TROIE

On voit qu’il s’agit d’une tuberculose errante faite d’une succession d'épisodes parfois très éloignés les uns des autres au point d’accidenter la vie entière d’un même sujét, et sans que le moindre indice permette de saisir l’enchaînement qui préside à la répartition de ces poussées dans l’espace et dans le temps. La tuberculose est ici, non seulement une infection générale, mais une infection qui dure, et qui dure probablement parce qu’elle ne cesse jamais d’être une infection générale. IF faut noter cependant que cette maladie sans fin et probablement incurable, ne nous paraît jamais mettre la vie du malade en danger; tout se passe comme s’il vivait en bonne intelligence avec l'infection et il est bien probable qu’il mourra d’une autre maladie. Mais la répétition des accidents, spécifiquement tuberculeux, constitue une véritable infirmité, bien que, répétons-le, l’état général ne soit jamais sérieusement compromis.

3° Un troisième groupe concerne des malades guéris, mais infirmes : 30 %. On peut soutenir que nous parlions de guérison à leur propos. En fait, ils présentent des dilatations des bronches ou de l’asthme ou un aspect pléthorique qui les expose à des bronchites répétées, parfois même à de petits crachements de sang. Mais nous croyons pouvoir affirmer qu'aucun de ces troubles ne peut être et ne doit être attribué à la tuberculose pulmonaire antérieure. En effet, ces sujets n’ont ni bacilles, ni signes quelconques de la moindre activité lésionnelle. De plus, nous rencontrons de tels troubles à peu près uniquement dans la clientèle d’un des deux dispensaires. Ils sont exceptionnels dans celle du second. Nous SsoMmes donc fondés à croire qu’ils sont dus principalement aux Conditions de vie et aux conditions de climat de ces anciens malades, et ce qui confirme, selon nous, cette conception, c’est que la radiologie nous rassure entièrement sur l’état de leurs poumons. Chez l’un, l’image thoracique est entièrement normale, chez les autres on note des dessins de calcifications, ou de granités fins, ou des ombres cicatricielles, ou des images de sclérose plus ou moins diffuses; mais aucun d’eux ne présente sur les

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clichés le moindre aspect d’un foyer tuberculeux quelconque. Les dessins constatés ici sont identiques à ceux que nous noterons tout à l'heure chez les malades complètement guéris. Disons donc que les sujets de ce troisième groupe continuent d’être des malades, mais ont cessé d’être des tuberculeux.

4° Les malades du quatrième groupe, 50,5 %, sont entièrement guéris, les uns depuis 10 ans, d’autres dépuis 15 et même 18 ou 20 ans. Que remarque-t-on, quand on pratique leur examen :

a) Tout d’abord l’état général est excellent. Ces sujets -ont un aspect florissant. Leur capacité de travail est normale vu le serait si la loi d’indemnité de soins n’interdisait aux blessés du poumon de reprendre la moindre activité professionnelle. La plupart des tuberculeux civils observés dans des conditions semblables gagnent un salaire qui suffit à leur entretien. Beaucoup se sont mariés, un grand nombre de femmes, souvent mères de famille, assument à la maison un dur labeur. Or, dans tous ces cas, il s’agit de sujets appartenant à la classe pauvre, vivant dans des conditions d'hygiène parfois médiocres, et exerçant des métiers qui exigent une grande endurance physique (menuisiers, charpentiers, couvreurs, mécaniciens, etc...). Il en est qui pratiquent les sports et les sports pénibles. Un ancienne malade de De Weck fit à plusieurs reprises des courses de montagne et gravit des sommets de plus de 3.000 mètres sans aucune fatigue, ni dyspnée, malgré 14 heures de marche quotidienne en moyenne. On connait aussi le cas du chasseur alpin de Burnand qui, après labandon du pneumothorax, s’engagea et fit 56 mois de campagne, fut blessé à trois reprises, et qui, depuis 22 ans, mène une vie absolument normale. Beaucoup des nôtres travaillent actuellement 45 à 50 heures par semaine dans des usines de guerre. Il va sans dire que la température de ces sujets est constamment régulière et que leur poids demeure parfaitement stable. Aucun trouble général ne peut donc être imputé au passé pathologique pulmo-

Fragen

naire. Il va sans diré que d’être guéri de la tuberculose ne protège pas contre lappendicite, la lithiase biliaire, les angines, ou même le simple coryza (Rist).

