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Au cours de nos recherches à travers la littérature mé-

dicale tant française qu’étrangère jusqu'à ces dernières

années, nous sommes arrivés à réunir le nombre relati-

vement considérable de oi cas de volvulus survenus au cours de la grossesse. Sur ces 61 cas, nous en relevons 29, soit près de la moitié qui concernent J'S iliaque. Ce sont les seuls cas que nous retiendrons et dont nous publierons les observations. | |

Les 32 autres cas se partageaient par moitié en Volvulus du gros intestin (autres que de L’S iliaque) et Volvulus du grêle. Bien que ne les retenant pas, nous avons cru devoir mentionner sommairement, à la suite de nos

observations, les indications bibliographiques permettant

de les retrouver, pour ceux qu’intéresserait cette ques-

tion.

Nous commencerons notre étude du Volvulus de LS.

iliaque, au cours de la grossesse, par la publication de

l'observation inédite qui fut le point de départ de ce

travail.

Observation inédite d’un cas de Volvulus FR

de V'S iliaque au cours de la grossesse Me G. M... 4r abs, entre à la maternité de l'Hôpital de ie. ” ï

Caen, dans les derniers jours de mars 1921. Elle est enceinte de son sixième enfant et à terme. Mais elle entre surtout pour | 240 des accidents abdominaux qui ont débuté il y a une dizaine de jours : Après avoir eu une grossesse normale, elle fut prise de 11350 vives douleurs dans le côté gauche du ventre et dans l'hypo- EM ; condre gauche avec arrêt incomplet des matières et des gaz. C’est alors que le Docteur Guisé est appelé à voir la malade

et constate ce qui suit : ; | ne be Il s’agit d’une femme enceinte et à terme. Au-dessus de la RCE saillie que forme l'utérus gravide, on voit des contractions TER intestinales qui soulèvent la paroi sous forme de bosselures +4 multiples donnant absolument l'impression de contractions de 7 54

l'intestin grêle, comme on en voit dans les cas d'occlusion de cet intestin. La langue est sale, l'appétit presque disparu. Les A yeux sont excavés et le faciès volontiers périlonéal ; mais c’est CAE à là, paraît-il, l'aspect habituel de la malade. Le pouls est rapide, vers 110. Il n’y a ni nausées, ni vomissements. Le toucher vaginal ne donne naturellement aucun renseignement sur la 2 cause de ce syndrome abdominal. Le toucher rectal révèle quelques hémorrhoïdes, l’ampoule rectale est vide el on ne sent rien qui rappelle un cancer de l'intestin.

Etant donné que l’occlusion n’est pas complète, que la “$ malade rend encore quelques matières el des gaz, qu'elle j mange même un peu sans éprouver de nausées, le Docteur

ED Ie

Guisé ne juge pas utile d'intervenir sur le champ, estimant que chez une malade à terme, l'utérus gravide pouvait être la cause de quelque coudure ou compression qui disparaîtrait après l'accouchement. Or, l'accouchement paraît d'autant plus innminent que le fœtus semble mort. La malade ne sent plus remuer et on n'entend plus les bruits du cœur. On temporise donc en attendant l'accouchement qui ne saurait tarder. L'accouchement a lieu le 4 avril. À ce moment, le Docteur Gui est absent, ayant été appelé à faire partie à Paris d'un jury pour un concours de suppléance.

I1 revoit la malade seulement le‘9 avril : elle présente un ventre plus ballonné qu'auparavant, sans aucune trace de liquide dans l’abdomen. On constate encore des contractions des anses intestinales. L'état général est toujours le même : il n'y à ni nausées, ni vomissements et la malade émet quelques rares gaz. Il décide dans ces conditions, de prendre la malade dans son service de façon à l’opérer le lendemain.

Le ro au matin, l'aspect de la malade a complètement changé. Depuis l’après-midi de la veille, elle vomit des maliè-

res brunâtres, jaunâtres, fécaloïdes. Le ventre a encore con-

sidérablement augmenté de volume ; il est uniformément ballonné, peut-être un peu plus à la région épigastrique. Il pointe en avant comme dans une grossesse à terme. À la palpation, il paraît partout uniformément et fortement tendu. Cependant, la fosse iliaque droite el les régions environnantes paraissent plus dépressibles. Rien de particulier à la percussion : du tympanisme partout. Le pouls est à 140. [l n’y a pas de fièvre, mais une gène respiratoire, assez notable avec un peu de cyanose. Le ventre n'est pas très douloureux à la palpation. Intervention immédiate : À cause de l’état général peu brillant, l'opérateur, le D' Guisé, se propose de faire un anus iliaque sur le caecum à l’anesthésie locale. Le péritoine ouvert, il tombe ‘sur de l’épiploon et des anses grêles non distendues. En explorant avec le doigt, on sent dans le petit bassin et dans la fosse iliaque une multitude d’anses grêles et peut-être le caecum pleins de matières sous forme de scybales dures en certains

points, molles en d’autres, Le caecum ne peut-être trouvé,

Mais, à gauche, et en haut, on sent un organe très tendu et : très volumineux. Il est impossible d'agir par cette incision ; aussi est-elle refermée en trois De tandis qu'on endort la

