthol, les applications calmantes dii toutes sortes, emplâtres, cataplasmes ; V imniohilisation absolue de la jointure malade (excellent procédé pour préparer l’ankylose), la ponction simple de l’articulation, la ponction suivie d’injeclion iiiodi ficatrice ,\' ar- Ihrotomie timorée ou au contraire, précoce, large et alors vraiment utile (2). Les bains sulfiü'cux, le bain tèrcbenthinè préconisé par ^1. lialzer (3), les bains de vapeurs, les bains A' air simchau If'é , \q massage, V électricité,ce?) procédés dirigés, les uns contre les accidents aigus, les autres (les derniers), contre les accidents chroniques ou les consécpiences de l’arthrite ellemême.

Il n’est pas (|uestion do condamner ou d’approuver (Ml bloc l’ensemble de ces moyens, chacun d’eux — saut l’immobilisation absolue — pouvant dans certaines circonstances olVrir s(>s avantages et fournir au |)alient comme au médeeiu de précieuses ressources, mais il

il) t;»AUi-iAUD. — Hluinialismo l)lcniiori'lu\i;i<iuc. Jounial des Praliciens, janvier l'JÜ2.

(2) A. Guioi'ix. — Traitement de l'arlliriie blennorrhagique; Gazelle médicale de Paris, 3 février 18'J't.

|3) H.m.zeu. — Trailement du rlnmiatisinc hlennorrliagique ; Juunial des Pralicicus, 7 août IS'.tT.

imporlc au premier chef de ne leur accorder que leur valeur curative réelle.

Il y a plus ; le traitement usuel ci-dessus résume, est non 'seulement insuffisant ; il est encore illogique et s'il est insuffisant, c'est, à mon sens, parce qu’il est irrationnel. 11 convient, en elï’et, ici comme ailleurs, de faire une thérapeutique étiologique quand on veut soulager sinon guérir, et non pas le seul traitement des symptômes ou des complications. D’ailleurs, on sera surpris d'apprendre que presque personne n’ait songé au traitement causal du rhumatisme blennorrhagique et l'on objectera, peut-être, certaines puhlications où l'on recommande de soigner l'iirétrite (1). Mais si l’on va au fond des choses, on remarque aussitôt que ces ti’avaux sont récents, qu’ils n’exposent aucune idée pathogénique, qu’ils ne proposent qu’un traitement vague, ne pouvant convenir à l'ensemble des cas, qn’ils ne montrent point les difficultés du diagnostic causal, ni par conséquent les moyens d’éviter les erreurs, qu’ils ne signalent pas môme, pour les réfuter, les publications antérieures, en un mot, qu’ils n’ont en .rien fait avancer la question. L’impérieuse nécessité d’une doctrine, d’un point de départ exact et d’un plan rigoureux de recherches, est désormais trop évidente pour que l’on doive prolonger cet historique (2). ,

111. — Le traitement étiologique (ou rationnel) découle de la pathogénie résumée plus haut, dans les trois propositions suivantes ; a) une infection urétrale, para urétrale ou génitale ; b) une cause de stagnation des produits infectieux ou toxiques dans un point quelconque des voies génito-urinaires où ils pourront être, normalement ou accidentellement, résorbés ; c) un en-

(1) Caiu^ier. — Nécessité du trailcment urélral dans les arthrites l)lennorrha"iqucs ; Société (le médecine de Lille, 1897.

Ihu.zER. — Loc. cilalo.

f2) M. Reuquet ei A. Guépin. — Les glandes de l'uyè(re,iomes I et II.

A. Guépin. — De la nécessilé du traitement étiologique des arthrites urélrales ; Tribune medicale, octobre 1897.

A. Guépin et D. Lozk. — De la nécessité du traitement étiologique des arthrites urétralcs ; France médicale, 18 mars 1898,

A. Guépin. — Diagnostic des arthrites génitales ; Rcmc internationale de thcrapeuliqiie et de pharmacologie: 1(5 avril 1898.

scniblo (!('. causes occasioiinollos, les imos l)icu connues les aulros obscures, prédisposant à une localisation sur les tissus articulaires. En conséquence, il convient, elle/, tout malade, d abord do faire un diagnostic exact et complet ; ensuite, de traiter la stagnation des produits anormaux; enlin, de modilier la nature de ces produits, comme celle des tissus qui les sécrètent, c’est-à-dire do combattre Vinfection ello-mémo.

Une suflit pas, en elfet, de reconnaître que l'ona bien sous les yeux un rhumatisme blennorrhagique, frappant telle ou telle articulation, revêtant telle ou telle forme ; il faut encore préciser le point de départ de l’inlection généralisée dans l’urètre depuis le méat jusqu’à la prosta te, dans les glandes de Littré, de Méry, la prostate, les vésicules chez l'homme, la glande (le Bartholin, l’utérus chez la femme ; et l'on ne peut arriver à cette dernière étape du diagnostic que par une connaissance approfondie de la pathologie de ces différents organes. On voit déjà où pourrait nous entraîner de trop copieux développements. Ces premières difficultés surmontées, on recherchera la cause et le siège de la stagnation des produits infectieux ou toxiques. Ici enc(Dre, le sujet se présente si vaste et si complexe qu'il est impossible même de tout énumérer sans oubli; les rétrécissements congénitaux ou acquis de l'urèlre, l'oblitération inllammatoire ou cicatricielle des conduits excréteurs glandulaires (1), le spasme de leurs muscles constricteurs (2), la parésie des appareils extrinsèques et intrinsèques d’excrétion des sécrétions glandulaires (3), etc. Et quand on arrive aux causes occasionnelles et prédisposantes, il a été dit que parmi elles, les unes sont évidentes dans leurs elfets immédiats ; cathétérisme urétral, ouverture incomplète d’un abcès glandulaire (ponction rectale d’un abcès prostati(|ue. cautérisation violente àLorilicc d’une glande infccléei, péné-

(t) E. Ukliquet etA. Guécin. — l,,cs glandes de t'urotro, tomes letll.

