I. — Constatations préliminaires

1" Renseignementset circonstances du fait ! Constitution

I Tempérament

I I Début

Menstruation ; Etat habituel

« l ) Date du commencement des dernières règles

c \ ( Date I-u'obable ou possible du coït fécondant

■g J Grossesse et (

•o \ accouchement! c antérieurs (

i, I l Maladies des os

Maladies 1 — de la poitrine

\ antérieures ) — du cœur

' Syphilis (éruptions et cicatrices)