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Au cours de nos recherches à travers la littérature médicale tant française qu'étrangère jusqu'à ces dernières années, nous sommes arrivés à-réunir le nombre relativement considérable de 61 cas de volvulus survenus au cours de la grossesse. Sur ces 61 cas, nous en relevons 29, soit près de la moitié qui concernent l’S iliaque. Ce sont les seuls cas que nous retiendrons et dont nous publierons les observations. |

Les 32 autres cas se partageaient par moitié en Volvulus du gros intestin (autres que de PS iliaque) et Volvulus du grêle. Bien que ne les retenant pas, nous avons cru devoir mentionner sommairement, à la suite de nos observations, les indications bibliographiques permettant de les retrouver, pour ceux qu’intéresserait cette question.

Nous commencerons notre étude du Volvulus de l'S iliaque, au cours de la grossesse, par la publication de l'observation inédite qui fut le point de départ de ce

travail.

Observation inédite d’un cas de Volvulus

de V'S iliaque au cours de la grossesse

. MG. M..., 41 ans, entre à la maternité de l'Hôpital de Caen, dans les derniers jours de mars r921. Elle est enceinte de son sixième enfant et à terme. Mais elle entre surtout pour des accidents abdominaux qui ont débuté il y a une dizaine de jours : Après avoir eu une grossesse normale, elle fut prise de vives douleurs dans le côté gauche du ventre et dans l'hypocondre gauche avec arrêt-incomplet des malières et des gaz.

C’est alors que le Docteur Gui8É est appelé à voir la malade et constate ce qui suit : we Il s’agit d’une femme enceinte et à terme. Au-dessus de la saillie que forme l’utérus gravide, on voit des contractions intestinales qui soulèvent la paroi sous forme de bosselures multiples donnant absolument l'impression de contractions de l'intestin grêle, comme on en voit dans les cas d’occlusion de cet intestin. La langue est sale, l’appétit presque disparu. Les yeux sont excavés et le faciès volontiers péritonéal ; mais c’est là, paraît-il, l'aspect habituel de la malade. Le pouls est rapide, vers 110. Il n’y a ni nausées, ni vomissements. Le toucher vaginal ne donne naturellement aucun renseignement sur la cause de ce syndrome abdominal. Le toucher rectal révèle quelques hémorrhoïdes, l’ampoule rectale est vide et on ne sent rien qui rappelle un cancer de l'intestin.

Etant donné que l’occlusion n'est pas complète, que la malade rend encore quelques matières et des gaz, qu’elle mange même un peu sans éprouver de nausées, le Docteur

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Guisé ne juge pas utile d'intervenir sur le champ, estimant que chez une malade à terme, l'utérus gravide pouvait être la cause de quelque coudure ou compression qui disparaitrait après l'accouchement. Or, l'accouchement paraît d'autant plus imminent que le fœtus semble mort. La malade ne sent plus remuer et on n'entend plus les bruits du cœur. On temporise donc en attendant l’accouchement qui ne saurait tarder. L'accouchement a lieu le 4 avril. À ce moment, le Docteur. GUIBÉ est absent, ayant été appelé à faire partie à Paris d'un jury pour un concours de suppléance. ;

Il revoit la malade seulement le g avril : elle présente un ventre plus ballonné qu'auparavant, sans aucune trace de. liquide dans l’abdomen. On constate encore des contractions des anses intestinales. L'état général est toujours le: même : il n’y à ni nausées, ni vomissements et la malade émet quelques rares gaz. Il décide dans ces conditions, de prendre la malade dans son service de façon à l'opérer le lendemain. :

Le 10 au matin, l'aspect de la malade a complètement changé. Depuis l'après-midi de la veille, elle vomit des matières brunâtres, jaunâtres, fécaloïdes. Le ventre a encore considérablement augmenté de volume ;'il est uniformément ballonné, peut-être un peu plus à la région épigastrique. Il pointe en avant comme dans une grossesse à terme. A la palpation, il paraît partout uniformément el fortement tendu. Cependant, la fosse iliaque droite et les régions environnantes paraissent plus dépressibles. Rien de particulier à la percussion : du tympanisme partout. Le pouls est à 140. Il n’y a pas de fièvre, mais une gêne respiratoire, assez notable avec un peu de cyanose. Le ventre n'est pas très douloureux à la palpation.

Intervention immédiate : A cause de l'état général peu brillant, l'opérateur, le D’ Gu18É, se propose de faire un anus iliaque sur le caecum à l’anesthésie locale, Le péritoine ouvert, il tombe sur de l’épiploon et des anses grêles non distendues. En explorant avec le doigt, on sent dans le petit bassin et dans la fosse iliaque une multitude d’anses grêles et peut-être le caecum pleins de matières sous forme de scybales dures en certains points, molles en d’autres. Le caecum ne peut-être trouvé,

ni TRS

Mais, à gauche, et en haut, on sent un organe très tendu et

très volumineux. Il est impossible d'agir par cetle incision ; aussi est-elle refermée en trois plans, tandis qu'on endort la malade à l’éther. NS ; Laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic. Le péritoine incisé, on trouve les anses grêles ; le caecum est vu: il n’est pas distendu, mais plein de matières : le côlon transverse est dilaté, mais de coloration normale. On tombe enfin sur LS iliaque énorme et violacé, ayant les dimensions d'un pneu

d’auto. Non sans peine, on l’amène à l'extérieur par la plaie -et on reconnaît qu'il s'agit d’un volvulus avec anse en voie