(2) H. ET G . Loco citalo.

(3) \. Guéi'in. — Sociclr de /i/o/or/ù’, janvier 1805. — l'A'Outeinent urétral d’origine glandulaire ; sîuérison. Gazelle médicale de Paris, 7 mars 1890.

Iralion de l’urine dans les glandes (1) ; les au 1res plus obscures : fatigue locale, traumatisme, etc. Hien cependant de tout cela ne saurait Cdrc sans inconvénient passé sous silence, parce qu'il faut au rhumatisme blennorrhagique, comme aux autres maladies du reste, non pas une cause, mais un ensemble de causes agissant dans un

sens identique à un moment donné.

Quelques observations résumées serviront d exenn pies, avant que nous donnions les grandes lignes du traitement personnel.

Obs I Urélrile et rétrécissement urétral ; rhumatisme blennorrhagique (Publiée in Bulletin de la Société de Médecine de Paris;mS). M. X..., 25 ans environ, consulte le D-' Guepin le 6 juillet 1897: Il dit avoir contracté sa première blennorrhag’ie en mars 1897. De suite, il fait des lavages au permano-anate de potasse à 1 p. 4000, puis à 1 p. 2000 ; il prend quelques capsules de santal, suit une hygiène assez severe, porte un suspensoir et après quinze jours de traitement se croit débarrassé de sa blennorrhagie. Dans les sécrétions, la présence des gonocoques ne fut pas décelée d’une façon certaine. .

Le 24 avril et les jours suivants, coït ; boissons alcooli-

ques. , ,

Le 26 mai. l’écoulement reparaît après 1 ingestion de champagne ; de nouveau, grands lavages, capsules de copahu ; les°lavages deviennent rapidement très douloureux ; il faut les cesser, bien que les urines restent trouilles. Il n’y a plus de suintement urétral.

Le 2 juin, à la suite d’une érection prolongée, douleurs dans l’épididyme droit qui gonlle rapidement (orchite prostatique). Repos au lit, compression élastique. La douleur cesse au bout de trois jours, le gonflement reste tel et ne décroît que peu à peu. Trois semaines après, il persiste encore un noyau induré et sensible à la pression et spontanément, vers la tète de l’organe. Pendant que M. X. était au lit, le genou droit est devenu très douloureux ; une petite quantité d’épanchement a occupé la cavité articulaire ; à gauche, il y a aussi un peu d’hydarthrose. Le malade est soigné — comme étudiant en médecine — dans un dos hôpitaux de Paris où l'état trouble de ses urines n'arréta point l’attention. D’ailleurs, celles-ci devinrent bientôt claires avec

(1) ir. lîT G. - L oco citato ; Ic-foycr infoctioux prostalo-gcnital. A. Guépin. — L'hypertrophie sénile de lai)rostate, Paris 19Ü0. Vigot, édit.

de rai'cs (ilemenls. Cepciulanl Ics'douleui’s deFépididyme et. des arliculaLions prises ne se calmant point, ré])ancliement . persistant, le séjour au lit devenant des plus pénibles. M.X. se présenta à nous le 6 juillet.

L’urine contient de gros filaments courts ; les deux épididymes sont indurés, surtout le droit ; la prostate est molle, remplie de sécrétions non purulentes d’aspect ; le frein est très court, le méat atrésié. Pas d’écoulement urétral ; hydarllirose abondante du genou droit ; mouvements limités par la douleur ; pas d’atrophie musculaire appréciable. Le malade est pâle et amaigri.

La section du rétrécissement antérieur et du frein est faite quelques jours après. Le malade ne prend aucun médicament et ne fait rien contre les arthrites ou les épididymites ; il use d'un lavement tiède quotidien donné suivant les règles de notre pratique (V. « Les glandes de l’Urètre ») et met un suppositoire iodoformé chaque soir. Régime lacté d’abord absolu, puis mitigé.

Moins d'une semaine après, il ne souffre plus et marche tout le jour ; il revient au régime alimentaire normal et reprend ses éludes. Il reprend également le coït. Revu en décembre 1898, il reste absolument guéri, avec de rares filaments muqueux dans l’urine et une certaine laxité ligamenteuse des articulations du genou (droite et gauche). Il a engraissé, repris sa vigueur et peut faire de longues marches sans fatii^ue.

Depuis lors M. X. a été revu souvent ; une seconde blennorrhagie a guéri sans difficultés par le traitement émollient et quelques injections à la fin. Il ne conserve aucune trace de son rhumatisme ancien, sauf la laxité ligamenteuse surtout marquée à droite.

Point n’est besoin de revenir sur ce fait, où la coni- , pression, rimmobilité. les pointes de feu, avaient échoué ^ contre les arthrites et où la simple section du rétrécissement antérieur a déterminé la guérison en quelques ■ jours. Une nouvelle blennorrhagie conlractéc ueux ans après, en province, disparut en quelques semaines, sans menacer le système articulaire, malgré les craintes trop justifiées du malade. On doit noter encore le relèvement de l’état général, l’éclaircissement iléliuilif des urines. Ions symptômes (jui prouveulà la fois cl la cessalion des phénomènes d'urétrile chronique et la disjiarition du foyer infi'ctièux, point de départ des accidents généraux particulièremenl localisés sur les arli-

ciilalions au gonou. L'observation suivante est très analogue.