malade à l’éther,

Laparoltomie médiane à cheval sur l’ombilic. Le péritoine incisé, on trouve les anses grêles ; le caecum est vu: il n’est pas distendu, mais plein de matières : le côlon transverse est dilaté, mais de coloration normale. On tombe entin sur l'S iliaque énorme et violacé, ayant les dimensions d’un pneu d'auto. Non sans peine, on l’amène à l'extérieur par la plaie et on reconnaît qu'il s’agit d’un volvulus avec anse en voie de nécrose. La torsion est d’un tour et demi, en sens inverse des aiguilles d’une montre : elle est très serrée. Détorsion, mais à cause de l’état de l'intestin, il paraît peu prudent de réduire cette anse et on se décide à la réséquer. Section de l'intestin entre quatre clamps ; section du mésentère"sur une pince qui est ensuite remplacée par une ligature au catgut : les veines sont thrombosées. Désinfection des moignons à la teinture d'iode. Contre-ouverture dans la fosse iliaque gauche par laquelle on fait passer l'intestin à l'extérieur. Suture de la plaie médiane au fil métallique en un seul plan après éthérisation de l'abdomen. On revient alors à la fosse iliaque gauche : fermeturé du bout inférieur, qui est fixé à la partie inférieure de la plaie ; fixation du mésentère à la plaie par un point de catgut ; enfin, fixation du bout supérieur à la partie supérieure de la ne avea étalement de la lumière par-trois points de catgut fixant l'intestin à la peau. Pansement. Contrairement à toute attente, les suites opératoires furent très simples. La malade fut d’abord très choquée, mais sous l'influence du traitement, elle ne larda pas à se remonter. À aucun moment, il n’y eut de signes de fièvres, ni de signes de péritonite, La plaie

iliaque droite guérit par première intention ; la plaie médiane

présenta un peu de suppuration à sa partie inférieure ; il se fit

même par là un peu d'écoulement stercoral.

L’anus iliaque fonctionna très bien, mais les fils qui maintenaient la muqueuse coupèrent et l'intestin livré à lui-même rentra peu à peu dans l'épaisseur de la paroi.

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Fin mai, la malade se présentait dans l’état suivant : l'état général est très bon ; la malade a notablement engraissé ; ce qui ne l'empêche pas d’être encore très maigre, tellement elle avait été dans un état de dénutrition. L’appétit est bon ; les digestions se font bien. Mais la défécation se fait de plus en plus difficilement, comme si la bouche intestinale se rétrécissait. À aucun moment, il n’a passé quoi que ce soit par le bout inférieur.

A l'examen, le ventre est très excavé et la paroi très amincie. La cicatrice médiane est bonne, sauf à sa partie inférieure, où elle présente une petite fistule purulente, dont l'exploration conduit vers l’infundibulum de l’anus artificiel. Celui-ci se présente sous forme d’un petit entonnoir, qui senfonce en dedans el en arrière vers l’ombilic.

La malade étant pressée de guérir, une nouvelle intervention a lieu le 31 mai pour refermer son anus iliaque après avoir rétabli la continuité de son intestin.

Curettage de la fistule médiane el tamponnement ; puis incision médiane suivant l’ancienne cicatrice, mais très allongée en bas. Les anses grèles sont très adhérentes vers la gauche ; avec peine, on arrive à les isoler, en faisant à l'une d'elles une pelile plaie qui est aussitôt réparée. On retrouve très difficilement le bout inférieur dont il faut libérer l'extrémité supérieure. Le bout supérieur est aussi très difficile à trouver au milieu des adhérences du grêle. En l’isolant, on l’arrache à son insertion à la paroi. Issue de matières solides qu’on éponge aussitôt ; fermeture provisoire avec une pince. Ouverture du bout inférieur assez pénible: Suture circulaire des deux bouts par des points isolés au catgut. Ce premier plan qui est fort tendu, est enfoui sous un deuxième plan séro-séreux par surjet au calgut, avec tension assez marquée des points. Ethérisation. Drainage par l’ancien orifice d’anus contre nature. Fermeture de la paroi en un seul plan au fil métallique.

Incision dans la fosse iliaque droite ; le cæcum est amené dans la plaie ; on l’ouvre assez largement el on fixe les quatre angles de l’incision à la peau.

Malgré la gravité du pronostic porté lors de l'opération, la

“élévation de ompéraiure, pas le moindre signe de réaction péritonéale, = - US Le drain est enlevé le sixième “jour : de n'a donné. qu’ un

| écoulement minime et sans caractère fécaloïde. Ce n’est guère

qu'à la même époque que des gaz commencent à passer par

l'anus naturel.

Les fils furent retirés au re de douze jours. À ce moment, il s'était fait un petit abcès au niveau de la paroi. L'anus cæcal fonctionnait bien el se rétrécissail peu : à peu. Mais la malade étant un peu impatiente el voulant rentrer chez elle, il fallut se décider à refermer l'anus cæcal, ce qui était facile, le gros intestin fonctionnant bien. NES Le 4 juillet, sous rachianesthésie, est pratiquée une incision ut circonscrivant l'anus. La libération esi poussée

jusqu'au périloine. Résection de la muqueuse prolabée et de

la collerette de : peau libérée. Suture du cæcum en trois plans : __ muqueux, séro-séreux longitudinal, enfoui sous un deuxième Le ee surjet séro-séreux à. direction transversale. Libération du cæcum el des adhérences de l'épiploon. :

Avivement de la paroi et suture en quatre plans sans drainage. La guérison s'effectua parfaitement bien et la malade pouvait rentrer chez elle. |

Elle revint plusieurs fois se faire exæminer, Elle conservail une pelite fistule stercorale allant de la plaie médiane à la plaie latérale gauche, fistule très minime et donnant fort peu.

Mais, la malade finit par se tuberculiser el succomba en :

nn sans qu'on ait pu savoir la date exacte de son décès.

malade ne | présenta aucune complication ; pas’ lé moindre

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