de nécrose. La torsion est d’un tour et demi, en sens inverse des aiguilles d’une montre : elle est très serrée. Détorsion, mais à cause de l’état de l'intestin, il paraît peu prudent de réduire : cette anse et on se décide à la réséquer. Section de l'intestin

entre quatre clamps ; section du mésentère sur une pince qui est ensuite remplacée par une ligature au catgut : les veines

sont thrombosées. Désinfection des moignons à, la teinture d’iode. Contre-ouverture dans la fosse iliaque gauche par laquelle on fait passer l'intestin à l’extérieur. Suture de la plaie

médiane au fil métallique en un seul plan après éthérisation

de l'abdomen. On revient alors à la fosse iliaque gauche : fermeture du bout inférieur, qui est fixé à la partie inférieure de

la plaie ; fixation du mésentère à la plaie par un point de

catgut ; enfin, fixation du bout supérieur à la partie supérieure

de la plaie, aved étalement de la lumière par trois points’ de catgut fixant l'intestin à la peau. Pansement. Contrairement à toute attente, les suites opératoires furent très simples. La malade fut d’abord très choquée, mais sous l'influence du traitement, elle ne tarda pas à se remonter. À aucun moment, il n’y eut de signes de fièvres, ni de signes de péritonite. La plaie iliaque droite guérit par première intention ; la plaie médiane ;

présenta un peu de suppuration à sa partie inférieure ; il se fit

même par là un peu d'écoulement stercoral.

L’anus iliaque fonctionna très bien, mais les fils qui maintenaient la muqueuse coupèrent et l'intestin livré à lui-même rentra peu à peu dans l’épaisseur de la paroi.

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Fin mai, la malade se présentait dans l'état suivant : l'état général est très bon ; la malade a notablement engraissé ; ce qui ne l'empêche pas d’être encore très maigre, tellement elle avait été dans un état de dénutrition. L’appétit est bon; les

digestions se font bien. Mais la défécation se fait de plus en

plus difficilement, comme si la bouche intestinale se rétrécissait. À aucun moment, il n’a passé quoi que ce soit par le bout inférieur. &

À l’examen, le ventre est très excavé et la paroi très amincie. La cicatrice médiane est bonne, sauf à sa partie inférieure, où elle présente une petite fistule purulente, dont l'exploration conduit vers l’infundibulum de l'anus artificiel. Celui-ci se

‘présente sous forme d’un petit entonnoir, qui s'enfonce en

dedans et en arrière vers l’ombilic:

La malade étant pressée de guérir, une nouvelle intervention a lieu le 31 mai pour refermer son anus AQU après avoir rétabli la continuité de son inteslin.

Curettage de la fistule médiane et tamponnement ; puis incision médiane suivant l’ancienne cicatrice, mais très allongée én bas. Les anses grèles sont très adhérentes vers la gauche ; avec peine, on arrive à les isoler, en faisant à l’une d'elles une petite plaie qui est aussitôt réparée. On retrouve très difficilement le bout inférieur dont il faut libérer l'extrémité supérieure. Le bout supérieur est aussi très difficile à trouver au milieu des adhérences du grêle, En l’isolant, on l’arrache à son insertion à la paroi. Issue de matières solides qu'on éponge aussitôt ; fermeture provisoire avec une pince. Ouverture du bout inférieur assez pénible. Suture circulaire des deux bouts par des points isolés au catgut. Ce premier plan qui est fort tendu, est enfoui sous un deuxième plan séro-séreux par surjel au catgut, avec tension assez marquée des points. Ethérisation. Drainage par l'ancien orifice d’anus contre nature. Fermeture de la paroi en un seul plan au fil métallique.

Incision dans la fosse iliaque droite ; le cæcum est amené dans la plaie : on l'ouvre assez largement et on fixe les quatre angles de l’incision à la peau.

Malgré la gravité du pronostic porté lors de l'opération, la

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malade ne présenta aucune complication : pas la moindre élévation de température, pas le moindre signe de réaction péritonéale, FRS

. Le drain est enlevé le sixième jour ; il n’a donné qu'un écoulement minime et sans caractère fécaloïde. Ce n’est guère qu'à la mème époque que des gaz commencent à passer par l'anus naturel.

. Les fils furent retirés au bout de douze jours. À ce moment, il s'était fait un petit abcès au niveau de la paroi.

- L’anus cæcal fonctionnait bien et se rétrécissait peu à peu. Mais la malade étant un peu impatiente et voulant rentrer chez elle, il fallut se décider à refermer l'anus cæcal, ce qui était facile, le gros intestin fonctionnant bien.

Le 4 juillet, sous rachianesthésie, est pratiquée une incision losangique circonscrivant l'anus. La libération est poussée jusqu’au péritoine. Résection de la muqueuse prolabée et de la collerette de peau libérée. Suture du cæcum en trois plans : muqueux, séro-séreux longitudinal, enfoui sous un deuxième surjet séro-séreux à direction transversale. Libération du cæcum et des adhérences de l’épiploon.

Avivement de la paroi et suture en quatre plans sans drainage. La guérison s’effectua parfaitement bien et la malade pouvait rentrer chez elle.

Elle revint plusieurs fois se faire examiner, Elle conservait une petite fistule stercorale allant de la plaie médiane à la plaie latérale gäuche, fistule très minime et donnant fort peu.

Mais, la malade finit par se tuberculiser et succomba en 1923, sans qu'on ait pu savoir la dale exacte de son décès.