ÜBS. II (Inédile). Urélrilc et rétrécissement urétral ; rhumatisme blennorrhugique.— M. X. 22 ans, étudiant en médecine, contracte sa première blennorrhagie le 24 mars 1901. Aucun antécédent personnel ou héréditaire ; santé d’ordinaire excellente.

Cette blennorrhagie franchement aiguë est d’abord traitée par la méthode émolliente, puis par les balsamiques, sans grande amélioration, jusqu’au 18 mai, où le malade commence à faire de grands lavages au permanganate de potasse à 1 pour 4000, 1 pour 2000 et enfin 1 pour 1000. Après quelques jours, l’écoulement disparaît et se montre une épididymite gauche ; résolution rapide coïncidant avec la réapparition de l'écoulement dans son abondance primitive.

Le 12 juin (les lavages étant interrompus), l'écoulement diminue et le 17, le genou droit devient douloureux. La tuipéfaction augmente, malgré la compression et l’immobilisation relative ; les douleurs deviennent plus vives. Pointes de feu.

Le malade garde le repos au lit jusqu’au 8 juillet ; il se lève un peu et le 15, le genou gauche se prend à son tour, pendant que la santé générale décline : perte des forces, pâleur, amaigrissement notable. L’écoulement se rétablit et néanmoins le genou gauche a encore augmenté de volume à la fin de juillet.

En aoiit, les genoux vont mieux, l’éboulement persiste, l’étatgénéral est toujours mauvais, quand M. X. refait quelques lavages au permanganate ; le 28. épididymite gauche.

Le malade consulte le D'' Guépin le 2 septembre 1901. Il a toujours une hydarthrose des deux genoux et une épididymite gauche. L'urètre est légèrement suintant ; la prostate contient des sécrétions chargées de pus que la compression digitale chasse en petite quantité, au méat. Le prépuce est long, le méat atrésié.

Il est opéré le 5 octobre (section du prépuce et du méat) ; le II octobre, le malade était sur pied et rentrait chez lui. L écoulement augmenta après l’opération ; maisquinze jours après (c'est-à-dii’e trois semaines après l'opération) il avait complètement disparu, sans que le malade ait pris aucun médicament (écoulement i)rovidenticl). Il fit alors l’épreuve de la bière qui resta négative.

En novembre, le malade paraissant guéri, les urines n'étatd même plus filamenteuses, le co'it prudent fut [)ermis. Les gimoux avaient repris huir volume normal : il n'y avait plus ni douleurs, ni hydarlhroses. M. X. engraissé, reprend

ses études. Revu souvent depuis cetle épofiue, il ii’a pas eu la moindre reehute et ne préseide eominc traces de ces accidentsanciens qu’une cerlaine laxité des lif^aments du genou, moins marquée toutefois que chez le malade précédent.

Ohs. III. (Inédite). 5dflOV/ue el rélrécissemenl w'éiral{m'ùlv\[Q chronique). — M. X. 40 ans, consulte le D'' Guépin le 25 octobre 1901. Depuis près de 20 ans, il est atteint d’urétrite chronique soignée un peu par tous les procédés. Mais depuis quelques mois, l’état général devient de plus en plus mauvais et il souffre d’une sciatique névrite gauche rebelle, s’accompagnant d’une atrophie musculaire très marquéeel telle que la marche est presque impossible. La prostate est remplie de sécrétions stagnantes manifestement infectées : les urines sont très sales ; l’urètre est rétréci sur une longueur de trois ceidimètres à partir du méat (chancre ancien du gland) et admet à peine une bougie n° 9.

Le 26 oclobve, urétrotomie interne avec la participation de M. le D- Biscarrat, médecin du malade. Le D‘‘ Biscarrat avait faille diagnostic de sciatique infectieuse de cause urétrale, diagnostic qui jusque-là n’avait jamais été porté, bien que le malade se fût adressé à divers confrères.

Quelques jours après l’enlèvement de la sonde à demeure, le malade commence à se lever ; l’appétit et les forces reviennent ; les douleurs sciatiques ont presque disparu.

Le 2 novembre, les urines sont claires. Le 9. la prostate ne contient plus de pus ; l’écoulement urétral a complètement disparu. La sciatique n’occasionne plus de douleurs vives. En somme, il y a une amélioration immédiate, considérable, de l’état général et de l'état local, alors que toutes les médications symptomati(iucs n’avaient absolument donné aucun résultat.

Ce dernier exemple prouve donc qu'il n'y a i)oinl que les arthrites à béuélicier du Irailement de leurs causes. Tonie autre localistitiou iureclieuse relève des mêmes facteurs, est justiciable du même trailemeuL s'améliore' aussitôt dès son appliciiliou, mais ne peut guérir, bien ont('udu,(|u’avec les délais nécessairèsà la réparation des tissus b'sés. Dans tous les cas, qu’il me sérail facile de rapporter nombreux, on voit (| ne s'il y a urétrite el rétrécissement urétral diversement placé, il yaanssi. comme intermédiaire entre rinfecliunlocaleel généralisih', une infeclion des glandes du cari'efour giuiito-urinaire, prostatite manifeste (|u’anuouce el (|ue révèle l'épididymite, avtint même b's résultats positifs du loucher rectal ('I

l'oxamen diroct des sécrétions oblenues par la compros^sion iligUale. En un mol, il s’agit ici dos lormcs alténuéos du foye'r infectieux 'proslato-génital ; c est la règle d'avoir alVairc à une telle complicalioii des urétrites avec ou sans gonocoques. Mais, il n’en est pas toujours ainsi et dans dos circonstances beaucoup pins rares, il est vrai, mais que cependant il laut connaître la prostate est hors de cause ; une. glande de Méry est ■ intéressée on toute autre glande urétrale chez 1 homme, génitale chez la femme. La résorption des produits infectieux ou toxiques qui semblait plus haut se faireau niveau du carrefour génito-urinaire ou dans les cavités glandulaires elles-mêmes, dans les observations de Reliquet, a pour point de départ la dilatation urétrale située en arrière du rétrécissement (l).Je ne reviens pas sur la discussion de ce point pathogénique secondaire ; mais j insiste sur lofait évident :1a section du rétrécissement et l’évacuation provoquée des sécrétions glandulaires stagnantes et infectées a déterminé aussitôt la cessation de tous les troubles généraux et locaux rebelles aux autres modes de traitement.