Ces anciens malades sont donc guéris : est-ce à dire qu’ils ne présentent aucun vestige de la tuberculose ancienne? Non, dans la plupart des cas. La maladie laisse des séquelles physiques diverses qui peuvent entrainer des séquelles fonctionnelles. à

b) Séquelles physiques. — Le thorax peut être normal, et l’œil le plus exercé n’y voit aucune déformation, même chez des sujets d’embonpoint modéré. I s’agit en ce cas de cicatrices discrètes ou profondes. Mais, dans la majorité des cas (30 malades sur 39 pour de Weck), un examen attentif permet de discerner une rétraction thoracique plus ou moins nette et plus ou moins localisée. Elle semble être la compagne nécessaire des guérisons par sclérose. Elle est nulle au contraire quand les lésions ont disparu par résolution. Elle est surtout marquée, quand le malade a présenté des réactions pleurales liquidiennes prolongées (sclérose de la plèvre pariétale qui, à elle seule, peut provoquer la rétraction des espaces intercostaux : l’obliquité des côtes peut alors s’accentuer, et celles-ci peuvent même chevaucher les unes sur les autres. « L’affaissement de l’hémithorax est en outre favorisé par l'éloignement du poumon, la déshabitation qui s'ensuit et par l’atrophie par inactivité des muscles intercostaux. » (De Weck.) Dans les cas extrêmes, la rétraction reproduit, dans son image entière, la description que Laënnec a dessinée d’après le modèle des sujets atteints de « pleurésie chronique et latente ». Les sujets sont très reconnaissables, même à leur conformation extérieure et à leur démarche. Ils ont l'air d’être penchés sur le côté affecté, 1ôrs même qu’ils cherchent à se tenir droits. La poitrine est manifestement plus étroite de ce côté, et si on le mesure avec un cordon, on trouve souvent plus d’un pouce entre son contour et celui du côté sain. Son étendue en longueur est également diminuée; les côtes sont plus rapprochées les unes que

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les autres; l’épaule est plus basse que du côté opposé; les muscles, et particulièrement ie grand pectoral, présentent un volume de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante qu’au premier coup d’œil, on la croirait beaucoup plus considérable qu’on ne la trouve en mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude; cependant, elle fléchit quelquefois un peu à la longue, par l'habitude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté. Cette habitude donne à sa démarche quelque chose d’analogue à la claudication. >» Ce « rétrécissement de la poitrine » est cependant rare; il suppose que la sclérose envahit toute la hauteur de l’hémithorax et que, par conséquent, les lésions qu’elle a remplacées étaient très étendues. Le plus souvent, le travail réparateur est plus limité : on observe donc des rétractions localisées au point où les lésions, qui ont gardé une attache avec la plèvre pariétale, attirent, en se sclérosant, la paroi thoracique. L’aplatissement des sommets est assez fréquent et tient surtout à la prédominance des lésions apicales. Parfois, au contraire, le dôme prend un aspect pointu (Ribadeau-Dumas). Les rétractions de la base sont liées soit à des lésions parenchymateuses du lobe inférieur, soit surtout à une pleurésie antérieure. Elles sont bien visibles à la région latéro-inférieure du thorax. Parfois, on observe des

:rétractions bipolaires, au sommet et à la base (lésions apicales; symphyse pleurale à la base) et la partie

moyenne du thorax prend un aspect apparemment dilaté. Dans une observation de de Weck, la rétraction était très prononcée dans la région axillaire où se trouvait une adhérence, tandis que la base gardait une allure

‘normale. Il faut remarquer toutefois que bien qu’elles

soient fréquentes, ces déformations sont souvent plus impressionnantes que profondes. « Les mensurations que nous avons pu prendre chez quelques malades qui donnaient à vue d’œil l'impression d’avoir de grosses rétractions thoraciques, nous ont surpris par leurs résultats. En général, nous n'avons pas trouvé de différence de

plus de 3 em. entre l’hémithorax sain et celui rétracté, le chiffre maximum correspondant à l'inspiration, tandis qu’à l'expiration la différence n’était que d’un centimètre entre les deux côtés. » (De Weck.)

