Sans être dangereux pour les autres ou pour lui

même, est-il dans l’impossibilité de pourvoir à sa propre existence, et n'y a-t-il auprès de lui personne en état d’y pourvoir?

5, Cet individu est atteint de folie, il est nécessaire de le placer dans un établissement spècial — (ce certificat ne doit pas avoir plus de quinze jours de date).

CAS MÉDICO-LÉGAL

\. L’individu présente-t-il des désordres intellectuels?

2. Ces désordres sont-ils de nature à lui enlever la conscience de ses actes et à lui en voiler les conséquences ?

> le du mois de

(signature)

Consultée : Précis de médecine judiciaire (2" édition, Masson. Paris), p. 128 à 167 — H. Coctagne : La polie au point de vue judiciaire et administratif.— Lyon Storck,1888).

— Mathiiu, Indications séméiologiques qu’on peut tirer de la forme des écrits des épileptiques (llièsr, Lyon. Storek, 1890)

— Max Simon : I.es écrits et dessins des aliénés (Storek).