Le gonllement inflammatoire du conduit excréteur ou la rétraction cicatricielle de l’oriliceurétral de ce môme conduit, lorsque la glande cnllaminée reste remplie de pus s’écoulant avec peine dans l’urètre, lorsqu’il y a, ■en un mot, stagnation des sécrétions modiliées dans les voies glandulaires, peut être l’origine d’accidents infectieux en général et rhumatismaux en particulier, sans que le canal présente la moindre diminution de calibre. A ce titre, l’observation résumée suivante est fort démonstrative.

Obs. IV. Suppuration d'une glande de Lillrc couséculioe à la blennorrhagie ; rhumatisme. — M. X..., 30 ans, consulte eu 1895. Première et unique blennorrhagie datant de plusieurs mois et paraissant bien guérie. Se plaint de douleurs \dves dans le pied droit au niveau de l’articulation médio-tarsienne,

- provoquées par la station debout, exagérées par la marche et la pression.

Rougeur de la peau et gondement de la région qui disparaissent quand les douleurs secalment, mais récidivent presque chaque mois, malgré le repos, la révulsion locale, le

(1) M. Rbuquet. Cowpérifc et réirccisscmcnts péniens, etc.

salicylatc de soude à l'inlérieur. Cela dura plus d'uu an. I.e malade remarqua lui-mème et lit observer à son médecin que la douleur du pied se moutrail lorsque disparaissait la petite goutte urétrale claire que l’expression de l'urètre amenait le matin au méat. A la partie inférieure et latérale du canal, à trois centimètres environ du méat (c'est le lieu d’élection) se formait une petite induration, peu à peu très perceptible et très douloureuse au toucher ; alors le canal était sec. Puis l’écoulement se rétablissait et l’induration juxta urétrale s’effaçait insensiblement ; le piedallaitmieux, en attendant la rechute prochaine. Urètre libre. Je conseille les injections antiseptiques dans le canal, qui ne sont pas acceptées.

Le. spasme urétral profond qui oblitère activement les conduits excréteurs des glandes prostatiques (1) et entraîne la stagnation de leurs produits dans les cavités glandulaires, qu’il soit symptomatique d’une de ces malformations congénitales dont il a été si souvent queslion, ou qu’il relève d’un trouble nerveux (lui-mème expression d’une névrose ou d'un état organique), favorise la résorption des éléments infectieux ou toxiques et alors, manifestement dans la glande et non pas dans l'urètre. Il suffit, ici encore, de combattre la stagnation et la rétention glandulaires dans leurs causes pour combattre avec efficacité leurs conséquences plus ou moins lointaines. Lorsque nous serons arrivés à la description du traitement et de ses indications spéciales, les diverses modalités cliniques devront être envisagées tour à tour ; cependant voici un nouveau fait à l'appui de cette thèse.

Obs. V. Prostatite chronique entretenue par un spasmenévropathiquede Purètre profond ; rhumatisme. — M. X — 32 ans, consulte le D‘'Guépin le2ünovembre IDOI. 11 accuse desclouleurs clans les deux poignets, surtout le droit, rendant meme l'écriture impossible, exagérées par la pression et les mouvements, s’accompagnant d'une légère tuméfaction des régions envahies. Les deux genoux sont le siège d'une hydarthrose peu abondante, mais douloureuse. Ce rluunalisme est survenu au déclin d'une blennorrhagie simple remontant a un an environ et n'ayant laissé à sa suite qu'une insigni-

(1) A. CiuioriN. — Innucnco du .spasme de l'urotrc sur la rcicnliüii des séerétioiis dans la j)rosla[e ; Sociélcde Biologie, Uljanvier

fiantc Immiailé uivlralc. L urèti-e, libre, est le siège d un spasme marqué au niveau de la région membraneuse , a prostate contient quelques sécrétions infectees. Grandes urio-ations rectales chaque jour suivies d'un suppositoire aiufsepticme et calmant. Régime lacté mitigé.

Pendant le mois de décembre, série cl instillalions argentiques à 1 pour 200 puis à 1 pour, 150. Sous cette influence, il se produit une hypersécrétion urétrale et, en même temps, la prostate dégonfle, les arthrites s'atténuent pour disparaître

peu à peu. ^ ^

Le 12 janvier 1902, M. X..., est complètement guéri . Plus de suintement uréthral ni de filaments dans 1 urine ; la compression digitale de la prostate ne chasse aucun liquide au méat. L’hyclarthrose des deux genoux a disparu, les poignets sont libres, tout cela sans que le malade ait pris aucun médicament ou ait interrompu ses occupations. Il revient peu à peu au régime normal et depuis cette époque le résultat obtenu se maintient.