Ces rétractions pariétales ne résument pas le travail d’attirance de la sclérose qui peut provoquer aussi des déviations profondes, par exemple une attraction de la trachée (Armand-Delille, Rist et Hirschberg) que Burnand et de Weck ont observée 19 fois sur 35, et qui prend soit une direction oblique, soit un aspect arciforme (Mainini). Elle peut entraîner (déviation en masse) les organes du médiastin. Il n’est pas rare que la bifur-

cation du conduit aérien soit visible en plein paren-

chyme, parfois même plus près de la paroi costale que des vertèbres. Le cœur peut être simplement dévié, comme il peut également subir une rotation autour de son axe vasculaire (comme le note de Weck, il paraît alors changer de forme, et semble plus petit, car sa pointe subit une translation d’avant en arrière). On observe enfin parfois dé véritables dextrocardies ou

sinistrocardies, liées à des adhérences pleuro-péricar-

diques consécutives à des pleurésies ou à la simple réexpansion. Le diaphragme est souvent un peu plus incliné du côté traité, ou plus élevé, surtout à sa partie interne, où il a un aspect en escalier (Genevrier). Dans d’autres cas, il est plat et d'apparence immobile. Et, pour compléter ce tableau, il convient de citer les curieux déplacements inspiratoires du médiastin et du cœur, sur lesquels ont insisté Barjon, Jacobson, Béclère et Rist. Lorsqu'on fait respirer profondément le sujet. derrière

à Re ; l’écran, on constate que le médiastin et le cœur se dépla-

cent du côté rétracté pendant l'inspiration et qu’ils reviennent à leur place pendant l'expiration. « L’ombre du médiastin, dit Rist, se comporte comme un pendule qui serait suspendu à l'extrémité du thorax. »

En résumé, le thorax entier, dans ses multiples organes, peut participer à la rétraction, depuis les viscères profonds jusqu'aux muscles et même aux organes superficiels, tels que la glande mammaire qui est souvent

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déplacée, et même, parfois, s’atrophie très nettement

(Fist et Cournaud, Trémolières et Véran).

. Les rétractions et les déviations, répétons-le, sont les conséquences de la sclérose, et la sclérose est un des deux processus de guérison de la maladie. C’est donc parce que la maladie a guéri par sclérose que ces déplacements se sont produits.

Sclérose, résolution : nous parlons de ces deux processus contraires de guérison, dont les modalités diffèrent, et pourtant dont les termes sont en définitive identiques : l'extinction évolutive des foyers. Mais, suivant que. les foyers s’éteignent parce qu’ils se résolvent ou qu’ils s’étouffent parce que la fibrose les enserre, les poumons du tuberculeux guéri après la cessation du pneumothorax présenteront les images les plus différentes.

Puisque les processus de guérison sont variables, les signes physiques sont également très divers. Ils peuvent être nuls. Ils peuvent aussi traduire ces multiples reliquats thoraciques, pulmonaires et pleuraux. L’inspection révèle les déformations, parfois l’existence d’un réseau veineux du côté rétracté; la palpation indique, en cas de pachypleurite résiduelle, une diminution définitive des vibrations vocales, et un amonidrissement de l'amplitude respiratoire. La percussion dénote une diminution de la sonorité qui traduit soit un épaississement pleural, soit un bloc, plus ou moins important, de tissu pulmonaire sclérosé. L’auscultation donne des renseignements très variables, depuis le murmure normal des poumons guéris par résolution, jusqu’à la respiration rude, aux souffles durs des blocs séléreux, et au syndrome pseudo-cavitaire des fibrothorax et des déviations trachéales. On peut percevoir aussi tous les bruits adventices, à l'exception toutefois des râles bulleux qui semblent pathognonomiques des foyers en activité. Ajoutons que le murmure vésiculaire du poumon contro-latéral est plus ample chez le sujet traité par un pneumothorax que chez les autres.

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c) Séquelles radiologiques. — Les malades guéris que nous avons observés personnellement présentent dans 7 cas une image thoracique normale, dans 6 des ombres cicatricielles auxquelles on donne le nom commun de calcifications. 16 présentent les dessins de la sclérose péri-hilaire, 11 des travées irrégulières et fines, 4 qui furent traités par un pneumothorax ont les ombres du

fibrothorax classique. Autant dire que les aspects pul-

monaires sont des plus variés d’un cas à un autre cas, suivant du reste que la résolution ou la sclérose ont dominé l’évolution.