Ods. Vf. Proslalüe biennorriwgique chronique ; douleurs rliumalo'ides, compression digitale ; guérison. — M. X..., 30 ans, consulte le 10 novembre 1001 pour un écoulement urétral peu abondant, mais opaque, subissant des poussées aiguës spontanées et persistant depuis deux ans malgré toutes les médications usuelles employées tour à tour : ]Dalsamic{ues, injections, grands lavages, dilatation urétrale et surdilatation. Le malade se plaint de douleurs vagues dans les membres, de névralgies diverses, en particulier faciale. Urètre libre, spasmodiquement contracté ; prostate remplie de pus facilement évacué parla pression digitale, (au moins un demi-centimètre cube). Ce pus épais, grumeleux est jaune verdâtre. Entéroclyse quotidien, suppositoires antiseptiques et calmants, injection de Ricord (au sulfate de zinc).

23 nooembre. — Pas de changement appréciable ;

3 décembre. — Compression digitale de la prostate suivie d'une pesanteur rectale pénible persistant 24 heures, mais avec moins d'écoulement.

'.) décembre. — U y a moins de pus dans la prostate et celui-ci est déjà plus clair, moins coloré. Créosote à l'intérieur.

La compression digitale est régulièrement continuée tous lés sept ou liuit jours jusqu'au milieu de janvier l'J02. Les sécrétions prostatiques examinées cba(|ue fois diminuent progressivement de quantité et de purulence. Les granulations graisseuses y reparaissent, tandis que les éléments cellulaires y deviennent excei)tionnels’. I^a pesanteur rectale, les douleurs des membres, les névralgies mobiles ont disparu depuis décembre. Le malade, en apparence guéri,

reprend le coït (avec toiile l'anliseplie indispensable) ;il n'y a point de rechute comme autrefois après chaque rapport sexuel. M. X..., a été revu à la fin de janvier et depuis lors a envoyé de ses nouvelles : la guérison se maintient absolue bien qu’il n'ol>serve plus aucun régime et ne prenneaucune précaution spéciale.

Chez le vieillard atteint de prostatite sénile, au deuxième stade de l'évolulion progressive des lésions prostatiques, alors que les glandes génitales dilatées et infectées commencent ?i déverser dans rurètre leurs produits stagnants, si l’urine pénètre dans leurs cavités béantes à la faveur de la dilatation temporaire de leurs conduits excréteurs, aussitôt éclatent des accidents infectieux de lapins haute gravité. 11 a été dit que lorsque les phénomènes infectieux revêtent dès l’origine ce caractère d’importance et de diffusion, surtout dans un âge avancé et avec des organes déjà tous plus ou moins insuffisants, le rhumatisme ne se rencontre guère, que comme épiphénomène d'une situation complexe. Aussi ne reviendrons-nous pas sur les multiples observations déjà signalées ailleurs, nous bornant aujourd’hui à l’étude du rhumatisme d'origine urétro-génitale, mais tenant à faire ressortir ses rapports intimes avec toutes les infections dont le point d’origine (d la nature essentielle sont analogues sinon identiques.

Pour résumer les pages précédentes dans leurs grandes lignes et conclure, il faut donc reprendre les trois propositions du début, qui schématisent notre conception pathogénique et dominent le traitement, sur lequel nous allons désormais insister.

IV. — Lorsque le praticien, après avoir surmonté les difficultés nombreuses d’un diagnostic exact et complet, se trouve en présence d’accidents infectieux d'origine urétro-génitale avec localisations articulaires, il doit appliquer à la fois les règles générales du traitement éliologi((ue et remplir les indications particulières fournies [)ar chaque cas déterminé.

UÈG LES GÉNÉRALES DU TRAITE.MENT. — 1° Faire cesser la staçjnalion des produits glandulaires infectés ; a) dans les glandes ; b) dans Viü'èti'e où ils sont résorbés. — Divers moyens sont à mettre en œuvre

te ^

nom' atloinclrc co but. Le premier de Ions, logiquement et chronologiquement, consiste a calibrer lurètie su va lieu. Les compressions extérieures (prépuce étroit^ les atrésies ou rétrécissements acquis du méat, les rétrécissements blennorrhagiques ou cicatriciels, quelque soit leur siège, devront d abord être divisés, non seulement parce qu’ils ont pour ell'et d’entretenir la stagnation, mais encore parce qu’ils sont souvent l’origine de réllexes provoquant le spasme urétral avec toutes ses conséquences. Dans les jours qui suivent la section slricturale, le canal sec ou presque sec redevient le

siège d'un écoulement alorsspontané, parfois très abondant et qui, au point de vue du pronostic, est la preuve que les glandes se débarrassent d’elles-memes des produits encombrant leurs cavités \c,'q^ï l’écoulement proviclenliel (1) dont la valeur est désormais bien connue. x\lors chez le prostatique, on redouble de soins antiseptiques locaux, on maintient d’autorité la sonde à demeure sous peine d’aggravation rapide. Au fur et a mesure que l’écoulement spontané s'établit, a la grande terreur du malade et parfois aussi-du médecin, les glandes intéressées perdent de leur dureté ; leur tuméfaction diminue et le doigt les déprime en chassant vers le méat ou vers la vessie une nouvelle quantité de sécrétions anormales. La compression digitale (2) vient aider à l’évacuation spontanée des glandes et la remplace quand celle-ci est incomplète ou môme impossible. En quel([ucs mots, voici ses indications, sa technique etses résultats.

Pour désigner l’évacuation provoquée par la pression du doigt dos sécrétions (|ui stagnent dans les culsdt‘-sac [)atbologiquement dilatés de la ])rostate et des vésicules séminales, j'ai proposé, ily a quelques années, les mots : compression digitale. Il importe avant tout d<> distinguer cette petite intervention de ce que l'on a aj)pclé le « massage de la prostate », comme de « l’expression proslati(|ue ». Le massage de la glande, (lue l’on étend parfois jusciu'aux vésicub's séminales, estfait

(1) .A. <3uh'i'i.N. — Les écoulements urélraux providentiels ; Tvibliite vicdicalc^ lU mai 1897.

(9) A. (IcÉPiN. — Compression difxilalcdc la prostate. .Icaddat/Vl dn Médecinepi'i août 1897. — Gir^elie des l\ùpilana\ 96 août 1897. — Journal des l’raliciens, 95 septembre 1897, etc.

sans indicatioTis précises (V. Aubry, llièsc de Paris, 18!.)ü), sans que rien en règle la durée, la force iju’il doit nécessiter, la fréqueiice des séances, les points exacts sur lesquels il doit porter, à l’exclusion des autres ;enlin et surtout, son but est dillerent, son mécanisme vaguement interprété. Ici, an contraire, tout est méthodiquement établi, ainsi qu’il est facile de s'en rendre compte.

L’expression prostatique — et on connaît les précieuses ressources qu’elle fournit pour le diagnostic des lésions de la prostate, des vésicules et de leur nature même comme du siège de ces lésions — se propose aussi lin objet bien différent ; car la compression digitale a pour but et pour elTet de combattre la stagnation glandulaire, partant, de favoriser le dégonflement prostatique (on dit parfois l’atropbie) et de s’opposer ainsi, autant que faire se peut, aux troubles, urinaires qui résultent de la prostatomégalie, comme aux accidents toxiinfectieux qui ont leur siège d’origine dans les cavités glandulaires remplies de sécrétions stagnantes. C'est donc une opération spéciale, imaginée et mise en pratique depuis environ quinze ans par mon regretté maître Iteliquet et qui a donné, entre ses mains, d'abord, tous lesrésullats qu'elle avait promis.

Les indications en sont précises. D'une façon générale, chaque fois que des sécrétions infectées ou non stagnent dans les culs-de-sac de la prostate, chaque fois que leur évacuation spontanée (par le coït physiologique) est impossible ou incomplète, il y a lieu de prali- ([uerla compression digitale de la prostate. (]e([ui revient à dire que, dans toutes les proslatites aigiu‘s. subaiguës ou cbronicjucs, pdrtielles ou généralisées, aune période déterminée de leur évolution, la compression digitale est un adjuvant heureux du traitement indirect ; elle hâte latin des accidents et assure la guérison détinilive,si exceptionnelb', on lésait, lorsque les malades sont abandoniK's à eux-mêmes.

La tecbui(|u(' en l'st simple et bien réglée. Suivant le cas, on fait uriner le maladeou on vide sa vessie par la sond(‘ (m reui|)laçant une partii' du !i(|uide un tiers à un (|iiart) par de l'eau boritjuée tiède. S'il a la soiub' à d(Mn('ur(>, on peut soit l’etii’ei’ celle-ci jiour un instant ot (Ml prolitiM' pour la V(M'iliiM’ ; soit praticiuer la compression sur la sonde et la reliriM' mi lavant l'ui’ètre au fur

ol à niosiiro t|u on 1 tiiiiôno vers lo mocit. IjC nifildcle prend la position dite « à quatre pattes » sur son lit, on se lève et s’incline en avant, en appuyant les mains sur un siège dur, le bassin élevé, la tète basse ; en nn mot, on prend toutes les précautions nécessaires au toueber rectal méthodique de la prostate et des vésicules séminales.

« Alors, le doigt explore l’organe avec prudence et reconnaît la saillie des glandes dilatées, donnant lasensation de petits kystes proéminents vers le rectum on de noyaux durs sous la muqueuse intestinale. Pour être autorisé à comprimer un de ces points avec la pulpe digitale, il faut que celui-ci présente une certaine mollesse, qu’il cède à la moindre pression comme une poche qui se vide. Peu à peu, là où on appréciait une saillie, on trouve désormais une dépression, limitée par des bords réguliers et plus fermes, comparable à celle que l’on déterminerait en appuyant avec l’extrémité du doigt sur un morceau dccire molle. Au contraire, la moindre douleur éprouvée par le malade doit faire suspendre la compression ; car, pratiquée sans toute la douceur indispensable ou sans indications suffisantes, elle provoquerait et elle a provoqué une poussée aiguë de congestion prostatique et une exacerbation des souffrances. A P rès quelques jours de traitement dans les prostatites aiguës (en particulier dans le furoncle de la prostate), lorsque les phénomènes douloureux commencentà s’amender, il convient de songer à faire la compression digitale ; l’état local reconnu parle toucher renseignera sur son opportunité. Et, de même dans les prostatites chroniques, comme daus l’hypertrophie sénile (prostatite sénile de Relique!), ce n’est point au début, mais après une période do durée variable, alors (jue les autres ))rocédés thérapeutiques (lavements, suppositoires, cathétérisme, etc.), auront été utilisés, que l’on évacuera ainsi artificiellement les glandes.

Une seule séance de compression ne permet ordinairement point do vider toutes les dilatations glandulaires ; ensuite, quelques-unes de ces dilatations se reproduisent — c’est la règle — moins volumineuses, il est vrai. 11 faut donc, à certains intervalles et pendant un certain temps (intervalles et temps que l’observation du malade sert à préciser), renouveler la compres-

sion. Jela lais habitiiollcmcnt procéder di,i passagad’uno bougie molle, en gomme, de calibre moyen (.V‘ 10 à 18).