Les. résolutions entraînent radiologiquement la restitutio ad integrum. Le champ pulmonaire est revenu clair et s’illumine bien à la toux dans les régions qui furent malades autrefois. Quelquefois, il est impossible à l’œil le mieux exercé de savoir quel fut le côté atteint. A vrai dire, comme le remarque Véran, et comme nous aurions été tentés de l’écrire nous-mêmes : « Cela est rare, et il existe habituellement de finés ombres qui tranchent sur la clarté du poumon : cicatrices étoilées, arborisations, travées opaques. Le signe le plus fidèle, et qui ne manque pour ainsi dire jamais, est l’attraction ou partielle ou totale, même discrète, du médiastin ou du cœur du côté antérieurement malade. Ainsi se manifeste encore, après l'interruption du pneumothorax artificiel, le rôle primordial de la rétractilité pulmonaire dont l’imprévisible force avait permis au collapsus d’être efficace (Véran).

Les scléroses pulmonaires et pleurales, dans les poumons guéris après l’abandon d’un pneumothorax, ne diffèrent morphologiquement en rien des scléroses pleurales et pulmonaires dans les poumons dont les lésions ont subi'la même évolution favorable sous la seule influence de la nature ou sous l’action d’une autre méthode thérapeutique. C’est dire qu’on’ peut observer les images les plus diverses : lobites scléreuses, taches nodulaires plus ou moins opaques, aux contours irréguliers ; travées à disposition rayonnante: pachypleurite Jetant son voile sur une partie souvent étendue de l’hé-

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mithorax; parfois plage sombre, multiformé et dense du fibrothorax. On peut noter aussi des images annulaires, qu'il s'agisse de cavernes persistantes mais enkystées de bronchectasies résiduelles, ou de dessins faussement cavitaires (pneumothorax résiduel localisé au sommet; épaississements pleuraux, reliquats de pleurite ou de pleurésies, etc.). En résumé, le poumon a les aspects les plus différents, et, comme l’ont très bien dit Burnand et de Weck, on n’a pas le droit «d’inférer de ces images radiologiques non physiologiques à l'insuffisance de guérison ».

d) Séquelles fonctionnelles. — A1 n’est pas surprenant que des séquelles fonctionnelles accompagnent ces séquelles physiques. Et cependant, fait curieux, la dyspnée est exceptionnelle. L’existence d’un fibrothorax, d’une dextrocardie ‘ou d’une sinistrocardie intenses, d’une rétraction thoracique marquée avec attraction du médiastin «s’observent indifféremment chez des sujets qui exercent sans gêne des métiers fatigants » (Véran). Et le témoignage de ces anciens malades donne une nouvelle preuve du caractère plus toxique que mécanique de la dyspnée des tuberculeux.

Par contre, les douleurs thoraciques sont fréquentes. Elles frappent le côté malade et sont tantôt fugaces, amægnées par les changements de temps, tantôt fixes et même assez vives. Elles s’accompagnent parfois de frottements pleuraux et se rencontrent surtout chez les sujets porteurs de pachypleurite.

La toux est plus rare, bien que certains sujets gardent une petite toux matinale, sèche. D’autres expectorent le matin, de façon intermittente, à l’occasion d’une rhino-pharyngite saisonnière, un muco-pus sans bacilles ou des crachats plus épais formés dans des blocs fibreux. D’autres enfin ont une expectoration plus tenace, qui traduit la présence de petites dilatations bronchiques (Burnand et de Weck, Triboulet) développées dans le poumon, précédemment collabées, ou de cavernes aux parois complètement sclérosées, mais encore sécrétantes.

Les troubles cardiaques Va le on exceptionnels, FR même chez les sujets dont le cœur est fortement déplacé. Véran signale chez des individus atteints de sinistrocardie avec attraction du médiastin un troisième de se bruit du cœur siégeant à la pointe, perceptible surtout £ Pa après un repos horizontal de quelques instants, et juste RS consécutif au deuxième bruit. ;

Tels sont les symptômes du tuberculeux guéri. On voit qu ils sont très variables, mais d’anciens malades ont. + en commun trois signes caractéristiques : les bacilles ont T définitivement disparu, les foyers ont perdu toute ombre radiologique mobile, l'état général et fonctionnel est ex Un. cellent. V2