Pendant que la pulpe de l’index déprime les saillies glandulaires, le malade sent passer un liquide dans l’urètre, et, par une sorte de petite éjaculation, se présentent souvent au méat de grosses gouttes de sécrétions prostatiques et vésiculaires, purulentes, fétides, colorées par du sang, parfois au contraire d’aspect presque normal. Le microscope en fait au besoin reconnaître aussitôt l’origine, et la constatation de leurs caractères macroscopiques et microscopiques vient aider au diagnostic comme au pronostic du cas donné. Quelquefois, on doit attendre un instant pour voir s’écouler au dehors ces sécrétions stagnantes; ou môme, elles relluent en' partie dans la vessie, et l’urine, immédiatement après, sort trouble et chargée de mucosités.

Toutes les complications à redouter dans la compression digitale viendraient d’une faute opératoire (intervention prématurée, violences exercées sur la prostate, prolongation excessive des manœuvres)', môme celles qui résultent de la pouiétration de l’urine dans les glandes, dont la cavité reste béante et le canal excréteur dilaté après l’expulsion de leur contenu. Ce qui revient à dire que, chez le vieillard prostatique, à partir de la seconde étape anatomo-patbologique des accidents, on comprimera la prostate sur la sonde à demeure ou en assurant la miction par un cathétérisme régulier.

Après la compression, survient un calme relatif : les besoins d’uriner s’espacent ; les érections patbologi(iues sont moins fréquentes, la vessie se vide mieux : partant, les urines sont plus claires et la congestion locale atténuée. En somme, il y a une amélioration indiscutable et qui peut être définitive. 11 faut, le plus souvent, revenir à la compression digitale de la prostate, jusqu'au moment où l’organe, diminué de volume, a acquis une consistance uniforme et souple etoùcette compression ne provoque plus la sortie d’aucuu liquide. »

Les glandes deMéry peuvent également être comprimées avec facilité, bi(>u (|u'elle ne reposent sur aucun plan résistant. Le modus facieudi de cette conijiression a été donné dans une courte revue sur laquelle je ne

rovieudrai pas (1). Quant aux glaudcs de Liltre de là poi'tiou pénicnne du canal, leur situation accessible rend cette intervention des plus simples. On retiendra une souvent le conduit excréteur de ces glandes vient s’onvrir au fond d'une sorte de valvule située plus ou moinsprès du méat urinaire. Sans cjue cette^ valvule a2,'isse comme un véritable rétrécissement, l’infection se'^ localise parfois dans sa profondeur et ne disparaît qu'apros sa section. L’incision de la valvule est donc à tenter, en suivant pour celâtes principes connus et en s’inspirant des conditions particulières qui doivent faire modifier quelque peu le manuel ojiératoire suivant tes

circonstances. .

La cautérisation légère de l'urètre au niveau de 1 orifice du conduit excréteur constilue 1e troisième des moyens à utiliser, conjointement avec tes précédents, isolément parfois. 11 importe que la cautérisation soit légère ; car, trop forte, elle irait à l’encon tre du résultat que l’on attend d’elle, en boursontlant l’orifice urétral du conduit glandulaire et en provoquant aussi la contracture urétrale. Lorsque la glande enllammée est facilement tangible, une injection pousséedans te canal et maintenue quelques instants peut suffire ; an contraire, si elle siège au-delà des sphincters, faut-il se servir de la sonde à instillations. Le nitrate d’argent en solution à un pour deux cents (et de titre croissant jusqu’à deux pour cent) est la substance dont tes eficts sont les plus réguliers. Les innombrables produits, analogues dans leur nature et similaires dans leurs effets, proposés pendant ces dernières années, sont beaucoup moins fidèles. En outre, 1e nitrate d’argent offre l’avantage de ne pouvoir être laissé entre tes mains du malade qui trop souvent n’en fait point un usage judicieux.

Cette injection ou instillation doit provoquer une hypersécrétion urétrale, sans poussée de gonllement glandulaire et être continuée jusqu’au moment où le toucher de l'organe malade ne dénote plus aucune augmentation do volume.

(fal)lalion d('. la glande (glande de Méry, do Rartholin), lors(|uc rinfectiony a élu son siège et quand tes

(l) A. Guépin. — lixploratioii de la glande de Méry ; Tribune médicaU'. 17 juin 189(n

plicnonièiios (rinllammulion aig’us se sont calmés, a déjîi él(' recommandée par Swiedaiir pour oblenii' la cicatrisai ion de certaines lislules iirélrales non urinaires (1). Mais lorsque celle-ci j)onrrait être trop difliciilinense, en raison de la périadénite dilTuse etdes tislnlcs, il convient alors, à l’exemple, de Iteliquet. d'inciser largement les tissus sur la glande, de placer un drain an sommet de la plaie triangulaire ainsi formée, par ce drain défaire des lavages antiseptiques fréquents ; enlin de chercher à faire que la cicatrisation s’effectue du sommet vers la base du triangle, en diminuant peu à peu le drain de volume, mais en le maintenant toujours en contact avec le corps glandulaire enflammé. 11 est avantageux de se servir àla fin d’un petit drain métallique, parce que son calibre intérieur est relativement considérable et que la pression des tissus ne permet ni l’oblitération de sa lumière, ni une courbure dans sa continuité qui tendrait également à l’effacer et supprimerait son action. On le retire, lorsque l'eau de lavage revient claire et que les tissus enserrent le tube dans toute sa longueur, enfin, lorsqu’il ne laisse plus suinter aucun liquide d’apparence normale et surtout anormale.

2“ Modifier la nature des 'produits etdes tissus qui les sécrètent. — Ici intervient la thérapeutique dont nous avons déjà parlé. Comme médicaments externes, rappelons le bain térébenthiné, sulfureux, arsénical, les applications locales (sur la glande malade) de cataplasmes chauds et aseptiques, les applications d onguent napolitain, de pommades iodnrées. Comme médicaments internes, chez les tuberculeux en puissance, les sulfureux, la créosote, l’arsenic; chez les syphilitiques, le traitement spécifique; chez tous, au besoin, les balsamiques, les antiseptiques urinaires (salol, urotropine).l)u côté de l'appareil glandulaire infecté et infectieux, si les lavages sont rendus possibles par une fistule ou une incision, les pansements humides ou secs, après irrigations destinées à déterger les tissus et à entraîner le pus stagnant dans leurs anfractuosités. l'.-t

(1) l'f. IIki.iqukt — Fistules ui'ctralos non urinaires. Gazi'Uc des Ildpilatt.r. l(SH4-18(S.ô. — (Kuvves complètes, tome IV.

alors, on emploiera la solulion dccMoral, P'V'-

nkniè l’can oxyg>''«‘<= ’

le chlorure clc/înc ; la poiuirc d’iodolormc, 1 ether loc oforme sont particulièrement utiles et très preferab es au sibl par Lemple, ou aux solutions de sublimé corrosil U n’est pas possible, sans prolonger outie mesure ce travail, de discuter les indications nettes de chacun de ces médicaments. 11 faut seulement retenir que, si le foyer infectieux est ouvert, spontanément ou incise pai le chirurgien, ce qui est parfois nécessaire, lorsque 1 evacuation des sécrétions stagnantes ne peut etre autrement assurée, il devient indispensable d agir ties acti vement sur lui jusqu'au moment

Irisation parfaite, ou que 1 ablation totale de la glande pourra être tentée.

RÈGLOIS PARTICULlÊRliS aux GR.VXDES VARIÉTÉS CLINIQUES.

1° ly d'près le point de départ de l’infection. manifeste que les soins à donner pourcombattre ellicaccmentle rhumatisme blennorrliagique varieront dans une certaine mesure, suivant que le point de départ de l'infection se fera dans les glandes génitales de 1 urètre profond, dans les glandes à. mucus (de Méry, de Littre), dans l'iirètre lui-même et alors rétréci, ou dans 1 appareilni tal de la femme (glandes de Bartholin, utérus). 11 suffit d’appliquer aux conditions particulières les principes généraux indiqués ci-devant.

2“ D'après le terrain. — hes accidents toxi-inlectieux du vieux prostatique, dont la prostate est déjà envahie par la sclérose périglandulaire systématisée progressive, commandent jilus que tous les autres diverses observations. Ici, il faut la sonilc a demeure, 1 antisepsie urinaire, la déplélion régulière et facile de rintestin :il faut encore, par un régime approprié, etdir minuer autant ([ue possible la production des toxines intestinales et faciliter le fonctionnement des appareils de lixalion (*l d'élimination déjà |)arlois ensituation précaire (foie, r('in).l)e même, clu'z h's lymplialiques, plusieurs médicamenls, d'ailleurs connus, [)araisseiit avoir

lino action spéciale ; do meme chez les sypliililiqiics cl les goiiltcux.

3° D'après la fonnede la localisation articidaire.

S agit-il (l’une simple arlhralgie ? les calmants, les révulsifs, le repos sans immohilisalion absolue; d'une hydarthrose ? les nuînps procédés et au besoin la ponction suivie ou non d’injections modificatrices; mais, si le liquide retiré estloucbe et a fortiori, si on se trouve en présence d une arthrite aigue, il est préférable de pratiquer l’arthrotomie large.L’indication d'intervenir se présente quand les moyens indirects (le traitement causal) sont restés sans effet notable sur la marche de l’infection locale et à distance. Et il devient indispensable, si on ouvre une articulation, de pratiquer l’incision à la fois précoce et large. Précoce, parce que aussitijl que l’on intervienne, on trouvera du pus; large, parce que ce pus glaireux, souvent verdâtre, adhérent, ne peut être détaché que par un véritable grattage des surfaces articulaires, sous une irrigation antiseptique. L’arthrotomie sera suivie d un drainage et d’une immobilisation relative autant que courte. En thèse générale, le drain sera retiré après huit ou dix jours, le membre opéré devra être progressivement mobilisé à partir du quinzième.

4° p'a^n'ès l'âge des Usions arlicidah'es, leurs conséquences ou leurs complica lions. — Avec le temps mais souvent d'une manière rapide, dans les infections tenaces, surviennent soitl’ankylose, soit l’atrophie musculaire, soit encore réapparaissent des poussées plusou moins douloureuses qui ad'ectent les articulations comme les tissus péri-articulaires ou frappent même d’autres organes (névriti's) . Aloi’s seront utilement employés les bains déjà mentionnés etpeut-êlre surtout en particulier le bain d’air sec surcliaulfé ( procédé dit de l’allermann), le massage, l'électricité, tlontre Lankylose, larésection articulaire est le seul traitement lor.<qu’il y a lieu d’intervenir chirurgicalement. .Vux névrites, on opposera leur traitement habituel sur Ic(|uel je n’ai pas à m’étendre.

Mais, et ce sera la conclusion naturelle de celtet'dude. les mauitestations loxi-iufectieuses ([ui accomjiagueul un loyer urélro-génital et j)lus spécialement leur locali-

saüon articulaire, ne sont jamais que rexpression locale (l’iiue infection généralisée ; il ne faut e onc pas youlo i les ffuérir seules: en traitant comme il convient eurs SYnlptoines et leurs complications, il importe avant tout et toujours, do cherchera supprimer leurs causes pour répondre aux indications du moment et si possible, assurer l’avenir.